醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀xx醫(yī)院

病歷質(zhì)量管理制度、

評分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀修訂原因1、醫(yī)院等級評審暴露出病歷質(zhì)量問題：內(nèi)涵、核心制度落實2、病歷書寫規(guī)范2011年版出臺：有新的理念、方法和側(cè)重4、院領(lǐng)導(dǎo)下決心狠抓落實，病歷是一個重點，要求改變病歷質(zhì)量長期存在的問題不能解決的現(xiàn)狀。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀修訂的原則1、堅持有獎有罰的原則。2、規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)。3、可操作性。4、適合我院實際，針對我院病歷存在的突出問題。5、增加抽樣量：反映真實情況，規(guī)范（衛(wèi)生部病歷管理辦法有明文規(guī)定）。6、職能部門統(tǒng)一檢查：為了保證檢查結(jié)果反映真實問題。7、統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。8、規(guī)范征求意見，再試行，再形成制度：得到大家的認同，目的是實實在在落實這些制度。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀修訂內(nèi)容修訂內(nèi)容：（一）、環(huán)節(jié)病歷管理辦法（二）、終末病歷管理辦法（三）、病歷質(zhì)量考核制度（四）、病歷質(zhì)量獎罰制度（五）、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（六）、病案室病案管理制度（七）、門診病歷管理制度醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀實施流程

修訂病歷管理制度院領(lǐng)導(dǎo)審閱通過形成討論稿病案管理委員會討論通過形成試行稿環(huán)節(jié)病歷管理辦法終末病歷管理辦法病歷質(zhì)量考核制度病歷質(zhì)量獎罰制度病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)病案室管理制度病歷管理制度解讀質(zhì)量管理實施方案質(zhì)量萬里行活動病歷書寫規(guī)范病歷評分標(biāo)準(zhǔn)解讀知情同意安全核查制度輸血管理制度院感管理制度處方管理制度抗菌藥物合理使用操作規(guī)范診療常規(guī)施行后修改形成正式制度環(huán)節(jié)病歷門診病歷終末病歷獎罰質(zhì)量月報反饋反饋培訓(xùn)醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀今天講座的目的1、溝通前的解釋2、征求意見3、通過科主任和質(zhì)控員培訓(xùn)，你們再培訓(xùn)本科室人員4、人人掌握制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，了解其設(shè)計的精神，便于大家在制度的指引下簡便地實現(xiàn)病歷質(zhì)量提高。各級醫(yī)生知道自己的缺陷、缺點、工作重點；5、指導(dǎo)科主任制定科室質(zhì)量管理制度。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀

請將病歷管理當(dāng)做職能部門為臨床科室提供的服務(wù)，引用一句類似于裝修行業(yè)時髦的廣告語：請您把病歷質(zhì)量的問題交給我們，去安心工作?。。♂t(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀今天講座的內(nèi)容（一）、環(huán)節(jié)病歷管理辦法------解讀（二）、終末病歷管理辦法------解讀（三）、病歷質(zhì)量考核制度------解讀（四）、病歷質(zhì)量獎罰制度------解讀（五）、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)------解讀（六）、落實上述制度的關(guān)鍵醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第一部分：

環(huán)節(jié)病歷管理辦法解讀醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第一部分：

環(huán)節(jié)病歷管理辦法1、環(huán)節(jié)病歷是指患者住院期間的病歷。2、院級管理：統(tǒng)一由病歷質(zhì)控專家檢查，每月不定期隨機抽樣，比例不少于全部環(huán)節(jié)病歷的30％。檢查中發(fā)現(xiàn)問題，由質(zhì)控專家標(biāo)記問題，主管醫(yī)師要及時修改，糾正缺陷。3、科級管理：科室自檢自主安排，質(zhì)控員具體執(zhí)行，但須有相關(guān)制度和自檢記錄，所有科級病歷管理制度的可行性、自檢記錄的質(zhì)量和真實性由質(zhì)控科考核，臨床科室病歷管理制度報質(zhì)控科備案。4、檢查結(jié)果在《醫(yī)院質(zhì)量通報》中通報。對病歷檢查中出現(xiàn)的問題科室要及時整改，要求有記錄，質(zhì)控科定期檢查記錄情況。5、依據(jù)《病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》考核。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第二部分：

終末病歷管理辦法解讀醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第二部分：中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院

終末病歷管理方法1、臨床科室出科交到病案室的病歷為終末病歷；2、院級管理：統(tǒng)一由病歷質(zhì)控專家檢查，每月隨機抽樣，比例不少于全部終末病歷的30％，檢查病歷質(zhì)量、及時返修和及時歸檔情況。問題病歷由質(zhì)控專家標(biāo)記。3、科級管理：出科自檢由科室自主安排，質(zhì)控員具體執(zhí)行，但須有相關(guān)制度和自檢記錄，所有病歷管理制度的可行性、自檢記錄的質(zhì)量和真實性由質(zhì)控科考核，臨床科室病歷管理制度報質(zhì)控科備案。4、檢查結(jié)果在《醫(yī)院質(zhì)量通報》中通報；對病歷檢查中出現(xiàn)的問題科室要及時整改，要求有記錄，質(zhì)控科定期檢查記錄情況。5、病案室定期發(fā)送各科返修病歷目錄，科室必須限期安排人員（病案室通知后3日內(nèi)）完成問題病歷的修改,以確保無問題病歷上架，逾期不修改按照乙級病歷處罰。6、依據(jù)《病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》考核；醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第三部分：

質(zhì)量考核制度解讀醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第三部分：

病歷質(zhì)量考核制度（一）、考核機構(gòu)：病案管理委員會負責(zé)，質(zhì)控科執(zhí)行；醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第三部分：

病歷質(zhì)量考核制度（二）、考核辦法：1、以月為考核周期，科室為考核單元，不再考核臨床醫(yī)生；2、病歷質(zhì)量均由科級自查把好第一道關(guān)，病歷質(zhì)控專家統(tǒng)一檢查病歷質(zhì)量，病案室統(tǒng)計返修、歸檔情況；4、質(zhì)控科每月檢查科級病歷管理制度落實情況；醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第三部分：

病歷質(zhì)量考核制度（三）、考核內(nèi)容：1、病歷質(zhì)量：包括環(huán)節(jié)病歷、終末病歷、病歷歸檔、病歷返修、門診病歷等；2、病歷科級管理水平：包括科級病歷管理制度、自查記錄、整改記錄、質(zhì)控活動記錄等；3、持續(xù)改進情況：上述考核內(nèi)容的動態(tài)監(jiān)測。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第三部分：

病歷質(zhì)量考核制度（四）、考核標(biāo)準(zhǔn)：1、以中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（2010版）為依據(jù)，參照廣東省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（2011年版）的要求，結(jié)合我院病歷質(zhì)量存在的突出問題，制定《中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（后稱《標(biāo)準(zhǔn)》），所有病歷檢查依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)評分。2、《標(biāo)準(zhǔn)》用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時：①先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。②經(jīng)單項否決篩選合格的病歷，根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分>25分為不合格病歷。③環(huán)節(jié)病歷只分合格病歷和不合格病歷。3、《標(biāo)準(zhǔn)》用于住院病歷終末質(zhì)量評估時：①先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分，此類病歷為丙級病歷；②經(jīng)單項否決篩選合格的病歷，按照評估標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評分。③總分值為100分，根據(jù)實際得分、單項否決和扣分情況進行等級劃分：優(yōu)秀病歷（≥96分）；甲級病歷（≥90分，無單項5分的扣分）；乙級病歷（≥75，＜90分，或有1-2項單項5分的扣分）；丙級病歷（<75分，單項否決或三項以上（包括三項）單項5分的扣分）。4、科級病歷合格標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀病歷率≥80%，甲級病歷率≥95%無丙級病歷，及時返修率≥90%，延遲歸檔率（5天）≤5%。5、科級病歷獎勵標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀病歷率≥90%，甲級病歷率100%，無乙級和丙級病歷，及時返修率100%，無延遲歸檔。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第四部分：醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度解讀醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第四部分：

醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度（一）、執(zhí)行機構(gòu)：病案管理委員會審核檢查結(jié)果、組織評比活動，審核院級獎罰并監(jiān)督執(zhí)行；質(zhì)控科執(zhí)行院級獎罰，審查科級獎罰。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第四部分：

醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度（二）、院級獎罰細則：

1、堅持有獎有罰的原則，罰沒款項全部用于病歷管理，賬目在質(zhì)量通報中公布；

2、達到“科級病歷合格標(biāo)準(zhǔn)”的科室免除其他單項扣罰；對達到“科級病歷獎勵標(biāo)準(zhǔn)”的科室進行獎勵，（按照科室當(dāng)月優(yōu)秀病歷總數(shù)獎勵5-10元/份）；每季度在達到合格標(biāo)準(zhǔn)以上的科室中評選病歷管理先進科室2個給予獎勵；年度評選2個病歷管理先進科室給予獎勵（評選和獎勵辦法由病案管理委員會另行制定）。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第四部分：中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院

病歷質(zhì)量獎懲制度（三）、科級獎罰細則：

1、科室分級獎勵：科室的所有獎勵均按照科室單個醫(yī)生病歷工作負荷確定“三級獎罰系數(shù)”（見附錄），獎罰系數(shù)×獎勵基數(shù)=科室獎勵金額。

2、科級病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)單項不達標(biāo)分級扣罰：甲級率在85-95％扣罰基數(shù)300元，80-85%扣罰基數(shù)500元，≤80％扣罰基數(shù)800元；出現(xiàn)丙級病歷，扣罰基數(shù)500元；及時返修率不達標(biāo)扣罰基數(shù)300元；及時歸檔率不達標(biāo)扣罰基數(shù)200元；上述4項均不達標(biāo)在實際扣罰基礎(chǔ)上加扣罰基數(shù)300元。各項扣罰基數(shù)之和×獎罰系數(shù)=實際扣罰金額

3、單病歷扣罰（此部分與系數(shù)無關(guān)）：環(huán)節(jié)不合格病歷，扣罰200元/份，環(huán)節(jié)合格病歷按照實際扣分4分以上扣罰5元/分。終末病歷按照等級扣罰：非優(yōu)秀甲級病歷（＜96分、≥90）扣20元/份，乙級病歷扣100元/份，丙級病歷扣500元/份，全部樣本扣罰額除以抽樣率為實際扣罰金額；延遲歸檔扣10元/份/天，以此類推。

4、連續(xù)“科級病歷合格標(biāo)準(zhǔn)”不達標(biāo)，后退（三個月）或長期（三個月）無改進者，除扣罰外，主管院長約談科室主任，并通報。5、科主任和質(zhì)控員必須承擔(dān)科級扣罰人均數(shù)上浮10%，其余扣罰和獎勵由科主任自主安排。6、對評分、扣罰有異議科室有申辯權(quán)，由科室主任與質(zhì)控科溝通解決（提供書面材料），經(jīng)討論協(xié)商仍不能達成共識者，交由病案管理委員會裁決。禁止科主任和醫(yī)生個人直接與病歷質(zhì)控專家交涉，違者按一份丙級病歷/次處罰當(dāng)事人。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第四部分：

醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度

分級系數(shù)及計算方法總數(shù)201342741429128910961242389244月均168356119107911043220人數(shù)88777843人負荷2515372041841571559781平均負荷系數(shù)33031652891總獎金分17份（3*3+2*3+2*1=17）=單份獎金額，單份獎金額*系數(shù)=科室獎金額。每年病歷抽樣量、系數(shù)和分級根據(jù)上年度病歷統(tǒng)計數(shù)據(jù)計算調(diào)整，實現(xiàn)獎勵與工作負荷對等的相對公平。抽樣6060603030302515340醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

制定依據(jù)：1、以中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（2010版）為依據(jù)；2、參照廣東省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（2011年版）的要求；3、結(jié)合我院病歷質(zhì)量存在的突出問題，；醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

用途：1、檢查人員以此為依據(jù)檢查、評分：統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一評分；2、質(zhì)控員和上級醫(yī)師檢查病歷的依據(jù)：培訓(xùn)科室醫(yī)生，把好科級質(zhì)控關(guān)；3、病歷書寫以此為依據(jù)：一線醫(yī)生熟練掌握，規(guī)范書寫病歷；從操作層面實現(xiàn)全員病歷質(zhì)控，層層把關(guān)，落實醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

原則：1、以《評估標(biāo)準(zhǔn)》為藍本，結(jié)合我院病歷質(zhì)量存在的突出問題、反饋意見，今年質(zhì)量管理重點項目的要求適當(dāng)修改，側(cè)重點有所變化；修改權(quán)在病案管理委員會；2、堅持簡化實用、可操作性強的原則，同時不違背原稿嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、遵循醫(yī)學(xué)倫理、培養(yǎng)醫(yī)臨床思維的宗旨；3、重點抓核心制度落實、病歷內(nèi)涵、知情同意、抗菌藥物使用、院感、安全核查、危重病歷管理、死亡病歷管理等。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)計：（1）單項否決（30項）將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到，病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的。共有30條，在終末病歷違反一條就是丙級病歷，在環(huán)節(jié)病歷違反一條就是不合格病歷醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)計：（2）重要項目（6項單項扣分5分）

1、有些項目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。

2、對病人的醫(yī)療或費用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會帶來不良后果；

3、可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重（扣2-5分）以此使各級醫(yī)師重視其中6項單項扣分5分在終末病歷，違反1條就成為乙級病歷，違反3條就是丙級病歷醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)計：（3）非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項/漏項等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、中斷，有損于醫(yī)院管理的嚴謹性和科學(xué)性。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)容（包括6個部分）基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時便于計算機管理：

1、住院首頁（10分）

2、入院記錄（20分）

3、病程記錄（50分）

4、出院記錄（10分）

5、輔助檢查及醫(yī)囑（5分）

6、書寫基本要求（5分）醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

四、使用方法：（一）住院病歷評估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進行評價。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

四、使用方法：（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時：（考核入院記錄、病程記錄、輔助檢查及醫(yī)囑、書寫基本要求4個部分）1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。2、經(jīng)單項否決篩選合格的病歷，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分>25分為不合格病歷。環(huán)節(jié)病歷不進行等級劃分。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

四、使用方法：（三）用于住院病歷終末質(zhì)量評估時：（考核全部6個部分）1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。2、經(jīng)單項否決篩選合格的病歷，按照評估標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評分。3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。4、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。同時再進行等級劃分。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

病案首頁；10分單項否決；

1、醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)2、傳染病漏報

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤

重點項目：主要診斷選擇錯誤3

無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字2

醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

入院記錄：20分單項否決：

4、無入院記錄（由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）

5、入院記錄未在24小時內(nèi)完成重點項目：

無主訴3

主訴描述有缺陷2

無現(xiàn)病史4

現(xiàn)病史描述有缺陷3

主訴與現(xiàn)病史不符2

無既往史/家族史/個人史1/項無體格檢查4

體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3

無輔助檢查記錄2

無?？茩z查3

專科查體記錄有缺陷2無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2

缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3

不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

病程記錄

50分：

單項否決6、首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成7、首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者8、患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄9、醫(yī)師在交接班后24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄10、24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄11、對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程12、疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄13、搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見14、無特殊、有創(chuàng)檢查、特殊治療、操作知情同意或無患者/家屬、醫(yī)師簽字15、中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄16、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認17、無麻醉記錄18、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成19、無手術(shù)記錄20、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中21、無死亡搶救記錄22、搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成23、缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄

醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

病程記錄

50分：重點項目：

對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程3無階段小結(jié)3

治療或檢查不當(dāng)（抗生素使用不合理，無菌切口抗生素使用不規(guī)范）3（單項否決）病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果3

檢查結(jié)果異常無分析，判斷，處理的記錄2

重要治療未做記錄或記錄有缺陷2

未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明2

無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3

上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識5？無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫（空白）2

自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字5操作無記錄5無術(shù)前小結(jié)記錄5

無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5

手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3無術(shù)后首次病程記錄5

無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5

術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3

術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3

缺出院前一天記錄2

缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄2

不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

出院記錄；10分單項否決

24、缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄

25、無死亡討論記錄

26、產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

出院記錄；10分重點項目：出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容4

無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2

無出院醫(yī)囑2

死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符2

死亡記錄中未寫明死亡原因2

不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查及醫(yī)囑

5分單項否決

27、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告

重點項目：醫(yī)囑（護理級別）與病情不符2

檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2

不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項及無必要的標(biāo)記等)1/項醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

書寫基本要求5分

單項否決

28、病歷中摹仿或替他人簽名

29、缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整

30、涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印病歷無書寫者的手工簽名重點項目

病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）2

字跡潦草、不易辨認5？未按規(guī)定使用藍黑墨水書寫2

不規(guī)范書寫1/項醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)單項否決項目：1、醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)2、傳染病漏報3、血型或HBsAg、HCV-Ab、