結腸癌護理病歷

護理病歷學校：云南經濟管理學院科室：腫瘤科姓名：周天露姓名：畢蓮美

性別：女床號：26住院號0018485入院日期：2021-01-08一、現(xiàn)病史：患者1年半前因“結腸肝曲癌”在我院普外科住院,于2018年12月25日在全麻下行“腹腔鏡中轉開腹、結腸肝曲癌根治術、腹腔引流術”,手術順利,術后病檢:(結腸肝曲、部分小腸):潰瘍隆起型中分化腺癌(含粘液腺癌)侵犯腸壁全層;并突破漿膜達系膜并累及小腸:兩手術能端未見癌:需免疫組化協(xié)診;腸系膜根部淋巴結0/2枚、腸系膜淋巴結3/23枚轉移性腺癌:腸系膜內見癌結節(jié):Ag:(-);腫瘤細胞增殖能力極強;腫瘤侵犯神經。術后病情好轉出院。術后診斷為“結腸肝曲中分化腺癌T4N2MO",術后化療6周期(具體方案及劑量不詳)。2019年11月在云南省腫瘤醫(yī)院行PET-CT復查發(fā)現(xiàn)右后下縱膈有一軟組織密度增高影,考慮為轉移癌,給予局部適型放療34次,DT61.2Gy,2020年1月8日行貝伐單抗+奧沙利鉑150mgd1+吉西他濱1.2d1,d8化療一周期,2020年2月27日-29日、2020年3月25日-27日、2020年4月15日-17日、5月10日-12日、6月2日-4日行雷替曲賽+伊立替康+貝伐單抗聯(lián)合化療加靶向治療六周期,出現(xiàn)嚴重胃腸道反應,中度骨髓抑制,治療好轉后出院,自8月初開始以貝伐注單抗400mg維持化療。服用瑞戈非尼每天4片,口服靶向治療一個月后因肝功能受損而停止治療,2021年1月05日復查PET-CT回示:1.雙附件區(qū)軟組織腫塊,局部與子宮右份分界不清,糖代謝增高,考慮惡性病變,轉移灶可能性大,雙側卵巢惡性腫瘤待排,建議穿刺活檢,病變包繞雙側輸尿管盆段,致其以上輸尿管及右腎盂擴張、積水。2.T9-10椎體右側局部軟組織增厚并小結節(jié),腹膜后1椎體左旁、腹主動脈左旁、左側骼血管淋巴結,糖代謝增高,均考慮轉移灶:左腎上腺結合部結節(jié),糖代謝增高,建議隨訪除外轉移灶。為進一步治療入院住我科。自起病以來,患者精神、飲食、睡眠尚可,大小便正常,體重無明顯變化。二、診斷：結腸肝曲癌三、病因病理、發(fā)病機制：結腸癌的病因尚不明確，多數結腸癌由腺瘤性息肉演變而來，經歷增生、腺瘤、癌變各階段及相應的染色體改變，癌變涉及多基因參與。飲食因素:結腸癌的發(fā)病與飲食因素密切相關，其中包括：低纖維飲食、高脂高蛋白飲食、缺乏微量元素與維生素（包括缺乏鈣、硒、鉬、抗氧化維生素A、C、E和β-胡蘿卜素）。遺傳因素：遺傳因素在結腸癌發(fā)病中起重要作用，約5%~20%的結腸癌為遺傳性結腸癌，包括林奇綜合征、家族性腺瘤性息肉病和黑斑息肉綜合征等家族遺傳性疾病。有結腸癌家族史者，直系家屬患結腸癌的風險較無家族史者高。年齡因素：多數診斷為結腸癌的患者大于50歲。精神因素：長期的精神壓抑也被認為是結腸癌的危險因素?；瘜W致癌物質：亞硝胺及其類化合物是導致結腸癌最重要的化學致癌物，油煎、烘烤食品中的甲基芳香胺也與結腸癌的發(fā)生密切相關。此外，膽汁酸和膽固醇在腸道厭氧菌群的作用下也可形成多種化學致癌物質。消化道疾病：患有潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結腸腺瘤、直腸息肉的患者得結腸癌的概率也會上升。不良生活習慣：煙草是一種明確的致癌物質，吸煙與結腸腺瘤的發(fā)生有密切關系。長期處于極輕體力活動狀態(tài)有可能會是結腸癌的誘發(fā)因素，因體力活動可以促進腸道蠕動，幫助糞便排出，減少腸道和糞便中致癌物質的接觸時間。此外，肥胖亦是結腸癌的危險因素。寄生蟲：患有血吸蟲病也被認為是結腸癌的誘因之一。四、臨床表現(xiàn)：體重下降及消瘦：結腸癌患者常見癥狀，系因結腸癌患者長期腹脹腹痛，導致消化吸收功能減弱，進而引起營養(yǎng)不良，體重明顯下降，嚴重消瘦。左半結腸癌主要表現(xiàn):更容易引起完全性或部分性腸梗阻，因為左半結腸腸腔相對狹窄，尤其是乙狀結腸腸腔迂曲，且糞便行進到此大多已成型、干結，所以容易發(fā)生腸腔阻塞。此外，左半結腸癌常見癥狀可有大便習慣改變、便血、腹瀉、腹痛、腹脹等。右半結腸癌主要表現(xiàn):早期可為腹脹不適，主要臨床癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、疲勞、腹痛。右半結腸癌可導致缺鐵性貧血，表現(xiàn)出疲勞、乏力、氣短等癥狀。右半結腸因腸腔寬大，早期無明顯癥狀，腫瘤生長至一定體積才會出現(xiàn)腹部癥狀，這也是右半結腸癌確診時分期往往較晚的主要原因之一。輔助檢查：(1)內鏡檢查:乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡,可了解病變所在位置、大小及范圍,還可在直視下取組織作病理檢查,是診斷結腸癌最有效、最可靠的方法。(2)x線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查:可明確癌腫范圍、了解結腸其他部位有無病變，是診斷結腸癌的主要方法之(3)大便潛血檢查:可作為普查的初篩手段,對陽性者進行進一步檢查,可幫助及時發(fā)現(xiàn)早期病變。(4)CEA(血清癌胚抗原)測定:。對評估癌腫病人預后和復發(fā)有一定的幫助,陽性率可達60%,特異性不高。(5)B超和CT檢查:可幫助了解腹部腫塊、淋巴結腫大及肝內有無轉移六、治療：1.極早期結腸癌患者在內鏡治療下可以獲得良好的治療效果;2.早期結腸癌患者通過外科手術治療可以達到根治的目的;3.中晚期結腸癌患者通過以手術為主,結合放療、化療及靶向治療的綜合治療方案可以使其中一部分患者達到根治目的;對于因各種原因不能做手術的局部中晚期結腸癌患者,以化療為核心的綜合治療模式可以改善患者生存;4.復發(fā)或者是遠處轉移性結腸癌患者,可以采取化療、靶向治療、手術、介入以及放療等多種治療手段的綜合治療來延長患者的生存,大多數惡性腫瘤若發(fā)生轉移一般認為生存期會相對較短,但若結腸癌的女移相對局限,在采取積極的治療模三目錄患者仍然可以獲得較長的生存。護理：評估和診斷：1.焦慮:與擔心可能或已存在的癌癥診斷有關。2,營養(yǎng)失調(低于機體需要量):飲食習慣改變有關。3.生活自理缺陷:與病人腹部大手術,生活不能自理有關4,知識缺乏:缺乏疾病的相關知識.5.皮膚完整性受損:與長期臥床、肢體活動受限有關.B、措施1、經常巡視病房,了解病人需要,建立良好的護患關系。2、根據病人的心理承受能力與家屬共同做r保護措施。n給病人提供心理支持,耐心傾聽病人的恐懼和顧慮。尋求合適時機幫助患者面對疾病。3.給予易消化優(yōu)質蛋白、高維生素鼻飼流質飲食。4.穩(wěn)定病人情緒,加強口腔護理,保持口腔濕潤、清潔,以增進食欲。遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng),如補液