周樹敏：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析及護理管理

關(guān)節(jié)外科：周樹敏膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析及護理管理

背景TKA術(shù)后約60％的患者有重度疼痛，30％有中度疼痛疼痛→運動能力下降→關(guān)節(jié)粘連疼痛→血小板黏附性增高、血流速減慢→下肢深靜脈血栓形成

原因

處理原因

關(guān)節(jié)外因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素腰椎病變髖關(guān)節(jié)病變神經(jīng)源性疼痛其他關(guān)節(jié)外因素膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感染假體失敗假體周圍骨折膝關(guān)節(jié)黏連和僵硬脛骨髓腔壓力改變其他因素原因1、腰椎病變2、神經(jīng)源性疼痛3、手術(shù)切口局部的炎癥反應(yīng)——感染4、術(shù)后假體失敗5、脛骨髓腔內(nèi)壓力的改變6、術(shù)中止血帶的使用（血管內(nèi)皮損傷、肌肉的損傷、神經(jīng)

的損傷）7、疼痛閾值下降8、術(shù)后功能鍛煉1.腰椎病變大多數(shù)膝關(guān)節(jié)置換中老年人均存在腰椎退行性病變。腰椎管狹窄、神經(jīng)源性跛行、腰椎神經(jīng)根病這3種腰椎病變癥狀不明顯，只有神經(jīng)根受壓才會引起下肢疼痛?；颊咝腥斯はリP(guān)節(jié)置換術(shù)后，活動范圍增大，行走距離增加，使腰椎間壓力增加導致腰椎病變加重，從而下肢疼痛癥狀加重。通過詳細查體和影像學檢查可確診，從而可對癥治療或椎管減壓達到緩解疼痛目的。2、神經(jīng)源性疼痛人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后可出現(xiàn)交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良（RSD）:表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)周圍腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)周圍皮膚改變，其中疼痛較為明顯，當患者活動關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)遇冷時病情加重。若上述臨床表現(xiàn)，可通過阻滯交感神經(jīng)進行整治。3、手術(shù)切口局部的炎癥反應(yīng)纖維膜離子通透性改變疼痛的強度和持續(xù)時間炎性介質(zhì)激肽類、5-羥色胺組胺等直接或間接感覺纖維的代謝和興奮性感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，也是患者疼痛的主要原因。易感人群：肥胖、營養(yǎng)不良、抵抗力弱、合并糖尿病疾病患者急性感染：發(fā)熱、切口周圍紅腫熱痛，多由外源性病源菌所致，造成切口愈合不良。一般實驗室檢查確診。慢性感染：不宜確診，一般依賴實驗室檢查中具有診斷意義C反應(yīng)蛋白和血沉感染炎癥因子刺激機體疼痛4、術(shù)后假體失敗假體失敗：假體松動（最常見）、骨溶解、假體斷裂。原因：手術(shù)操作、個體差異、假體設(shè)計。

目前有學者認為主要與假體磨損顆粒和假體周圍骨溶解有關(guān)。假體磨損顆粒引發(fā)無菌性炎癥關(guān)節(jié)內(nèi)液體滲出、滑膜增生關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高骨溶解假體松動周圍軟組織刺激作用疼痛刺激刺激這種松動與負重和活動量無關(guān)，無靜息痛或夜間痛，可通過影像學診斷5、脛骨髓腔壓力改變

脛骨髓腔壓力改變?nèi)斯はリP(guān)節(jié)置換術(shù)時，采用脛骨假體插入脛骨髓腔，以維護關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，但會壓迫周圍骨質(zhì)，導致骨膜張力增高，引起關(guān)節(jié)疼痛。術(shù)后進行功能鍛煉時最嚴重，但一般僅持續(xù)術(shù)后3個月，如果患者血象及影像學檢查無明顯異常疼痛患者，多數(shù)會考慮髓腔壓力增高所致。止血帶的原因血管內(nèi)皮損傷肌肉損傷神經(jīng)損傷6、術(shù)中止血帶的使用（血管內(nèi)皮損傷、肌肉的損傷、神經(jīng)的損傷）6.1血管內(nèi)皮CoX-2、PGs炎性介質(zhì)表達血管內(nèi)皮損傷氧自由基釋放炎癥介質(zhì)疼痛介質(zhì)細胞因子、趨化因子細胞粘附分子5~20min內(nèi)增加6.2肌肉損傷缺血、充血股四頭肌、腓腸肌缺血再灌注損傷6.3神經(jīng)損傷

神經(jīng)：

神經(jīng)周圍微血管：止血帶壓力缺氧導致感覺和運動神經(jīng)傳導減緩甚至停止，引起神經(jīng)麻痹異常和水腫，使局部組織內(nèi)營養(yǎng)缺乏，神經(jīng)軸突發(fā)生變性7、疼痛閾值下降“痛覺致敏”作用傷害性刺激后組織痛閾降低，對本不引起疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛反應(yīng)7、疼痛閾值下降痛覺致敏傳入感覺神經(jīng)元痛閾降低痛覺致敏發(fā)生的機制尚不十分清楚,目前認為與傷害性傳入信息在外周和中樞感覺神經(jīng)通路的會聚及神經(jīng)源性炎癥有關(guān)。8、功能鍛煉功能鍛煉t手術(shù)區(qū)域血液機化、瘢痕組織形成、軟組織及韌帶收縮切口及韌帶的張力較大心理護理超前鎮(zhèn)痛縮短止血帶使用時間、降低止血帶的壓力雞尾酒療法（Cocktail）連續(xù)性股神經(jīng)阻滯（CPB）冰敷患肢采用微創(chuàng)手術(shù)護理管理心理護理大多數(shù)患者因長期疼痛及行走困難有心情煩躁、焦慮等不良心理，護士應(yīng)多同情關(guān)心患者，了解他們的心理需求，根據(jù)患者的文化程度和知識講解手術(shù)的相關(guān)知識及必要性，帶患者參觀成功病例，消除患者顧慮，增強信心。超前鎮(zhèn)痛1913年，Crile提出超前鎮(zhèn)痛的概念塞來昔布:一種高選擇性的COX-2抑制劑（抑制外周PGs的活性，阻斷了初級的疼痛刺激因子的生成,明顯地降低外周敏感化和中樞敏感化）有學者提出了明確的推薦用藥方案：術(shù)前3天開始:塞來昔布200mg（bid)術(shù)后禁食期內(nèi):可配合應(yīng)用阿片類藥物禁食期過后:首劑量400mg,隨后200mg(bid),可持續(xù)6～8周，以利于術(shù)后逐步開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉連續(xù)性股神經(jīng)阻滯（CPB）優(yōu)點緩解患肢的靜息痛和運動痛缺點需要大劑量麻醉劑感染血腫合理使用止血帶縮短使用止血帶時間：降低止血帶的壓力：神經(jīng)肌肉損傷——時間、壓力LOP<130mmHg時加40mmHg，LOP131-190mmHg時加60mmHg，LOP>190mmHg時加80mmHg，兒童患者加50mmHg肢體閉塞壓(LOP)，即用多普勒聽診器置于袖帶遠端動脈，緩慢增加袖帶壓直到動脈搏動消失，記錄袖帶壓即是LOP，然后根據(jù)LOP增加安全波動數(shù)值作為止血帶袖帶充氣壓力雞尾酒療法1996年，美籍華裔科學家何大一提出：指通過三種或三種以上藥物聯(lián)合地使用雞尾酒療法膝關(guān)節(jié)置換局部雞尾酒療法（Cocktail）布比卡因嗎啡

腎上腺素復(fù)方倍他米松（糖皮質(zhì)激素）生理鹽水用法：

—20ml后關(guān)節(jié)囊、MCL、LCL—20ml股四頭肌、髕下脂肪墊—20ml其余部分關(guān)節(jié)囊、皮下60ml冰敷患肢

麻痹局部末梢神經(jīng),減慢神經(jīng)傳導速度使末梢神經(jīng)敏感性降低而減輕疼痛;減輕局部腫脹展望

微創(chuàng)手術(shù)（使用可能最小的切口達到所需最大的顯露）

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