腰椎骨折護(hù)理查房

腰椎骨折壹：了解腰椎的結(jié)構(gòu)和功能貳：了解腰椎骨折后的康復(fù)鍛煉查房目的脊柱小孩剛出生的脊椎數(shù)量是32-33，成人脊柱由26塊椎骨（頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶椎1塊（剛出生時(shí)5塊）、尾椎1塊）、借韌帶、關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)連接而成。脊柱上端承托顱骨，下聯(lián)髖骨，中附肋骨，并作為胸廓、腹腔和盆腔的后壁。脊柱具有支持軀干、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)脊髓和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的功能。脊柱內(nèi)部自上而下形成一條縱行的脊管，內(nèi)有脊髓（注：脊柱不等于脊椎或脊椎骨，脊柱是由多塊脊椎組成的）。脊柱長(zhǎng)度，男性平均為70—75cm，女性平均為66—70cm腰椎腰椎有5個(gè)，椎體高大，前高后低，呈腎形。椎孔大，呈三角形，大于胸椎，小于頸椎。關(guān)節(jié)突呈矢狀位，上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面凹，向后內(nèi)側(cè)，下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面凸，向前外側(cè)。上關(guān)節(jié)的外側(cè)有一乳突，棘突為四方形的骨板，水平地突向后。橫突短而薄，伸向后外方，根部的后下側(cè)有一小結(jié)節(jié)，稱(chēng)為副突，在發(fā)生過(guò)程中橫突與肋同源，副突應(yīng)為真正的橫突。第1～第3腰椎的橫突逐漸增長(zhǎng)，以第3腰椎最長(zhǎng)，第4、5腰椎的則逐漸變短。第5腰椎椎體特別大，椎體前面特別高，當(dāng)?shù)?腰椎與骶骨相接時(shí)，構(gòu)成向前凸的岬。病因腰椎骨折是最常見(jiàn)的脊柱骨折之一，骨折是指骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷，當(dāng)腰椎承受的力量超過(guò)自身能承受的最大強(qiáng)度時(shí)，就會(huì)發(fā)生骨折。青壯年患者多因高能量外傷如車(chē)禍、高處墜落傷等所致。老年患者由于自身常合并骨質(zhì)疏松、腰椎腫瘤等骨質(zhì)病變，致傷因素多為低能量損傷如滑倒、跌坐等。高能量外傷除骨質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷外，更易伴有脊髓、馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷甚至截癱。分型臨床上，腰椎骨折的分類(lèi)方法比較多，AO脊柱內(nèi)固定學(xué)會(huì)將腰椎骨折分為3型。A型損傷情況：椎體壓縮。A1型：楔形或壓縮骨折A2型：椎體分離或嵌夾型壓縮骨折。A3型：不完全爆裂骨折。A4型：完全爆裂骨折。分型B型損傷情況：張力帶損傷。B1型：后柱僅骨組織損傷。B2型：損傷累及后柱韌帶。分型C型損傷情況：骨折移位。C1型：經(jīng)過(guò)椎體或椎間盤(pán)的過(guò)伸性損傷。C2型：剪切性損傷。C3型：旋轉(zhuǎn)性骨折脫位。分類(lèi)胸腰椎骨折的分類(lèi)1、單純性楔形壓縮性骨折：前柱損傷2、穩(wěn)定性爆破型骨折：脊柱前柱和中柱損傷3、不穩(wěn)定性爆破型骨折：是脊柱前、中、后三柱同時(shí)損傷4、Chance骨折：椎體水平狀撕裂性損傷，少見(jiàn)5、屈曲-牽拉型損傷：前柱壓縮，而中、后柱牽拉，潛在性不穩(wěn)定型。6、脊柱骨折-脫位(移動(dòng)性損傷):三柱均有損傷，脫位重于骨折，可有關(guān)節(jié)突交鎖，脊髓損傷難免，預(yù)后差。臨床表現(xiàn)大部分骨折一般只會(huì)引起局部癥狀，此外還可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，合并其他臟器的損傷。典型癥狀

受傷局部表現(xiàn)：腰背局部疼痛、壓痛、叩擊痛，椎旁肌緊張，腰部活動(dòng)受限，受傷部位可出現(xiàn)腫脹畸形。伴隨癥狀

神經(jīng)功能障礙損傷軀干及下肢出現(xiàn)麻木、感覺(jué)減退，或刺痛、刀割樣疼痛，下肢無(wú)力，大小便排便無(wú)力或失禁，嚴(yán)重者損傷平面以下出現(xiàn)截癱。合并其他臟器損傷后腹膜血腫刺激腹腔神經(jīng)叢引起腹痛、腹脹，腹部重要臟器損傷嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。診斷依據(jù)明確外傷史。受傷部位疼痛、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)受限，腫脹畸形。損傷軀干及下肢出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。X線片、CT或MRI提示腰椎骨折影像學(xué)改變。相關(guān)檢查X線攝片正位和側(cè)位平片是最基本的檢查方法，可評(píng)估椎體高度丟失情況、骨折線位置、椎體順列變化、腰椎后凸畸形程度等。腰椎CT是排除可疑骨折及相關(guān)胸腹聯(lián)合傷的常規(guī)檢查手段，若患者存在神經(jīng)損傷癥狀或?yàn)椴环€(wěn)定性骨折時(shí)應(yīng)行CT進(jìn)一步檢查。腰椎磁共振成像檢查（MRI）存在可疑的神經(jīng)損傷、椎間盤(pán)損傷或后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷時(shí)應(yīng)行MRI檢查。治療方法經(jīng)臨床評(píng)估為穩(wěn)定骨折且無(wú)神經(jīng)損傷者，可行保守治療如硬板床臥床10~12周。若評(píng)估為不穩(wěn)定骨折或合并神經(jīng)損傷者，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。高齡患者無(wú)明確禁忌者，可行微創(chuàng)經(jīng)皮骨水泥椎體成形術(shù)，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。治療方法一般治療臥床期間需防治肺部感染，及時(shí)排痰以保持呼吸道暢通。保持皮膚清潔，按時(shí)翻身，身體易受壓部位下放氣墊預(yù)防褥瘡，皮膚有潰瘍形成可用壓瘡貼膜，下肢功能鍛煉避免靜脈血栓。藥物治療避免泌尿系統(tǒng)感染，必要時(shí)及時(shí)使用抗生素治療。可口服消炎鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，骨質(zhì)疏松者應(yīng)采取抗骨質(zhì)疏松治療。手術(shù)治療臨床評(píng)估為不穩(wěn)定性骨折或合并神經(jīng)損傷者，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，以解除脊髓或神經(jīng)壓迫，糾正畸形并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，避免進(jìn)一步損傷。高齡患者無(wú)明確禁忌者，為避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，可行手術(shù)治療。手術(shù)治療1．腰椎后路手術(shù)目前最常用手術(shù)入路，可分為腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮骨水泥椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)，前者多用于高能量外傷患者，后者多用于低能量外傷者。2.腰椎前路手術(shù)盡管前入路可有效地施行神經(jīng)減壓，并提供良好的力學(xué)穩(wěn)定性，但是由于其存在較高的內(nèi)臟損傷風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)并不常用。3.前-后入路聯(lián)合手術(shù)與單獨(dú)前路或后路固定相比，前-后路聯(lián)合固定可提供更好的穩(wěn)定性。但是，此方法存在較大出血風(fēng)險(xiǎn)且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，此外，尚無(wú)明確的臨床及影像學(xué)結(jié)果證實(shí)此方法比單獨(dú)采用前路或后路固定更加優(yōu)越。姓名

XXXX

住院號(hào)

XXXXXX

性別女性主訴外傷致腰背部頸項(xiàng)部疼痛伴活動(dòng)受限1天。年齡

42歲節(jié)氣白露入院時(shí)間

2XXXXXXXXXXX【基本資料】現(xiàn)病史：患者1天前不慎遭遇車(chē)禍，當(dāng)即致腰骶部疼痛，活動(dòng)活動(dòng)受限，休息后疼痛未見(jiàn)緩解，隨即送至我院急診就診，查胸腰正側(cè)位片示：胸椎未見(jiàn)明顯骨折征象；腰1、骶3椎體骨折。查全腰椎、骶尾CT示：腰1椎體壓縮骨折；骶3椎體骨折。為進(jìn)一步治療，急診擬“1.L1椎體壓縮性骨折2.骶骨骨折”收治入院?；颊邆蠓裾J(rèn)昏迷，無(wú)低熱盜汗，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)心慌胸悶，無(wú)惡心嘔吐。今晨起又感頸部無(wú)力，入院后，患者精神可，神智清楚，呼吸平穩(wěn)，平素飲食睡眠可，二便調(diào)。生命體征：T：36.0℃R：17次/分P：67次/分Bp：1XX/XXmmHgBraden評(píng)分：XX分Morse評(píng)分：XX分疼痛評(píng)分：XX分Barthel指數(shù)：XX分Caprini評(píng)分：X分患者體健，無(wú)既往史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。既往史及過(guò)敏史神志清晰，精神，面色正常，雙目有神，形體適中。舌淡紅，苔薄白，舌底脈絡(luò)淡紫色。望口中無(wú)異味，呼吸、說(shuō)話聲音

均無(wú)異樣。聞外傷致腰背部頸項(xiàng)部疼痛伴活動(dòng)受限1天。問(wèn)脈澀切骨科護(hù)查體----視、觸、動(dòng)、量視診：右肘部局部擦傷，無(wú)明顯滲出。全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，無(wú)皮疹，溫濕度正常，無(wú)水腫、無(wú)蜘蛛痣及肝掌。觸診：脊柱生理曲度可，L1椎體棘突及兩側(cè)明顯壓痛及叩擊痛，椎旁肌腫脹。雙下肢皮膚感覺(jué)正常。動(dòng)診：雙下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。四肢肌力正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，末梢血運(yùn)良好，余肢未見(jiàn)明顯異常。量診：脊柱及四肢檢查正常，活動(dòng)受限。

中醫(yī)辨病辯證患者中年女性，以“外傷致腰痛伴活動(dòng)受限1天”為主訴，結(jié)合病史，理化檢查，四診合參，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨折筋傷”范疇?；颊咦涫芡饬?，骨折筋傷，血溢脈外，阻抑氣道，氣血運(yùn)行不暢，辯證屬“氣滯血瘀證”，治當(dāng)行活血化瘀，行氣止痛之法。

診斷

中醫(yī)診斷壹貳骶骨骨折L1椎體壓縮性骨折西醫(yī)診斷骨折筋傷氣滯血瘀型

專(zhuān)科檢查脊柱生理曲度可，L1椎體棘突及兩側(cè)明顯壓痛及叩擊痛，椎旁肌腫脹，雙下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。膝腱反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查頸椎MRI:頸椎間盤(pán)變性，頸5-7間盤(pán)突出頸椎骨質(zhì)增生、退變胸段MRI:胸椎退變腰椎MRI:L1椎體壓縮性骨折骶尾椎MRI:骶3骨折、骶2-3脊髓水腫、骶前軟組織腫脹實(shí)驗(yàn)室檢查胸部CT:兩肺下葉少許滲出改變心臟彩超：少量二、三尖瓣返流肝膽胰脾彩超：餐后膽囊、膽囊結(jié)石用藥艾普拉唑鈉（護(hù)胃）舒洛地特（抗凝）氟比洛芬酯（止痛）乙酰谷酰胺（改善腰痛）護(hù)理問(wèn)題一、疼痛：與骨斷筋傷、氣滯血瘀有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕護(hù)理措施：1.評(píng)估患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑予以患者止痛藥。2.合適體位絕對(duì)臥床、腰部墊枕，關(guān)注患者四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)同時(shí)指導(dǎo)患者做下肢肌肉的功能鍛煉。3.合理使用中醫(yī)理療等，減輕患者肌肉緊張，促進(jìn)血液循環(huán)。4.采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如與他人交談、聽(tīng)音樂(lè)、看電視等。5.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的充足的休息和睡眠。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛有所緩解≤3分護(hù)理問(wèn)題二、二便不調(diào)：與體位改變、疼痛影響有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者二便調(diào)護(hù)理措施：1.改善患者疼痛程度。2.及時(shí)予患者保留導(dǎo)尿，鍛煉膀胱功能，為盡早順利拔除尿管做好準(zhǔn)備。3.教導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便，使用便盆等。4.告知患者臥床期間清淡飲食，補(bǔ)充水分。采用中醫(yī)操作輔助患者更為順利的大小便。5.為病人創(chuàng)造良好的生活環(huán)境，保證病人如廁時(shí)的隱私性。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者二便順利。護(hù)理問(wèn)題三、潛在并發(fā)癥：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理措施：1.指導(dǎo)并協(xié)助患者床上軸線翻身，減輕骨突部位壓力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2.指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行雙下肢、雙上肢肌肉功能鍛煉，減輕肌肉萎縮程度。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行雙肺功能鍛煉，如深呼吸等。4.告知患者臥床期間進(jìn)食防治嗆咳、誤吸的發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?；颊呓袢諡槿朐旱?8天Braden評(píng)分：XXX分Morse評(píng)分：XX分疼痛評(píng)分：XX分Barthel指數(shù)：XX分Caprini評(píng)分：XX分肌力評(píng)分：XX分相關(guān)知識(shí)參考資料[1]陳孝平，汪建平，趙繼宗，外科學(xué)[M].第9版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.[2]晉少汀，葛寶豐，徐印坎，實(shí)用骨科學(xué)[M].第4版，北京人民軍醫(yī)出版社，2012.[3]趙玉沛，陳孝平、外科學(xué)[M].第3版，北京人民衛(wèi)生出版社，2015.腰椎骨折的預(yù)后，取決于腰椎骨折損傷程度、神經(jīng)損傷情況、治療方式選擇以及后續(xù)康復(fù)鍛煉情況等多方面因素。無(wú)明確神經(jīng)損傷及相關(guān)并發(fā)癥患者多預(yù)后良好嚴(yán)重的腰椎骨折或合并神經(jīng)損傷者常遺留功能障礙。患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要是腰背肌功能鍛煉，以及雙側(cè)股四頭肌的鍛煉，盡可能地恢復(fù)全部或部分運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能。預(yù)后后遺癥康復(fù)腰椎骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥包括，下肢感覺(jué)肌力異常、大小便功能障礙、截癱、后腹膜血腫等，遠(yuǎn)期可能存在褥瘡、肺炎、下肢靜脈血栓等。腰椎骨折患者日常生活中要注意防止過(guò)度負(fù)重、防止摔倒、受傷造成再次骨折。老年人應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣質(zhì)、加強(qiáng)鍛煉以增強(qiáng)骨質(zhì)。腰椎骨折患者應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下，及早開(kāi)始