內(nèi)分泌和代謝疾病的診療（臨床疾病概要課件）

甲狀腺功能亢進(jìn)定義和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制0201定義定義01一、定義甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)簡稱甲亢，是由多種原因所致血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起高代謝和基礎(chǔ)代謝增加與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高的一組臨床綜合征。以彌漫性毒性甲狀腺腫（GD）最多見。一、定義甲亢病因分類彌漫性毒性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤一、定義Graves病(簡稱GD)又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種伴TH分泌過多的自身免疫性疾病。發(fā)病機(jī)制02二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制免疫功能異常遺傳因素環(huán)境因素二、發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為它是一種原因還不完全清楚的器官特異性自身免疫性疾病。1、

遺傳因素GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA(人類白細(xì)胞相關(guān)抗原)類型有關(guān)，但不同地區(qū)和人種的HLA易感類型并不相同。二、發(fā)病機(jī)制2、環(huán)境因素感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，尤其是強(qiáng)烈的突發(fā)的精神刺激可誘發(fā)本病的發(fā)生。3

、自身免疫在GD中，T淋巴細(xì)胞對甲狀腺內(nèi)的抗原變得致敏，刺激B淋巴細(xì)胞，合成針對甲狀腺自身組織抗原或抗原成分的抗體。甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)和治療治療0201臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)01一、臨床表現(xiàn)甲亢眼突甲狀腺腫甲狀腺毒癥一、臨床表現(xiàn)(一)高代謝癥狀群:(二)神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)：(三)心血管系統(tǒng):(四)消化系統(tǒng):(五)肌肉骨骼系統(tǒng):(六)生殖系統(tǒng):(七)血液系統(tǒng):(八)內(nèi)分泌:(九)皮膚:一、臨床表現(xiàn)一高(高代謝)二低(運(yùn)動、生殖)三亢(心血管、神經(jīng)、消化)三改變(血液、內(nèi)分泌皮膚)一、臨床表現(xiàn)1,高代謝綜合癥基礎(chǔ)代謝率(BMR)增高糖代謝:糖耐量減低和糖尿病加重脂肪:總膽固醇降低蛋白質(zhì):分解增強(qiáng)，消瘦;尿肌酸排出增多2，精神、神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，易激動，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進(jìn)4.消化系統(tǒng):食欲亢進(jìn)，體重減輕，大便次數(shù)增多(不出現(xiàn)便秘)，肝大及功能損害。5.肌肉骨骼:主要是甲亢性周期性癱瘓、肌病(肌無力和肌萎縮)、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)6.生殖系統(tǒng):女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育7.造血系統(tǒng):白細(xì)胞降低，外周血淋巴細(xì)胞比例增加，血小板壽命縮短，引起血小板減少性紫癜。8.內(nèi)分泌系統(tǒng):早期血ACTH及尿17-羥皮質(zhì)類固醇升高，繼而下降治療02二、治療一、一般治療:二、抗甲狀腺藥物(antithyroiddrugs,ATD)三、放射性131I治療四、手術(shù)治療五、甲狀腺危象的防治二、治療六、浸潤性突眼的防治1.保護(hù)眼睛。2.激素:潑尼松10~20mg,3/次，口服。3.嚴(yán)重突眼，球后注射治療。4.使用抗甲狀腺藥抑制高代謝綜合癥。5.生長抑素類似物奧曲肽。糖尿病的定義和發(fā)病機(jī)制0201定義發(fā)病機(jī)制一、定義01糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用缺陷而引起。除碳水化和物外,尚有蛋白質(zhì)脂肪代謝異常。一、定義糖尿病目前公認(rèn)糖尿病不是單一病因所致的疾病,而是復(fù)合病因的綜合征。久病可引起多系統(tǒng)損害,導(dǎo)致眼腎神經(jīng)心臟血管等組織的慢性進(jìn)行性病變,引起功能缺陷及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂本病使患者生活質(zhì)量降低,壽命縮短,病死率增高。因此,應(yīng)積極防治。一、定義我國糖尿病病情趨勢——年輕化我國糖尿病發(fā)病率逐漸上升印度和亞洲次大陸國家增加最為迅速發(fā)病率占11.7%二、發(fā)病機(jī)制02(一)1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制

（二）2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制

二、發(fā)病機(jī)制

1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制

免疫激活

β細(xì)胞進(jìn)行性破壞

β細(xì)胞功能不足依賴外源性胰島素酮癥酸中毒傾向遺傳易感性免疫因素其他自身免疫性疾病抗原特異性抗體環(huán)境觸發(fā)病毒牛血清白蛋白亞硝胺：腌肉化學(xué)品：vacor（毒鼠藥砒甲硝苯脲）、鏈脲菌素二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制多基因相關(guān)高胰島素血癥胎兒營養(yǎng)不良→β細(xì)胞生成↓低出生體重/體重變化“節(jié)約基因”β細(xì)胞以7%/年的速度衰減2型糖尿病發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制選題的意義和價值二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制型糖尿病導(dǎo)致肥胖2糖尿病的臨床表現(xiàn)和治療0201臨床表現(xiàn)治療一、臨床表現(xiàn)01“三多一少”多飲，多食，多尿，體重減少。并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖無明顯癥狀，其他原因偶爾發(fā)現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)1型糖尿病的特點(diǎn)起病急，易發(fā)生酮癥多數(shù)患者在35歲以前發(fā)病“三多一少”癥狀明顯體重正?；蚪档托枰揽客庠葱砸葝u素生存2型糖尿病的特點(diǎn)多者在40歲以后發(fā)病肥胖者易發(fā)病通常有糖尿病家族史可以口服降糖藥物治療胰腺分泌胰島素的功能進(jìn)行性衰竭最終將使用胰島素治療一、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥慢性并發(fā)癥急性嚴(yán)重代謝絮亂感染性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病性視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變其他：糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)：癤、癰等皮膚化膿性感染，敗血癥或膿毒血癥：動脈粥樣硬化一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)糖尿病引起的癰感染一、臨床表現(xiàn)糖尿病腎病糖尿病引起的酮癥酸中毒糖尿病性視網(wǎng)膜病變二、治療要點(diǎn)

（一）糖尿病健康教育

是重要的基本治療之一（二）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是另一項糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，其目的是減輕胰島負(fù)荷，維持理想體重，保障營養(yǎng)均衡，預(yù)防并發(fā)癥。1.控制總熱量2.合理營養(yǎng)搭配3.三餐能量分配二、治療要點(diǎn)

（三）體育鍛煉

DM患者體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動不可過度，防止誘發(fā)低血糖。（四）口服藥物治療

1.促進(jìn)胰島素分泌劑2.雙胍類3.α葡萄糖苷酶抑制劑4.胰島素增敏劑二、治療要點(diǎn)（五）胰島素治療胰島素不良反應(yīng)，低血糖最常見，其次為過敏反應(yīng)，部分患者初期有水腫和視力模糊。（六）病情監(jiān)測每一至二年全面復(fù)查血脂、心、腎、神經(jīng)、眼底情況，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。通風(fēng)的定義和發(fā)病機(jī)制0201定義發(fā)病機(jī)制一、定義01一、定義痛風(fēng)痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組異質(zhì)性、代謝性疾病?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。臨床特點(diǎn)為潛伏期長，多呈慢性過程。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。

一、定義流行病學(xué)痛風(fēng)患病年齡與性別男性：中年以上占患病率的95%患病高峰年齡在50歲左右女性約占患病率的5%左右

多發(fā)生在絕經(jīng)期后二、發(fā)病機(jī)制02二、發(fā)病機(jī)制◆尿酸在體液中過飽和

?尿酸鹽溶解度下降

溫度↓PH值↓

◆水分重吸收導(dǎo)致過飽和

?尿酸鹽結(jié)晶、沉積在關(guān)節(jié)和軟組織

?創(chuàng)傷組織損傷

?結(jié)締組織基質(zhì)改變

?睡眠時關(guān)節(jié)活動減少二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制

尿酸的生成

外源性:占體內(nèi)尿酸來源的20%,由于食物中攝人的嘌呤在體內(nèi)幾乎都轉(zhuǎn)變成尿酸痛風(fēng)誘發(fā)和加重的原因。因此高嘌呤飲食可使血尿酸濃度增高;低嘌呤飲食可使血尿酸濃度降低。

高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制(尿酸是嘌呤的代謝終產(chǎn)物)二、發(fā)病機(jī)制原發(fā)性尿酸生成增多酶缺陷的部位可能有

①磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高。

②磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶的濃度或活性增高

③次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶部分缺乏,使鳥嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)轼B嘌呤酸及次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少,以致對嘌呤代謝的負(fù)反饋作用減弱

④黃嘌呤氧化醃活性增加

以上這些酶的缺陷均可導(dǎo)致尿酸生成增多

①②③④已證實可引起臨床痛風(fēng)二、發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性尿酸生成增多包括酶的缺陷、細(xì)胞轉(zhuǎn)換增加和嘌呤棱苷酸分解加速①細(xì)胞轉(zhuǎn)換增加常由血液病、惡性腫瘤、銀屑病等疾病導(dǎo)致體內(nèi)核酸合成和分解增強(qiáng),血尿酸水平增高。

二、發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性尿酸生成增多②嘌呤核苷酸分解加速:細(xì)胞毒性藥物短時間內(nèi)大量破壞細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞核裂解，核酸分解加速，尿酸生成增多

③酶的缺陷主要為次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶完全缺乏和葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，分別由Leach-X伴性Nyhen綜合征和糖原貯積癥I型所致。二、發(fā)病機(jī)制尿酸鹽沉積引起炎性反應(yīng)尿酸鹽結(jié)晶通過刺激炎性介質(zhì)的合成和釋放來誘發(fā)和維持強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)尿酸鹽結(jié)晶通過以下兩機(jī)制發(fā)揮作用

二、發(fā)病機(jī)制尿酸鹽沉積引起炎性反應(yīng)①傳統(tǒng)途徑：尿酸鹽結(jié)晶作為調(diào)理索和吞噬顆粒誘發(fā)吞噬細(xì)胞一系列吞噬反應(yīng)溶酶體溶解、呼吸爆發(fā)和炎性介質(zhì)釋放。

②特異途徑：尿酸鹽結(jié)晶通過膜插入和膜糖化蛋白交聯(lián)與脂質(zhì)膜和蛋白直接作用,激活C蛋白、磷脂酶c和D等信號通路,進(jìn)而誘導(dǎo)單核細(xì)胞白細(xì)胞介素8的表達(dá),IL8在中性粒白細(xì)胞募集發(fā)揮重要作用。二、發(fā)病機(jī)制尿酸鹽沉積引起炎性反應(yīng)尿酸鹽結(jié)晶通過刺激炎性介質(zhì)的合成和釋放來誘發(fā)和維持強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)單核細(xì)胞和肥大細(xì)胞參與了炎癥早期階段

肥大細(xì)胞：釋放炎性介質(zhì)組胺,增加血管通透性，分化程度低的單拔細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶后臺成腫瘤壞死因子和澈活內(nèi)皮細(xì)胞。

二、發(fā)病機(jī)制尿酸鹽沉積引起炎性反應(yīng)單核細(xì)胞：促進(jìn)痛風(fēng)急性發(fā)作中發(fā)揮重要作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞受到炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子a，IL-1及趨化因子Ⅱ-8等刺激后其表面表達(dá)B選擇素，B選擇素是屬于選擇素家族的一種細(xì)胞黏附分子，血管內(nèi)皮細(xì)胞可通過這些黏附因子與中性粒細(xì)胞黏附并進(jìn)入組織中。而后中性粒細(xì)胞侵人，向炎癥部位的游走,導(dǎo)致發(fā)病。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和治療0201臨床表現(xiàn)治療一、臨床表現(xiàn)01三大臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎病一、臨床表現(xiàn)一、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎——痛風(fēng)的象征■夜間或清晨起病,其快如風(fēng),其痛如割

■60-70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)

■皮膚發(fā)紅、發(fā)亮,并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢

■發(fā)作呈自限性,多于數(shù)天后自行緩解

■全身癥狀:發(fā)熱、WBC、ESR升高

■發(fā)作誘因:高嘌呤飲食、飲酒、受冷

勞累創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激一、臨床表現(xiàn)二、痛風(fēng)石形成因素：血尿酸（>600umol/L）病程（>10年）未治療（五十年代前多見）好發(fā)部位：耳輪、關(guān)節(jié)軟骨及其周圍特征：淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)一、臨床表現(xiàn)三、痛風(fēng)性腎病——臨床20%~40%，尸檢100%1、慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽沉積于髓質(zhì)閉塞管腔小管細(xì)胞變性壞死周圍有各種炎癥細(xì)胞浸潤間質(zhì)性腎炎間質(zhì)纖維化腎萎縮尿毒癥一、臨床表現(xiàn)2、急性痛風(fēng)腎病急性腎衰腎小管水平的梗阻血尿酸水平更高，多>640μmol/L3、尿石癥：尿路結(jié)石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風(fēng)：20%~25%繼發(fā)痛風(fēng)：35%~40%純尿酸結(jié)石：可攝X片可有血尿、腳痛一、臨床表現(xiàn)少見類型?“血尿酸正常性”痛風(fēng)患者不是痛風(fēng)，而是假性痛風(fēng)是高尿酸血癥，但檢查時正常?女性痛風(fēng)（5%）年齡晚，約60歲（男49歲）利尿劑應(yīng)用（95%）、高血壓（73%）腎功能不全（50%）可能存在遺傳性疾病二、治療02

遺傳因素——家族易感性(不可控)

環(huán)境因素——生活方式相關(guān)(可控)

最佳治療方案

非藥物治療+藥物治療

非藥物治療是基礎(chǔ),貫徹于痛風(fēng)治療的全程

可能不用降尿酸藥物,即使用藥也可減少劑量

二、治療要點(diǎn)非藥物治療?病人教育：是長期治療的關(guān)鍵目標(biāo)。

?生活方式：

保持理想體重(肥胖患者,達(dá)到健康的BMD)

低嘌呤飲食

減少酒精攝入(戒煙戒酒)

多飲水,保持尿量

?避免危險因素:如脫水、攝入過多高嘌呤飲食（特別是白酒、啤酒、紅肉和海鮮）及利尿劑的使用。

?治療伴發(fā)的相關(guān)疾?。ㄈ绺哐獕?糖尿病,肥胖癥等）二、治療要點(diǎn)藥物治療目標(biāo)■迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作

■預(yù)防急性