picc管護理及常見并發(fā)癥-2

PICC管護理及常見并發(fā)癥2017年3月30日

十二病區(qū)外周穿刺中心靜脈導管,PICCPeripherallyInsertedCentralCatheter導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，通常長度為55-65cm。PICC適應癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）PICC禁忌癥無法合作的患者嚴重的出、凝血障礙患者的體形不適合預置入的器材確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預插管部位不能完成穿刺或固定乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管留置PICC管的術(shù)前準備確認患者為PICC適應癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性無明確禁忌癥向患者介紹PICC相關知識簽署知情同意書PICC穿刺前評估治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）患者皮膚、靜脈評估（靜脈壁解剖、相關的組織結(jié)構(gòu)、穿刺點選擇）既往輸液史心理準備PICC靜脈選擇表潛外周靜脈，走行順直，阻力小靜脈穿刺排序：貴要靜脈（>90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈PICC穿刺記錄穿刺導管的名稱，型號所穿靜脈置入深度、臂圍、主要血液生化（填寫穿刺前評估及置管后記錄）穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果穿刺過程中患者情況PICC術(shù)后護理-沖管每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、TPN、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。PICC術(shù)后護理-沖管PICC術(shù)后護理－封管

封管步驟：

SAS或SASH

S：指生理鹽水

A：指給藥

H：指稀釋肝素液

封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管用生理鹽水封管時，在最后剩3-5ml時，邊推注邊退注射器及針頭用肝素鈉稀釋溶液１－２ml正壓封管時，當剩余0.5－1ml左右時邊推注注射器邊撤注射器PICC術(shù)后護理－采血導管輸液時采血程序

１.停止導管輸液，撤除輸液接頭

２.同上③④⑤⑥3.再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。經(jīng)導管采血程序①消毒肝素帽

②回抽血確定導管是否通暢

③NS20ml脈沖沖管

④等待20秒后抽血5ml棄去

⑤換注射器或采血器采血

⑥立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管，再用肝素鈉溶液正壓封管。注：采血時用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時一定要脈沖式，以保證導管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導管堵塞PICC術(shù)后護理－換藥換藥時間：

置管后24小時，明膠海綿壓迫；如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點感染、出血、滲血時及時更換消毒范圍：>10x10cm或大于無菌透明敷料消毒方法：順時針→逆時針→順時針消毒溶液：葡萄糖氯己定醇、無痛碘、洗必泰等穿刺口滲血和血腫靜脈炎靜脈血栓皮膚問題感染：局部感染、導管相關性感染

導管堵塞導管損傷：破裂

、斷裂導管移位脫出PICC置管常見并發(fā)癥

——與留置相關的并發(fā)癥穿刺口滲血和血腫原因穿刺針型號過大出凝血功能異常（血小板、出凝血時間）抗凝治療（華法林）創(chuàng)傷性穿刺血管狀況穿刺后肢體活動未控制衣袖過緊穿刺口滲血和血腫預防用藥史實驗室結(jié)果避免“釣魚”探針穿刺口滲血和血腫處理正確的穿刺技術(shù)加壓加壓敷料固定及時更換敷料止血劑健康宣教到位（上肢適當控制活動，禁提重物；衣袖不宜過緊）靜脈炎分類--機械性靜脈炎--血栓性靜脈炎--細菌性靜脈炎--化學性靜脈炎

一旦發(fā)生，必須確認靜脈炎的類型

建議根據(jù)INS的靜脈炎分級標準持續(xù)監(jiān)測患者狀況靜脈炎分級級別臨床標準

0沒有癥狀

1穿刺部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛

2穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

3穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，

可觸摸到條索狀的靜脈

4穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，

可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.5cm，有膿液流出機械性靜脈炎臨床表現(xiàn)常于置管后3-7天出現(xiàn)沿穿刺靜脈走行的發(fā)紅、腫脹和疼痛局部硬結(jié)、穿刺點滲液

機械性靜脈炎原因精神緊張--靜脈痙攣血管條件差：曾經(jīng)外周血管化療、長期輸液穿刺血管選擇不當：頭靜脈置管導管型號、材質(zhì)選擇不當手套上的滑石粉未沖洗干凈送管速度過快：每次﹥1cm

置管后術(shù)肢過度屈伸，導管反復進出血管機械性靜脈炎預防

心理護理，置管過程中保持與患者的良好交流提高穿刺技巧，避免反復穿刺選擇合適的導管材質(zhì)和型號將滑石粉沖洗干凈將導管充分浸泡在生理鹽水中送管動作輕柔勻速：每次推送1cm肘關節(jié)上置管（超聲導引結(jié)合塞丁格置管技術(shù)）正確指導帶管手臂的活動機械性靜脈炎正確指導帶管手臂的活動

第一天減少肢體活動，利于穿刺點愈合第二天鼓勵松拳握拳運動，促進血液循環(huán)原則：避免大幅度的活動及反復屈伸肘關節(jié)機械性靜脈炎處理：

抬高患肢，增加手指的精細活動，促進靜脈回流

局部：---喜療妥乳膏，可預防性使用---安普貼、康惠兒水膠體敷料---濕熱敷/中藥外敷---物理治療：紅外線、微波照射等靜脈血栓滾蛋不了的血栓君血栓形成是機體自身對置入體內(nèi)異物的一種反應血栓形成是長期留置導管無法回避的問題靜脈血栓血流淤滯內(nèi)膜損傷血栓形成血液高凝血栓形成的主要因素靜脈血栓臨床表現(xiàn)

病人自覺置管側(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚

至活動受限，皮溫增高，皮膚顏色改變，淺

靜脈擴張基礎臂圍增加﹥2cm也可以沒有臨床癥狀（無癥狀血栓）靜脈血栓血栓形成基礎臂圍增粗靜脈血栓診斷方法靜脈造影是確診靜脈血栓的金標準血管彩超檢查具有無創(chuàng)、安全、快捷、費用低等特點，為較理想的診斷方法，其敏感性、特異性較高凝血象檢查（D-2聚體）靜脈血栓預防根據(jù)血管情況，選擇合適的導管材質(zhì)和型號（≤45%）避免選擇影響肢體活動的靜脈進行置管穿刺過程盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷適當?shù)闹w活動，避免壓迫術(shù)肢保持導管尖端在適當?shù)奈恢茫⊿VC下1/3或者SVC與右心房交界）超聲導引技術(shù)置管足夠的水分補充不推薦常規(guī)使用藥物預防CRT靜脈血栓

處理血管超聲檢查，確診血栓情況。請?？漆t(yī)生會診（血管外、介入科），遵醫(yī)囑給予規(guī)范的抗凝治療。血栓急性期不要急于拔管。避免產(chǎn)生活動的栓子抬高患肢超過心臟水平，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日檢測上臂臂圍，，觀察整條手臂、腋窩、頸部有無疼痛、腫脹、麻痹感。告知患者避免擠壓、按摩，以防血栓脫落。

常見皮膚問題接觸性皮炎過敏性皮炎機械性損傷臨床表現(xiàn)

穿刺點及周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴重者出現(xiàn)水泡、滲液。皮膚問題操作者撕敷料手法不規(guī)范敷料更換過于頻繁消毒劑未完全干透缺乏皮膚保護意識患者因素化療、放療及增敏劑（希美納）使用，改變患者機體內(nèi)環(huán)境性別因素：女性多于男性材料原因透明貼膜消毒劑：葡萄糖酸氯己定氣候原因夏季多見由于夏季天氣炎熱，身體易出汗，汗液積聚在敷料下原因皮膚問題輕度：輕微瘙癢，紅斑，面積：5ⅹ5cm以內(nèi)中度：瘙癢明顯，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑，丘

疹，潮濕，面積5ⅹ5cm以上，部分有粟

米狀皮疹重度：皮膚瘙癢嚴重，有水泡，糜爛，滲出面積

達10x10cm以上接觸性皮炎的分級皮膚問題規(guī)范撕除敷料的手法消毒劑必須充分的待干預防性的使用皮膚保護劑合理選擇敷料合理選擇消毒劑接觸性皮炎的預防皮膚問題輕度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松軟膏外涂給予紗布固定導管，每日或隔日一次。選擇低敏、透氣敷料。中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，生理鹽水清洗離穿刺點1cm以外發(fā)紅的皮膚，充分待干后予曲松素軟膏外涂，給予紗布固定導管，每天復診。皮疹消失后，更換低敏、透氣敷料。重度患者如出現(xiàn)水泡，可用無菌針頭刺破，擠出水泡內(nèi)液體，若有破潰或滲出，先用碘伏或鹽水清洗干凈后用紗布換藥。必要時請皮膚科會診。接觸性皮炎的處理紗布換藥注意事項無菌操作妥善固定，防止脫落48小時以內(nèi)更換2011年版的《靜脈輸液治療護理學》提到：使用透明敷料固定導管7天與無菌紗布敷料固定導管2天比較，兩者導管菌落數(shù)發(fā)生率在臨床意義上沒有顯著差別皮膚問題接觸性皮炎的護理措施對于發(fā)生接觸性皮炎的患者，首先做好全面評估，并做分級護理。做好紗布固定導管期間健康教育，囑患者活動及睡眠時防止紗布脫落，睡眠可給予彈力網(wǎng)套固定。注意飲食護理，避免進食高蛋白及海鮮類食品，避免發(fā)生過敏。對于瘙癢嚴重影響睡眠患者給予口服抗過敏藥物。皮膚問題導管相關性感染

局部感染

導管相關性血流感染（CRBSI）局部感染原因違反無菌原則維護不及時到位穿刺點反復受到刺激局部感染預防嚴格無菌技術(shù)及時維護導管固定翼的位置局部感染處理取分泌物作細菌培養(yǎng)離心性擠出膿液，慶大霉素加地塞米松沖洗針眼每天碘伏紗塊敷穿刺點增加換藥頻率按醫(yī)囑全身使用抗生素必要時拔除導管導管相關性血流感染(CRBSI)定義：是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。CRBSI的來源穿刺點皮膚細菌定值（60%）操作者的手污染導管污染接頭污染液體（<1%）細菌從其他感染灶經(jīng)血到導管(28%)導管堵塞血凝性非血凝性導管堵塞輸液速度減慢或停止給藥阻力大無法抽回血無法沖管輸液泵持續(xù)高壓報警導管內(nèi)可見沉淀物或凝固的血液可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重臨床表現(xiàn)導管堵塞非血凝性因素（導管失去功能中40%由此引發(fā)）不正確固定方法使導管打折維護不當，未及時或正確沖管藥物沉積：甘露醇等藥物配伍禁忌脂類藥物堵塞：TPN、脂肪乳導管易位導管堵塞血凝性因素（末端開口式導管堵塞中最常見的原因）維護不當，未正確沖封管患者血液高凝狀態(tài)，血栓，纖維鞘阻塞胸腔內(nèi)壓力增高，血液反流入導管導管末端易位導管堵塞

非血凝性堵塞的預防

按時、充分、正確的沖管掌握藥物配伍禁忌，合理輸入藥物妥善固定導管，防止導管打折、扭曲導管堵塞

血凝性堵塞的預防

確定導管尖端正常位置嚴格執(zhí)行正確的沖管頻率、沖管液量及方法盡量減少可能導致胸腔內(nèi)壓力增加的活動合理選擇封管液，正壓封管--一般病人/血小板低下：生理鹽水封管--腫瘤、高凝狀態(tài)病人：稀釋肝素液封管導管堵塞

非血凝性堵塞的處理易溶于酸性藥物的沉積：

--NaHCO3易溶于堿性藥物的沉積：

--0.1%HCL（鹽酸）

脂類堵塞：

--70％ETOH（酒精）--0.1％NaOH（氫氧化鈉）導管堵塞血凝性堵塞的處理血凝性堵塞：溶栓治療

不完全堵塞：

直接注入溶栓藥物（5000u/ml尿激酶）1ml封管，保留15

分鐘，回抽后立即用20ml以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

完全性堵塞：負壓復通技術(shù)負壓溶栓復通技術(shù)Step1:?去除肝素帽，連接預充好的三通

?含有約1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器

?10毫升空注射器負壓溶栓復通技術(shù)Step2:旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導管管腔相通負壓溶栓復通技術(shù)Step3:回抽10毫升注射器針栓至8~9毫升刻度使導管

管腔內(nèi)形成負壓負壓溶栓復通技術(shù)Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使5毫升注射器與導管管腔相通 在負壓作用下，尿激酶進入導管管腔導管損傷

癥狀及表現(xiàn)導管外露部分漏液（體外

破裂或斷裂）給藥時液體自穿刺點回漏（體內(nèi)破裂或斷裂）導管損傷原因穿刺鞘反復使用損傷導管導絲劃傷導管修剪導管不當安裝連機器方法不當不正確的導管固定暴力沖管和高壓注射所致銳利物品的意外損傷患者躁動、精神異常預防提高穿刺技巧，規(guī)范置管操作必須使用10mL以上的注射器進行操作使用輸液泵時，4F導管，壓力＜800ml/h，5F導管壓力＜1000ml/h避免針頭等銳器和導管混放對于神志不清的患者加強照護導管損傷導管損傷處理體外導管破裂或斷裂：修剪破裂末端或重新置管

體內(nèi)導管破裂：拔管體內(nèi)導管斷裂：立即用止血帶或布條扎在病人腋窩

根部，X線透視下由介入科醫(yī)生處理導管移位脫出臨床表現(xiàn)滴速減慢輸液泵報警無法抽到回血外量導管長度增加神經(jīng)刺激聽覺感知導管移位脫出原因病人穿、脫衣服病人煩躁、意識不清、睡覺時無意識將管拉出導管固定方法不當更換敷料方法不當過度活動胸腔壓力的改變導管移位脫出預防妥善固定，更換敷料時切忌牽拉導管，消毒液待

干后再貼敷貼穿刺時盡量避免靠近肘關節(jié)體外導管完全覆蓋于透明敷料下U型固定導管末端每日監(jiān)測體外導管長度健康宣教：穿脫衣服動作輕柔，睡覺時避免抓撓，避免大范圍的肘關節(jié)及肩關節(jié)運動，保持敷料干燥處理（一）移位X線定位調(diào)整不要重復插入外移導管規(guī)范敷料更換和固定觀察和記錄導管移位脫出處理（二）脫出部分脫出重新裁剪、固定導管完全脫出（1）壓迫穿刺口，消毒包扎（2）輸液中導管脫出，重建靜脈通路（3）做好解釋與安慰工作導管移位脫出感

謝

聆

聽！

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術(shù)四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結(jié)