臨床抗菌藥物聯(lián)用禁忌要點

臨床抗菌藥物聯(lián)用禁忌要點在治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病時，有時需要抗菌藥物聯(lián)合使用，合理地聯(lián)用能夠增強療效，減少藥物毒副作用，縮短病程，反之則會引起藥物浪費、增加細菌耐藥和藥物不良反應(yīng)發(fā)生風險。下面，我們列舉了幾種抗菌藥物聯(lián)合方案并分析其合理性，旨在幫助大家更科學合理地使用抗菌藥物。喹諾酮類（左氧氟沙星等）+大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）不推薦聯(lián)用。喹諾酮類屬于廣譜的抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌，以及衣原體、支原體等多種病原菌，都具有一定的抗菌活性。大環(huán)內(nèi)酯類主要是對革蘭氏陽性菌、衣原體、支原體、軍團菌等非典型病原菌具有抗菌的作用，對革蘭氏陰性菌的抗菌作用相對較弱。由于前者抗菌藥物譜更廣，抗菌作用更強，臨床經(jīng)常選擇單用喹諾酮類，一般不與阿奇霉素聯(lián)用。在應(yīng)用阿奇霉素治療成人支原體感染時，如果療效欠佳，也可以換用喹諾酮類替代治療，而不是聯(lián)用。服用阿奇霉素或左氧氟沙星可增加致命性心律失常的發(fā)生率。二者均可引起QT間期延長，可出現(xiàn)嚴重心律失常甚至死亡的情況，聯(lián)用時其風險大大增加，特別是用于有基礎(chǔ)心臟疾病患者時。此外，二者聯(lián)用還可能增加胃腸道不良反應(yīng)、二重感染、過敏反應(yīng)、以及肌無力誘發(fā)出現(xiàn)呼吸困難等風險。雙β-內(nèi)酰胺類抗生素的聯(lián)合不推薦聯(lián)合，少數(shù)情形可以聯(lián)用。藥物聯(lián)用時一般建議選擇藥理機制不同的兩種或多種藥物聯(lián)合，以達到協(xié)同或相加作用。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物作用機制均為抑制細菌細胞壁合成，兩種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)用時可能因競爭受體產(chǎn)生拮抗作用，一般不推薦聯(lián)用。某些特殊情形可能會用到兩種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合，如在治療泛耐藥鮑曼不動桿菌感染時，可使用舒巴坦復(fù)方制劑（頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦）聯(lián)合碳青霉烯類,但該方案的實質(zhì)是舒巴坦聯(lián)合碳青霉烯類，在沒有單方舒巴坦制劑時使用；在治療產(chǎn)金屬碳青霉烯酶腸腸桿菌科細菌感染時，可選頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合氨曲南。β-內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星）可以聯(lián)用，但僅限于有基礎(chǔ)疾病的老年重癥CAP和耐藥菌感染風險的HAP/VAP。呼吸喹諾酮類由于能覆蓋一些非典型病原體如支原體、衣原體，所以較β-內(nèi)酰胺類抗菌譜更廣。對于需要入住ICU的無基礎(chǔ)疾病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類；有基礎(chǔ)疾病老年人則推薦聯(lián)合用藥，即青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶復(fù)合制劑、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類。HAP/VAP常出現(xiàn)泛耐藥或全耐藥菌感染，經(jīng)常會用到抗銅綠假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類聯(lián)合或碳青霉烯類和抗銅綠假單孢菌活性的喹諾酮類聯(lián)合。碳青霉烯類+硝基咪唑類（如甲硝唑）或克林霉素可以聯(lián)用，但僅限于高度可疑或明確的嚴重厭氧菌感染時。碳青霉烯類藥物和硝基咪唑類藥物聯(lián)用，其目的是覆蓋厭氧菌，增強對于厭氧菌的抗菌活性。從抗菌譜來看，碳青霉烯類藥物有廣譜的抗厭氧菌活性，一般感染不需聯(lián)用硝基咪唑類藥物。在一些特殊情況下，如治療急性醫(yī)院獲得性膿胸等高度可疑厭氧菌感染或已有明確厭氧菌感染依據(jù)的重癥感染時，也可使用碳青霉烯類聯(lián)合甲硝唑或克林霉素。除碳青霉烯類抗菌藥物外，其他具有抗厭氧菌活性的抗菌藥物如阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林舒巴坦、莫西沙星等在治療肺膿腫時均需聯(lián)合甲硝唑或克林霉素。氨基糖苷類+萬古霉素避免聯(lián)用，以免加重耳腎毒性。氨基糖苷類藥物具有耳腎毒性，應(yīng)避免和其他具有耳腎毒性的藥物同時使用，這些藥物包括萬古霉素、頭孢唑啉、呋噻米、紅霉素、阿司匹林等，以免加重耳腎毒性。大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）+克林霉素不推薦聯(lián)用。兩者抗菌機制均是與敏感細菌50S核糖體亞基結(jié)合，從而抑制細菌的蛋白質(zhì)合成。大環(huán)內(nèi)酯類主要對革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體、衣原體等有抗菌活性，而克林霉素主要對革蘭陽性菌和厭氧菌有較強的抗菌活性，所以二者作用機制相似、抗菌譜有一定的重疊，存在交叉耐藥風險，且聯(lián)用時還可能增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生風險，如胃腸道反應(yīng)、二重感染等，臨床一般不推薦聯(lián)用。碳青霉烯類+達托霉素不建議用于肺部感染。碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強，對需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌具很強抗菌活性。達托霉素臨床主要用于治療革蘭陽性球菌引起的復(fù)雜皮膚軟組織感染，以及葡萄球菌引起的菌血癥、心內(nèi)膜炎。該聯(lián)合方案旨在覆蓋可能的革蘭陽性菌和陰性菌，但用于肺部感染時則不合理，因為達托霉素可被肺表面活性物質(zhì)滅活，不能用于肺部感染的治療。如果臨床在治療嚴重肺部感染需要覆蓋革蘭陽性菌時，可以考慮換成利奈唑胺、替考拉寧等抗

MRSA

藥物。說明：抗菌藥物的不合理聯(lián)合，可能不僅達不到治療目的，反而會導致不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥菌株的增加，從而增加抗感染治療的難度、影響治療結(jié)局等不良后果。因此，臨床使用抗菌藥物時，對于聯(lián)合用藥應(yīng)先評估是否有以下指征：

1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。

3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不