肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及策略北京京科肝泰醫(yī)院李存沂

肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及策略北京京科肝泰醫(yī)院2024/11/61社會(huì)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)委員中華名醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)委員亞太地區(qū)肝病科研專家組成員國(guó)際病毒性肝炎學(xué)會(huì)中國(guó)專家組成員國(guó)際醫(yī)學(xué)衛(wèi)生研究院理事北京市傳染病防治協(xié)會(huì)會(huì)員北京市傳染病學(xué)會(huì)主任委員、顧問(wèn)個(gè)人簡(jiǎn)介：民革黨員。畢業(yè)于湖北中醫(yī)學(xué)院，先后擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)委員，傳染病學(xué)會(huì)委員、消化?？浦魅巍⒏尾？浦魅?、政協(xié)委員等職務(wù)，入選中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肝病專家?guī)旌筒考?jí)高級(jí)專業(yè)技術(shù)人才庫(kù)。從醫(yī)近三十年，一直從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽病及消化系統(tǒng)疾病的臨床、科研與教學(xué)，在高級(jí)專業(yè)期刊和學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表論文十余篇，兩項(xiàng)科研課題分獲部級(jí)重大科技成果認(rèn)定(證書(shū))和市政府科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。融匯祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，獨(dú)創(chuàng)了一套中西醫(yī)結(jié)合治療肝病的體系(西藥中用、中藥西用)。從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及榮譽(yù)：李存沂主任從事肝病診療事業(yè)多年，始終專注于肝病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷和治療研究，具有豐富的醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。主張針對(duì)乙肝病證實(shí)行辨證施治，以應(yīng)對(duì)慢性乙肝患者對(duì)乙肝病毒免疫耐受和乙肝病毒的變異耐藥，療效顯著，已使得上萬(wàn)名肝病患者實(shí)現(xiàn)了康復(fù)，獲得肝病同仁及廣大肝病患者的一致認(rèn)可。主參編著作多冊(cè)，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文20余篇，并獲北京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、北京市科技協(xié)會(huì)先進(jìn)論文獎(jiǎng)和北京市衛(wèi)生系統(tǒng)“青年崗位能手”稱號(hào)。李存沂主任2024/11/62帕特里克霍爾福德—英國(guó)（世界健康和營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜遥┙】怠饬康闹笜?biāo)能力狀況無(wú)疾病你在體力上和智力上的表現(xiàn)如何？沒(méi)有疾病的表現(xiàn)和癥狀長(zhǎng)而健康的壽命長(zhǎng)壽2024/11/63肝病患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良?

如何評(píng)價(jià)?住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查膳食攝入調(diào)查能量代謝測(cè)定公式計(jì)算能量代謝需求2024/11/64什么樣的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持NRS—2002(NutritionalRiskScreening)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)---現(xiàn)有或潛在的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)因素影響患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-----與患者“結(jié)局”有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，不是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率（包括潛在的手術(shù)、疾病等影響）KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J].ClinicalNutrition,2003,22(4):415-421.2024/11/6562024/11/62024/11/6672024/11/6營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）發(fā)生率

（n＝15098)NRS≥3分:5367例（35.5%)中國(guó)東、中、西部三甲醫(yī)院Undernutriton:1434例（9.5%)蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良(不足)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008,16（6）：335-337.2024/11/67肝病對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響慢性肝病40%-70%營(yíng)養(yǎng)不良肝硬化80%-100%營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重患者幾乎都營(yíng)養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來(lái)源大部分來(lái)自身體脂肪、蛋白相對(duì)的正常人只35%多次間斷性的進(jìn)食是有效保留瘦肉組織的方式2024/11/68身體組成評(píng)價(jià)法(bodycompositionassessment，BCA)常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法主觀全面評(píng)價(jià)法(subjectiveglobalassessment，SGA)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini-nutritionalassessment，MNA)2024/11/69膳食調(diào)查情況——慢性肝炎慢性肝炎患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較2024/11/610膳食調(diào)查情況——肝硬化肝硬化患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較2024/11/611膳食調(diào)查情況——慢重肝﹡與對(duì)照組比較P<0.05，﹡﹡與對(duì)照組比較P<0.012024/11/612膳食調(diào)查情況——慢重肝2024/11/613慢重肝維生素、微量元素的攝入缺乏13項(xiàng)缺乏2024/11/614靜息能量測(cè)定（REE）基礎(chǔ)能量消耗(BEE)是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗。REE定義為中性溫度下，禁食2小時(shí)及以上，仰臥位，骨骼肌休息半小時(shí)以上所測(cè)得的能量消耗值。通常REE比BEE大約高10%，是TEE的最大部分，約占65%-70%2024/11/615呼吸商（RQ）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)氧化供能，為細(xì)胞呼吸過(guò)程，將一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時(shí)產(chǎn)生的CO2量與O2的消耗量的比值定義為RQ。RQ≈1碳水化合物營(yíng)養(yǎng)素氧化供能RQ≈0.7脂肪營(yíng)養(yǎng)素供能RQ≈0.80蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素供能RQ≈0.85正常人，混合食物2024/11/616慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國(guó)外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者REE偏高，處于高代謝狀態(tài)氧化底物以脂肪為主RQ值偏低類似于饑餓狀態(tài)部分研究認(rèn)為：58%能量代謝正常12%低能量代謝狀態(tài)

GuglielmiFW,PanellaC,BudaA,etal.Nutritionalstateandenergybalanceincirrhoticpatientswithorwithouthypermetabolism.DigLiverDis,2005,37:681-82024/11/617慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)肝硬化以低代謝為主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎為低或正常代謝，CHO氧化降低，F(xiàn)AT氧化增加范春蕾,吳燕京,丁惠國(guó),等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14:111-4孟慶華,于紅衛(wèi),馮巖梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點(diǎn)及相關(guān)性研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(42):2982-52024/11/618代謝狀況——慢性肝炎2024/11/619代謝狀況——肝硬化低代謝碳水化合物氧化率降低蛋白氧化率升高蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良2024/11/620代謝狀況——肝硬化不同級(jí)肝硬化患者的靜息能量消耗比較**與Harris-Benedict(H-B)公式預(yù)測(cè)值（pred）比較，P<0.012024/11/621代謝狀況——肝硬化Child-pughA、B、C三級(jí)患者三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化供能比例情況2024/11/622代謝狀況——肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較*與Pre-REE比較P<0.012024/11/623代謝狀況——慢性重型肝炎偏低代謝碳水化合物氧化率降低脂肪氧化率升高RQ降低2024/11/624代謝狀況——慢性重型肝炎慢重肝患者存活與死亡組REE及三大營(yíng)養(yǎng)素氧化率2024/11/625262024/11/6Harris-Benedict(H-B)公式（1919）MaleREE(kcal/24hrs)=[66.473+(13.752×W)+(5.003×H)]-(6.755×A)FemaleREE(kcal/24hr)=[655.096+(9.563×W)+(1.85×H)]-(4.676×A)A年齡W體重H身高

2024/11/626如何干預(yù)?

干預(yù)劑量?膳食指導(dǎo)睡前加餐藥物干預(yù)2024/11/627營(yíng)養(yǎng)干預(yù)美國(guó)ASPEN歐洲ESPENLES以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主睡前加餐（lateeveningsnack，LES）LC患者改變飲食模式：少量多餐，每日4-6餐肝硬化患者經(jīng)過(guò)一夜禁食，糖原儲(chǔ)備耗竭，代謝狀態(tài)類似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài)2024/11/628慢性肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)55例酒精性肝硬化口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)16例肝硬化200kcalLES（CHO）21例ChildA級(jí)肝硬化LES（200kcal米飯）CHO%升高FAT%降低PRO%降低RQ升高CampilloB,BoriesPN,PorninB,etal.Influenceofliverfailure,ascites,andenergyexpenditureontheresponsetooralnutritioninalcoholiclivercirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21ChangWK,ChaoYC,TangHS,etal.Effectsofextra-carbohydratesupplementationinthelateeveningonenergyexpenditureandsubstrateoxidationinpatientswithlivercirrhosis.JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-OkumuraH,NakamuraT,TakeuchiH,etal.Effectoflateeveningsnackwithriceballonenergymetabolisminlivercirrhosis.EurJClinNutr.2006,60(9):1067-722024/11/629慢性肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)30例肝硬化患者13例健康對(duì)照210kcalBCAA復(fù)方制劑RQ改善基線RQ值越低，代謝改善越明顯NakayaY,HaradaN,KakuiS,etal.Severecatabolicstateafterprolongedfastingincirrhoticpatients:effectoforalbranched-chainamino-acid-enrichednutrientmixture.JGastroenterol.2002;37(7):531-62024/11/630慢性肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)3個(gè)月的隨訪研究比較兩種不同LES類型210kcalBCAA復(fù)方制劑普通加餐BCAA更有利于白蛋白升高及RQ值改善YutakaNakaya,KiwamuOkita,KazuyukiSuzuki,etal.BCAA-enrichedsnackimprovesnutritionalstateofcirrhosis.Nutrition.