根因分析之魚骨圖培訓(xùn)(2020.07.27)

寧醫(yī)大總院急診科2020.07.27根因分析

——魚骨圖寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity主要內(nèi)容什么是根因分析為什么要做根因分析如何做根因分析(附魚骨圖制作）根因分析（RootCauseAnalysis,RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定預(yù)防措施。是一種回溯性醫(yī)療護(hù)理不良事件分析工具。為什么要做根因分析護(hù)理質(zhì)量控制管理需要。找出日常工作中的風(fēng)險點(diǎn)，并采取正確的行動。提前預(yù)防，避免不良事件的發(fā)生。提升護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。怎么做根因分析？第四階段制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃提出整改措施，并按計(jì)劃進(jìn)行根因分析法（RCA）第三階段

確定根本原因找出涉及到人機(jī)料法環(huán)原因?qū)⒏驹蛄谐杀韱枺簽槭裁?如何引起第二階段

找到近端原因?qū)ふ宜邪l(fā)生該事件可能的原因測量、收集、獲得最可能的影響因素的證據(jù)第一階段RCA前的準(zhǔn)備發(fā)生了不良事件組建RCA小組定義要解決的問題資料收集示例：如何找到根本原因？問題：患者摔倒了。為什么摔倒了？

------因?yàn)榈孛婊?。為什么地面滑?/p>

-------因?yàn)橛兴槭裁从兴?/p>

-------因?yàn)樗堫^漏水。為什么水龍頭漏水？

-------因?yàn)樗堫^內(nèi)的軸心墊片磨損嚴(yán)重。如果只是拖干凈地面上的水，可以短時間內(nèi)避免在發(fā)生摔倒，但過一會地面又有水了，還是很容易發(fā)生摔倒。所以只有解決問題的根本原因（更換新的軸心墊片），才能真正的解決問題。如何尋找近端原因與根本原因

頭腦風(fēng)暴法因果關(guān)系圖（魚骨圖）什么是頭腦風(fēng)暴？是指刺激并鼓勵一群知識淵博、知悉風(fēng)險情況的人員暢所欲言，開展集體討論的方法。又稱智力激勵法、BS法、自由思考法；頭腦風(fēng)暴是一種運(yùn)用創(chuàng)造性思維解決困難問題的小組活動。其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問題的寶貴思想或創(chuàng)意；頭腦風(fēng)暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力；頭腦風(fēng)暴法的要點(diǎn)與原則

收集盡可能多的主意、不批評、不討論。收集主意（鼓勵暢所欲言、不進(jìn)行決斷(贊成或反對)）；闡明和融合（分別闡明每個主意，對相近的進(jìn)行融合）；排列優(yōu)先次序（確定最佳的能滿足需要的主意）頭腦風(fēng)暴四大原則：嚴(yán)禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。

1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。

11魚骨圖魚骨圖的類型

整理問題型原因型對策型整理型魚骨圖（各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系。）

ICU2月護(hù)理質(zhì)量培訓(xùn)基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%護(hù)理安全督查發(fā)生護(hù)理不良事件4件質(zhì)量管理小組質(zhì)控完成率70%操作考核5人未考理論考核合格率80%護(hù)理文書合格率85%工作質(zhì)量原因型魚骨圖（魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫）為什么護(hù)理記錄缺陷多的原因材料人員方法時間患者病情復(fù)雜心粗護(hù)理記錄格式不斷更新簽名較多病人入科時患者搶救時交接班時新增內(nèi)容多進(jìn)修生、新同事多字跡潦草檢查不全面監(jiān)管不力未培訓(xùn)自查能力不夠責(zé)任心不夠責(zé)任心不夠急于下班對策型魚骨圖（魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫）如何提高護(hù)理文書書寫合格率人員時間培訓(xùn)制定規(guī)范科室及護(hù)理部組織學(xué)習(xí)全院統(tǒng)一書寫格式加強(qiáng)責(zé)任心下班前自查簡化護(hù)理文書加強(qiáng)特殊時段書寫質(zhì)量步驟1：召集與所分析問題相關(guān)的、有經(jīng)驗(yàn)的人員，人數(shù)最好4-10人。步驟2：選擇白板或者白紙，準(zhǔn)備2~3支色筆。在白板上畫一個橫向長箭頭為主干，箭頭指向右方并寫上所分析問題名稱，再將影響該問題的主要因素（如人、機(jī)、料、法、環(huán)）用斜箭頭分別列在主干的兩側(cè)。步驟3：由集合的人員就影響問題的因素進(jìn)行討論，中途不可批評或質(zhì)問，發(fā)言內(nèi)容用短箭頭記入圖上各要因箭頭的兩側(cè)。步驟4：時間大約1個小時，搜集20-30個原因則可結(jié)束。魚骨圖制作步驟步驟5：就所搜集的要因，哪一個影響最大，再由大家輪流發(fā)言，經(jīng)大家商討后，認(rèn)為影響較大的予圈上紅色圈（或畫上方框）。步驟6：記下制圖部門和人員、制圖日期、參加人員以及其他備查事項(xiàng)。魚骨圖制作步驟因果圖提供的是抓取主要原因的工具，所以參加的人員應(yīng)該是對此項(xiàng)工作具有豐富經(jīng)驗(yàn)的人員，才能找到主要原因。魚骨圖制作要點(diǎn)特性就是“工作的結(jié)果”魚骨圖制作要點(diǎn)特性和主骨特性寫在右端，用方框圈起來；主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志魚骨圖制作要點(diǎn)大骨和要因大骨上分類書寫3~6個要因，用方框圈起來繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行魚骨圖大骨通常采用6M方法物料020103060504人力機(jī)械方法測量環(huán)境魚骨圖制作要點(diǎn)魚骨圖制作要點(diǎn)中骨、小骨、孫骨中骨（事實(shí)）小骨要圍繞（為什么會那樣？）來寫孫骨要更進(jìn)一步追查（為什么會那樣？）來寫

記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”

要因記入（沒有對策的反饋）例：沒有照明、沒有報警、學(xué)習(xí)不足要因是（主語+謂語）的形式比較好例：