一例重癥蜂蟄傷患者的個案分享

2019.10一例重癥蜂蟄傷患者的個案分享主要內容一、概述二、病案匯報三、小結概述一蜂蟄傷的定義指蜜蜂、黃蜂、大黃蜂、土蜂的尾部毒刺刺入皮膚后，釋放出含有生物胺類（組胺、乙酰膽堿）、肽類（神經毒素，溶血毒素）、酶類(磷脂酶A，磷脂酶B)等的毒液，而引起局部皮膚或全身中毒的一系列反應。蜂毒因蜂種的不同而成分各異。胡蜂蟄傷診療原則（2013年）

出處：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013-10-03蜂蜇傷是常見臨床急癥之一，4到10月為高發(fā)期，以鄉(xiāng)村、田間野外勞動者受傷為主，蜂多為馬蜂、黃蜂、蜜蜂、土蜂。蜂屬于昆蟲綱，膜翅目蜂的種類很多，常見的蜇人蜂有胡蜂、蜜蜂、蟻蜂、細腰蜂及丸蜂等毒蜂大多屬于胡蜂科胡蜂俗稱馬蜂、黃蜂，昆蟲綱、膜翅目，胡蜂科。據目前的記錄，全世界目前已知有5000多種胡蜂

蜂尾均有刺器和毒腺，蜇傷暴露部位皮膚毒蜂的種類蜇人蜂大小、形態(tài)、顏色、蜇傷處有無毒針殘留、蜇傷數(shù)量、部位

蜜蜂與胡蜂蜇傷的主要鑒別點蜇傷類型蟄針彎曲度鉤狀針蟄入方向蟄入途徑蟄針拔出蟄傷次數(shù)蜜蜂蟄傷直

并列，大而橫向突出垂直進針直線型困難1次

胡蜂蜇傷彎重疊，小且隱藏于腹部傾斜進針弧形容易反復多次

蜜蜂胡蜂診斷與鑒別診斷

輕度蜇傷皮損數(shù)一般小于10處，僅局部過敏反應，無器官功能受累

中度蜇傷皮損10-30處，過敏反應I--III級，僅一個器官受累，SOFA≥2分，早期出現(xiàn)醬油或茶色尿

重度蜇傷皮損大于30處，過敏反應分級III--IV級或至少2個系統(tǒng)器官受累，每個器官系統(tǒng)SOFA≥2分胡蜂蜇傷規(guī)范化診治專家共識2018嚴重程度的分級

蜂毒是蜂毒腺和副腺分泌出的具有芳香氣味的透明液體，貯存毒囊中，蜇刺時由蜇針排出。蜂毒的化學成分中水分80-88%，在干物質中蛋白質占75%，灰分（無機鹽和氧化物）占3.67%，生物活性成分主要包括：多肽類酶類生物胺類其它蜂毒化學成分及分類蜂毒肽、蜂毒明肽、肥大細胞脫粒肽透明質酸酶、磷脂酶A2前列腺素、腎上腺素、溶血素組織胺、兒茶酚胺、5-羥色胺蜂毒成分分類成分名稱比例（干重）致病機理蛋白質多肽類

蜂毒肽50%破壞和撕裂細胞膜，如溶血、橫紋肌溶解等；抗血小板聚集，延長凝血時間蜂毒明肽2-3%神經毒，使興奮性增高呈收縮狀態(tài)；大劑量可導致驚厥、抽搐肥大細胞脫粒肽1-2%肥大細胞脫顆粒作用，機體釋放組胺、5-羥色胺，產生炎癥反應、過敏反應酶類透明質酸酶2-3%是蜂毒中的主要過敏源磷脂酶A28-12%蜂毒中重要的活性成分，被稱為“間接的溶血毒素”生物胺類組織胺0.1-1%引起變態(tài)、炎癥反應；引起平滑肌、橫紋肌緊張收縮；可直接擴張血管5-羥色胺含量比組胺更低是一種神經遞質，在外周是強血管收縮劑和平滑肌收縮劑。蜂毒致病機制過敏反應局部毒性反應多系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)最早、最常見的臨床表現(xiàn)，傷后數(shù)分鐘乃至數(shù)小時發(fā)生，可自行緩解或經治療后好轉，可能再次發(fā)生，因此建議嚴密觀察>10h。過敏反應全身過敏反應嚴重程度分級（Ring和Messmer標準）分級皮膚系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)Ⅰ級瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫無無無Ⅱ級瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫惡心、腹部絞痛流涕、聲嘶、呼吸困難心動過速（每分鐘增加20次以上）低血壓（收縮壓減少20mmHg以上）心律失常Ⅲ級瘙癢、蕁麻疹、血管神經性水腫嘔吐、腹瀉喉水腫、支氣管痙攣、紫紺休克Ⅳ級瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫嘔吐、腹瀉呼吸停止心臟停搏皮膚;紅腫、疼痛、瘙癢，傷口中心性壞死、化膿，范圍通常小于10cm，約數(shù)天氣道：氣道狹窄蜇傷眼部：眼部紅腫、畏光流淚、白內障、眼球萎縮等。局部毒性反應呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)神經系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)多系統(tǒng)損害意識障礙、頭暈、頭痛、譫妄皮下出血點、瘀斑、凝血異常惡心、嘔吐、腹脹、肝腫大氣促、喘息、呼吸困難，喉頭水腫心悸、胸悶、胸痛、低血壓休克血尿、少尿、Cr＆BUN↑、橫紋肌溶解橫紋肌溶解癥（Ｒhabdomyolysis）

橫紋肌溶解癥是因各種原因引起骨骼肌的急性破壞和溶解,從而導致體內電解質紊亂、低血容量、代謝性酸中毒、凝血障礙以及肌紅蛋白尿性腎衰等一系列病變的綜合征。國外醫(yī)學護理學分冊2005年3月第24卷第3期NursFMedSci,March2005,Vol.24.No.3蜂毒的成分多肽類、激肽類、生物胺類和酶類具有細胞溶解、增加血管通透性、神經毒性等多種毒理效應，其中蜂毒肽是主要的致病因素，可導致橫紋肌的損傷，細胞膜完整性的破壞。橫紋肌溶解蜂毒所致的原理橫紋肌溶解表現(xiàn)

輕癥的患者

無臨床癥狀，僅有化驗異常

重癥的患者

1.局部癥狀：受累肌群疼痛、腫漲、肌無力

2.全身癥狀：全身乏力、發(fā)熱、水腫、心動過速

AKI(尿色深、少尿氮質潴留）

經典三聯(lián)征：肌痛、肌無力、茶色尿輔助檢查

血清肌酸磷酸激酶(CK)1.CK>1000u/l提示肌肉損傷

2.CK>2000u/l出現(xiàn)茶色尿

3.CK>正常值的5倍以上，對RM具有診斷意義

CK是反映肌細胞損傷最敏感、最可靠指標

尿肌紅蛋白（Mb）

Mb>5-15mg/l，經腎臟排出，形成Mb血尿

血液檢查尿液檢查BrancaccioP,MaffulliN,LimongelliFM.Creatinekinasemonitoringinsportmedicine.BrMedBull,2007,81(8):209~230

010203蟄傷后數(shù)分鐘至24h，尤其是6h內。蟄傷后24h至1~2周急救期MODS防治期恢復期蟄傷1~2周后治療《中國工業(yè)醫(yī)學雜志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蟄傷的規(guī)范化診療凌瑞杰、楊賢義將患者移至安全的環(huán)境仔細檢查傷處保持鎮(zhèn)靜，限制活動若傷口處殘留有毒刺可用針或鑷子挑出局部首選清水或生理鹽水進行沖洗，或選擇弱酸性液體地塞米松+利多卡因+生理鹽水混合后持續(xù)外敷，注射破傷風抗毒素應立即送醫(yī)院進一步治療評估傷口處理清洗傷口藥物使用早期安全轉診治療——急救期基礎治療《中國工業(yè)醫(yī)學雜志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蟄傷的規(guī)范化診療凌瑞杰、楊賢義

兩早：早評估早處理黃金6小時兩抗：抗過敏抗休克兩素：腎上腺素糖皮質激素兩化：

水化堿化《中國工業(yè)醫(yī)學雜志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蟄傷的規(guī)范化診療凌瑞杰、楊賢義治療——急救期治療方案兩早：早評估和早處理治療——急救期蟄傷的皮損總數(shù)全身過敏反應基礎疾病及過敏史是否需要立即進行CPR器官功能損害的早期表現(xiàn)早評估早處理傷口的處理生命體征的評估及CPR嚴重過敏反應和休克的早期處理盡快清除毒素：早期充分輸液（保證尿量在100~200ml/h以上），血液灌流，血漿置換，CVVH《中國工業(yè)醫(yī)學雜志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蟄傷的規(guī)范化診療凌瑞杰、楊賢義2級過敏反應4級過敏反應3級過敏反應兩抗：抗休克和抗過敏1級過敏反應口服抗組胺類藥物，酌情使用糖皮質激素吸氧，注射腎上腺素和抗組胺類藥物，可使用糖皮質激素平臥，保持氣道通暢，必要時氣管插管或氣管切開，藥物使用立即啟動CPR治療——急救期《中國工業(yè)醫(yī)學雜志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蟄傷的規(guī)范化診療凌瑞杰、楊賢義對頭面部蜂蜇傷，有過敏性疾病史，早期出現(xiàn)嚴重過敏反應者，常規(guī)使用小劑量腎上腺素早期靜脈給予氫化可的松200~400mg，地塞米松5~20mg，甲潑尼龍40~160mg腎上腺素糖皮質激素兩素：腎上腺素和糖皮質激素治療——急救期《中國工業(yè)醫(yī)學雜志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蟄傷的規(guī)范化診療凌瑞杰、楊賢義水化堿化保證組織灌注及尿量增加有助于防治蜂毒所導致橫紋肌溶解及溶血引起的急性腎損傷兩化：水化和堿化治療——急救期《中國工業(yè)醫(yī)學雜志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蟄傷的規(guī)范化診療凌瑞杰、楊賢義器官功能的支持心血管系統(tǒng)神經系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)治療——MODS防治期皮膚及肌肉器官功能支持肺水腫，喉頭水腫——腎上腺素，糖皮質激素，氣管插管或氣管切開機械通氣傷口外敷。有橫紋肌溶解表現(xiàn)者盡快給予堿化、水化和糖皮質激素、CRRT消化道出血——質子泵抑制劑營養(yǎng)支持出血，溶血——每天復查血氣分析，凝血功能，(血紅蛋白<70g/L)輸注血制品繼發(fā)性腦水腫、腦出血、腦梗予脫水利尿，營養(yǎng)神經治療觀察尿量及尿色，堿化尿液，必要時CRRT心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚及肌肉液體復蘇血管活性藥物使用正性肌力藥物《中國工業(yè)醫(yī)學雜志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蟄傷的規(guī)范化診療凌瑞杰、楊賢義治療——恢復期控制感染加強營養(yǎng)間斷CRRT心肺功能及肢體功能康復訓練《中國工業(yè)醫(yī)學雜志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蟄傷的規(guī)范化診療凌瑞杰、楊賢義病案匯報二病史患者：男41歲因：“蜂蜇傷后呼吸窘迫，少尿，醬油色尿”入院患者9.16被馬蜂蟄傷頭面部后1小時，送至浦口醫(yī)院后氧合不能維持，送至當?shù)豂CU示：蜂蜇傷，心源性休克，經氣管插管，抗休克，HP+CVVH治療后無好轉，于9.17轉入我室。既往史：無病史入室查體實驗室檢查P：110次/分，R：20次/分，BP：100/56mmHg(DOA帶入)，

T：37.1℃神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，無對光反射氣管插管機械通氣，氣道內粉紅色泡沫痰頭面部充血水腫，全身浮腫全身未見明顯蟄痕尿液呈醬油色血常規(guī)：WBC:30.92×109，N%:94.1%心功能：BNP:1730pg/ml,TNT0.3ng/ml肝功能：ALT:734U/L，AST:4409U/L，Tbil:81.7umol/L腎功能:

Cr：265.1umol/L內環(huán)境：PH:7.293，PCO2:43.3mmHg，PO2:68.3mmHg，

Lac7.4mmol/L,BEb-4.4mmol/L肌紅蛋白：>3000ng/ml蜂蜇傷心源性休克急性肺水腫橫紋肌溶解急性腎損傷（KIDGO分期3期）急性肝損傷入院診斷Q1H神志瞳孔呼吸機輔助通氣，肺復張，俯臥位DOA、NE強心升壓，氫化可的松琥珀酸鈉及地塞米松使用，持續(xù)監(jiān)測PICCO、CVP入室1h行CRRT,入室5h行血液灌流持續(xù)血溫監(jiān)測入室處理01第1階段：急救期急救期

主要問題心源性休克急性肺水腫橫紋肌溶解其他器官功能損傷第一階段——急救期治療護理要點清除毒素糾正休克器官功能支持ABC事件回顧D1MV，ABP:74/55mmHg（NE、多巴酚丁胺）lac：7.4mmol/L，醬油色尿，予CVVH、HP、氫考、PICCO監(jiān)測D2加用硝酸甘油Hb：6.9g/dl，紅懸4u，血漿825ml，冷沉淀9u輸注ABP:76/45mmHg，NS300ML，持續(xù)CRRTD3Hb：7.3g/dl紅懸2.5u輸注CRRTD4ABP:86/50mmHgNS300MLHb：8.6g/dlD6停用氫考停用多巴酚丁胺D7停用硝酸甘油拔除氣管插管拔除PICCO導管內環(huán)境穩(wěn)定1、清除毒素入室后1hCVVHHP入室后5h表現(xiàn)：心超提示心肌運動不佳，IVC2.0CM,SCVO2:24%PICCO監(jiān)測CI:2.44L/min/㎡BNP:4289pg/mlTNT:0.3Nng/mlCK＞1600U/L

CK-MB:＞300U/L2、維持有效循環(huán)——糾正休克心源性休克

PICCO：低排高阻多巴酚丁胺硝酸甘油CRRT液體負平衡治療第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天CI2.423.123.463.353.763.824.12出超177531782282304138213771732PICCO趨勢圖2、維持有效循環(huán)——糾正休克680-8001200-20003-7維持內環(huán)境穩(wěn)定枸櫞酸配方血液灌流CRRT（碳酸氫鈉150ml/h)CRRT：具有血流動力學穩(wěn)定，能有效清除中、小分子物質和消除組織水腫，置換液補充個體化，以及利于營養(yǎng)支持等特點，適用于治療多器官功能衰竭，尤其是胡蜂螫傷后血流動力學不穩(wěn)定伴嚴重內環(huán)境紊亂、ARF合并急性肺水腫，治療作用是其他血液凈化方式不可替代的［1］SiX,LiJ,BiX,etal.Clinicalevaluationofhigh-volumehemofiltrationwithhemoperfusionfollowedbyintermittenthemodialysisinthetreatmentofacutewaspstingscomplicatedbymultipleorgandysfunctionsyndrome[J].PLoSOne,2015,10(7):e0132708.DOI:10.1371/journal.pone.0132708.2、維持有效循環(huán)——糾正休克2、維持有效循環(huán)——糾正休克維持目標血壓，根據目標血壓正確使用NE及DOA液體管理監(jiān)測心臟各項指標關注末梢循環(huán)及皮溫護理2、維持有效循環(huán)——糾正休克D2：

加用硝甘+佩爾降低后負荷及液體復蘇

時間SBPmmHgMAPmmHgCVPmmHg尿量ml/hLacmmol/LDOAug/kg/minNEug/kg/min20:00135/991082010帶人20:4074/5559110.121:00113/7385111007.41022:00134/86102905不斷調整DOA，達到目標血壓時間HR次/分

MBPmmHgDOAug/kg/min硝酸甘油mg/h佩爾地平mg/h液體mi/h12:00116125/748840.514:3011576/45544白蛋白20gNS:300ml17:00104116/829340.522:00105128/8610140.52D1：NE+DOA減少血壓波動的因素：換能器，翻身、吸痰，更換注射泵

維持目標血壓：MAP65--70mmHg2、維持有效循環(huán)——糾正休克維持目標血壓，根據目標血壓正確使用NE及DOA液體管理監(jiān)測心臟各項指標關注末梢循環(huán)及皮溫護理2、維持有效循環(huán)——糾正休克

液體管理2、維持有效循環(huán)——糾正休克維持目標血壓，根據目標血壓正確使用NE及DOA液體管理監(jiān)測心臟各項指標關注末梢循環(huán)及皮溫護理心功能抑制2、維持有效循環(huán)——糾正休克心功能指標2、維持有效循環(huán)——糾正休克維持目標血壓，根據目標血壓正確使用NE及DOA液體管理監(jiān)測心臟各項指標關注末梢循環(huán)及皮溫護理早期可靜脈給予氫化可的松200～400mg，或地塞米松5～20mg，或甲潑尼龍40～160mg【1】一旦開始減量，每3d減量一半，直至40mg，維持～3d即可停用，一般7～10d內可完全停用?！吨袊I(yè)醫(yī)學雜志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蟄傷的規(guī)范化診療凌瑞杰、楊賢義

D6單擊此處添加文本具體內容D5D4D3D2D1添加標題單擊此處添加文本具體內容添加標題單擊此處添加文本具體內容添加標題單擊此處添加文本具體內容添加標題添加標題單擊此處添加文本具體內容琥珀酸氫考300mg，2ml/h泵入琥珀酸氫考200mg,2ml/h泵入癥狀：顏面部及全身水腫停用地塞米松10mg靜推2、維持有效循環(huán)——抗過敏2、維持有效循環(huán)——抗過敏激素使用護理使用激素1h監(jiān)測血糖，防止波動預防感染，持續(xù)監(jiān)測血溫變化,CRRT運行下T<38℃遵醫(yī)囑準確調整激素使用劑量D11：心超檢查：左心室EF值60%D7:循環(huán)穩(wěn)定，停用DAO，拔除PICCO導管

BP:123/66mmHgCO:7.42L/minCI:4.12L/min/m22、維持有效循環(huán)病程7-10天，心臟功能恢復呼吸：胸悶氣促MV,FiO2:100%,SPO2:88%,PO2:68.3mmHg,P/F:68，粉紅色泡沫痰胸片：雙肺廣泛滲出3、器官功能支持——肺表現(xiàn)急性肺水腫急性肺水腫蜂毒引發(fā)全身炎癥反應，滲出增多蜂毒心肌抑制作用，心泵功能降低患者無尿，容量正平衡，前負荷增加3、器官功能支持——肺呼吸衰竭SIMV+PSV雙鼻式5L/minD7P/F:425mmHgSPO2:99%拔管3、器官功能支持——肺3、器官功能支持——肺保持氣道通暢，觀察痰液顏色觀察機械通氣效果，高PEEP時有無氣壓傷觀察俯臥位時患者通氣氧合有無改善關注患者胸片情況護理3、器官功能支持——肺保持氣道通暢，觀察痰液顏色D1天D2天D4天3、器官功能支持——肺保持氣道通暢，觀察痰液顏色觀察機械通氣效果，高PEEP時有無氣壓傷觀察俯臥位時患者通氣氧合有無改善關注患者胸片情況護理時間PaO2P/F呼吸模式FiO2VTFPSPEEPSPO220:0068.3<100MV/SIMV+PSV100152058221:4342.4<1008923:3382.4<100MV/CPAP10010189500:5099.9<100MV/PSV9010189407:0087.1<100MV/SIMV+PSV9015101894入室D1RR>30次/分,嗎啡5mg兩次靜推，肺復張一次，CRRT,液體負平衡治療3、器官功能支持——肺觀察機械通氣效果，高PEEP時無氣壓傷俯臥位1h3、器官功能支持——肺保持氣道通暢，觀察痰液顏色觀察機械通氣效果，高PEEP時有無氣壓傷觀察俯臥位時患者通氣氧合有無改善關注患者胸片情況護理VS入室胸片拔管后D23、器官功能支持——肺4、器官功能支持——橫紋肌溶解CRRT

4、器官功能支持——橫紋肌溶解關注尿量尿色，血濾廢液呈洗肉水樣停用鎮(zhèn)靜期間，評價病人的肌力（如嗆咳及四肢肌力）監(jiān)測關注CK、MB指標護理尿色呈醬油色血液濾過廢液呈洗肉水樣紅懸4u紅懸2UHb變化D2D35、器官功能支持——血液共給予血漿1700輸注5、器官功能支持——血液5、器官功能支持——血液觀察病人尿及濾過液的顏色監(jiān)測患者Hb及凝血功能指標股靜脈、PICCO導管少量滲血，紗布覆蓋予患者穿刺后加壓止血，防止血腫發(fā)生觀察患者皮膚有無新發(fā)出血點溶血、DIC護理6、器官功能支持——神經系統(tǒng)入室：神志昏迷，無嗆咳，雙側瞳孔2.0(-)/2.0(-)入室2h后：神志轉清，呼之可點頭，雙側瞳孔2.0(-)/2.0(-)監(jiān)測神志瞳孔變化6、器官功能支持——神經系統(tǒng)Q1h監(jiān)測神志瞳孔并準確記錄使用鎮(zhèn)靜期間準確評價鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，調整用藥每班喚醒病人，鎮(zhèn)靜期間準確RASS評分，目標-2分護理7、器官功能支持--肝、腎

持續(xù)CRRT

血液灌流天晴甘美7、器官功能支持——肝、腎監(jiān)測肝腎功能指標的變化觀察記錄每小時尿量，尿色關注皮膚及鞏膜顏色變化，監(jiān)測血糖CRRT的護理：管道通暢，準確設置各參數(shù)，報警處理護理8、器官功能支持--胃腸保護D160D2160D3250D445

胃液ml（墨綠色）1d2d3d4d5d6d7dNS+奧西康40mg靜滴（q12h）生長抑素4ml/h泵入糖鹽水500ml/d管飼8、器官功能支持--胃腸保護關注胃腸減壓引流液的量、顏色性狀，保持胃管通暢關注有無消化道出血的表現(xiàn)，關注腹部體征關注淀粉酶的指標變化，正確使用抑酸抑酶藥物護理02第二階段：穩(wěn)定期第二階段——穩(wěn)定期治療及相關護理措施抗感染延續(xù)器官功能支持營養(yǎng)支持康復鍛煉健康宣教ABCDE

監(jiān)測各項感染指標

根據培養(yǎng)結果合理使用抗生素，檢測藥物血藥濃度

其他相關護理（皮膚傷口、管道）抗感染護理抗感染感染指標抗感染C-反應蛋白ug/L感染指標抗