中風(fēng)后中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療探討

中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)探討目錄1、中風(fēng)概述2、西醫(yī)對(duì)中風(fēng)的定義3、中風(fēng)后的主要功能障礙4、運(yùn)動(dòng)功能障礙的相關(guān)知識(shí)5、運(yùn)動(dòng)功能障礙的中醫(yī)特色療法6、運(yùn)動(dòng)功能障礙的現(xiàn)代康復(fù)7、中西醫(yī)結(jié)合治療例說8、探討中風(fēng)的定義定義：中風(fēng)是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼渦斜、語言不利為主證的病證。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼渦斜等癥狀為特征。氣血虧虛→瘀阻腦脈內(nèi)傷積損【病因病機(jī)】01勞欲過度→陽氣升張→陽化風(fēng)動(dòng)火血瘀→橫竄經(jīng)絡(luò)→中五志化火→心火暴盛情志所傷向上互→蒙蔽清竅→風(fēng)肝陽驟亢→肝風(fēng)暴動(dòng)飲食不節(jié)煽逆結(jié)脾失健運(yùn)→痰濁內(nèi)生→痰熱動(dòng)風(fēng)（年老氣虛)肝腎陰虛→陽亢風(fēng)動(dòng)風(fēng)氣痰02【證候特征】主癥：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木。兼癥：頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通?；?、癱、喎、謇、麻中風(fēng)相當(dāng)于西醫(yī)的腦血管意外。即腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或者破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙，以起病急，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征的疾病。缺血性中風(fēng)：短暫性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、腦栓塞01出血性中風(fēng)：腦出血（包括高血壓、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈血管畸形）、蛛網(wǎng)膜下腔出血02腦卒中的診斷病史臨床神經(jīng)功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血液生化常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能檢查心電圖及心動(dòng)超聲頭部CT或MRI

腦血流超聲波核醫(yī)腦血流檢查PET、SPECT

腦血管造影大、中、小腦梗塞腦出血（急性期、亞急性期CT）腔隙性腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血圖片MRI平掃示右側(cè)枕部及縱裂池后部可見長(zhǎng)條形異常信號(hào)影，T2WI（A）及T1WI（B）均為高信號(hào)（▲），邊界清楚治療卒中治療小組：

康復(fù)醫(yī)生康復(fù)護(hù)士患者康復(fù)工程師社會(huì)工作者中醫(yī)醫(yī)生OT治療師PT治療師心理治療師言語治療師運(yùn)動(dòng)功能障礙1感覺功能障礙2認(rèn)知功能障礙3言語功能障礙4心理障礙5其他障礙（因個(gè)體差異而出現(xiàn)）吞咽障礙、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、廢用綜合癥、誤用綜合癥6中風(fēng)后主要功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦血管意外后最突出的問題，在各種運(yùn)動(dòng)障礙中最典型的是偏癱，其特點(diǎn)是隨著腦功能的改變和病情發(fā)展，偏癱部位出現(xiàn)肌張力和運(yùn)動(dòng)模式的不斷改變，表現(xiàn)為曲線性轉(zhuǎn)化，肌張力由弛緩逐漸增強(qiáng)而后很快進(jìn)入痙攣，隨后再逐漸減弱向正常肌張力狀態(tài)恢復(fù)。Brunnstrom偏癱恢復(fù)6階段聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動(dòng)痙攣逐漸恢復(fù)ⅠⅡⅢ分離運(yùn)動(dòng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)速度運(yùn)動(dòng)逐漸顯著發(fā)病機(jī)理脊髓水平、腦干水平反射失去高位中樞的抑制而表現(xiàn)出來。典型的痙攣模式頭部頸向患側(cè)屈曲并旋轉(zhuǎn)，面朝向健側(cè)患側(cè)上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后或旋前;腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜；拇指對(duì)掌、內(nèi)收、屈曲；其余四指手指屈曲內(nèi)收患側(cè)下肢骨盆旋后上提；髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋；膝關(guān)節(jié)伸展；踝跖屈、足內(nèi)翻軀干向患側(cè)側(cè)屈并后旋共同運(yùn)動(dòng)腦組織損傷后出現(xiàn)的一種肢體異常活動(dòng)，表現(xiàn)為患側(cè)肢體某一關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)引發(fā)相鄰的關(guān)節(jié)甚至同一肢體的所有關(guān)節(jié)出現(xiàn)不可控制的運(yùn)動(dòng)，并形成特有的活動(dòng)模式。聯(lián)合反應(yīng)偏癱患者在進(jìn)行健側(cè)肢體的肌肉抗阻力收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)，其興奮可以波及患側(cè)而引起癱瘓肢體肌肉的收縮。01正常成人是否也聯(lián)合反應(yīng)有待進(jìn)一步明確0201中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性：神經(jīng)不能再生，但其周圍神經(jīng)，可以通過軸突的側(cè)枝芽生，可使鄰近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配。02調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)部潛能，促進(jìn)神經(jīng)功能再現(xiàn)。03調(diào)動(dòng)患者信心。中風(fēng)后功能康復(fù)機(jī)理康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇只要病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)治療。中風(fēng)后功能康復(fù)的目標(biāo)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》明確提出，康復(fù)不是針對(duì)某種疾病，而是針對(duì)疾病所造成的功能障礙，以改善功能、提高能力為目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)原則抑制異常、原始反射活動(dòng)、改善運(yùn)動(dòng)模式、重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌肉力量訓(xùn)練?；A(chǔ)藥物治療根據(jù)我院針灸科（康復(fù)科）經(jīng)驗(yàn)分為以下七種痰瘀阻絡(luò)治法：祛濕化痰、活血通絡(luò)方劑：溫膽湯合桃紅四物湯痰熱內(nèi)阻治法：清熱燥濕、理氣化痰方劑：黃連溫膽湯中藥辨證施治風(fēng)痰阻竅治法：補(bǔ)脾燥濕、化痰熄風(fēng)方劑：半夏白術(shù)天麻湯01肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)治法：平肝熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎方劑：天麻鉤藤飲02肝腎虧虛治法：滋陰補(bǔ)腎方劑：六味地黃丸03氣血虧虛01治法：補(bǔ)益氣血方劑：八珍湯氣虛血瘀02治法：益氣活血通絡(luò)方劑：補(bǔ)陽還五湯芪歸通絡(luò)口服液、腦康顆粒、健腦寧神顆粒中風(fēng)復(fù)元口服液痰瘀實(shí)證+口服中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、大活絡(luò)丸靜滴銀杏達(dá)莫針、丹紅針、血塞通針、參芎葡萄糖針、燈盞花制劑、舒血寧針、疏血通針、香丹針、葛根素針、丹參多酚針中藥制劑口服腦栓通膠囊靜滴天麻素針風(fēng)痰為主者+口服安宮牛黃丸、安腦丸靜滴清開靈針、醒腦靜針、苦碟子注射液、痰熱清針、熱象明顯者+口服養(yǎng)血清腦顆粒、腦絡(luò)通膠囊、腦心通膠囊、復(fù)方血塞通膠囊、燈盞生脈膠囊靜滴中成藥：黃芪針、參麥注射液、參附注射液、生脈針兼見虛證+原則：改善腦循環(huán)及代謝、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)。常用藥物：四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯針、腦蛋白水解物針、小牛血去蛋白提取物針、吡拉西坦、奧拉西坦、胞二磷膽堿、丁咯地爾、馬來酸桂哌齊特等等。西藥中醫(yī)特色療法上肢取患側(cè)魚際、內(nèi)關(guān)、曲澤、尺澤、手五里、郄門。下肢取患側(cè)環(huán)跳、伏兔、風(fēng)市、足三里、委中、承山、昆侖BrunnstromI期(軟癱期):上肢取患側(cè)肩髃透臂臑、臑會(huì)透天井、四瀆透外關(guān)、陽溪透偏歷。下肢取患側(cè)髀、關(guān)透伏兔、陽陵泉透懸鐘、曲泉透陰包、丘墟透足臨泣、太沖透解溪。BrunnstromⅡ期~Ⅳ期(痙攣期):上肢取患側(cè)肩髃、肩髎、臑會(huì)、外關(guān)、尺澤、天井、陽溪、神門、后溪、八邪。下肢取患側(cè)環(huán)跳、髀關(guān)、伏兔、陽陵泉、犢鼻、血海、梁丘、懸鐘、曲泉、丘墟、太沖、解溪。BrunnstromⅤ期~Ⅵ期(分離運(yùn)動(dòng)期):分期針刺法頭皮針療法”0102國(guó)際頭皮針：雙側(cè)頂顳前斜線焦氏頭皮針腹針療法主方：中脘、下脘、氣海、關(guān)元，雙商曲、雙氣穴，下脘上5分，雙滑肉門。伴手功能障礙配患側(cè)上風(fēng)濕外點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)不利配患側(cè)下風(fēng)濕下點(diǎn)，有足內(nèi)翻時(shí)用下風(fēng)濕內(nèi)點(diǎn)。配方：患側(cè)上風(fēng)濕點(diǎn)、外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)。針刺深度：中脘、下脘、氣海、關(guān)元穴、下脘上選用中刺或深刺。商曲、氣穴、滑肉門、外陵、上風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕下點(diǎn)用中刺或不同程度淺刺。上風(fēng)濕外點(diǎn)、下風(fēng)濕下點(diǎn)、下風(fēng)濕內(nèi)點(diǎn)用不同程度潑刺。下脘上與商曲中點(diǎn)處加針及關(guān)元、雙氣穴下加針用中刺。中脘上、下各1分處選用不同程度淺刺。薄氏腹針推拿包括拿法、推法、撥法、抖法、按法、揉法等。灸法行氣活血、消瘀散腫拔罐療法刺絡(luò)拔罐+火針+中藥封包Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定法Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法痙攣評(píng)定（肌張力評(píng)定）平衡功能的評(píng)定步態(tài)評(píng)定肌力評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)評(píng)定常用量表改良Ashworth評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)肌張力標(biāo)準(zhǔn)0肌張力不增加被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無阻力1肌張力稍增加被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力1+肌張力稍增加被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)。3肌張力中度增加被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難。4肌張力高度增加患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。Berg平衡量表

Berg平衡量表評(píng)定方法

及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、將每評(píng)定項(xiàng)目均分為0、1、2、3、4五個(gè)功能等級(jí)予以記分。二、4分：表示能夠正常完成所檢查的動(dòng)作。

0分：表示不能完成或需要中等或大量幫助才能完成。三、最低分為0分，最高分為56分。

檢查序號(hào)評(píng)定內(nèi)容1從坐位站起2無支持站立3無支持坐位4從站立位坐下5轉(zhuǎn)移6閉目站立7雙腳并攏站立8上肢向前伸展并向前移動(dòng)9從地面拾起物品10轉(zhuǎn)身向后看11轉(zhuǎn)身360

12將一只腳放在凳子上13兩腳一前一后站立14單腿站立功能性步行量表(functionalambulationcategoryscale,FAC)評(píng)定0級(jí):患者不能行走或在2人幫助下行走;1級(jí):患者需在1人連續(xù)扶持下減重并維持平衡;2級(jí):患者在1人持續(xù)或間斷扶持下行走;3級(jí):患者無需他人直接的身體扶持，而在監(jiān)督下行走;4級(jí):患者能在平坦地而上獨(dú)立行走，但在上下樓、上下坡或不平路而需要幫助;5級(jí):患者能獨(dú)立行走。徒手肌力評(píng)定（MMT）分級(jí)表現(xiàn)5能對(duì)抗的阻力與正常相應(yīng)肌肉的相同（充分阻力），且能作全范圍的活動(dòng)5-能對(duì)抗較充分阻力稍小的阻力，活動(dòng)范圍100%4+能對(duì)抗比中等程度稍大的阻力，活動(dòng)范圍100%4能對(duì)抗中等度阻力，活動(dòng)范圍100%4-能對(duì)抗比輕度稍大的阻力，活動(dòng)范圍100%3+能抗重力作全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的活動(dòng)，并能在運(yùn)動(dòng)末期對(duì)抗輕度的阻力3能抗重力運(yùn)動(dòng)，且能完成100%的范圍，但不能對(duì)抗任何阻力3-能作抗重力運(yùn)動(dòng)，但活動(dòng)范圍<100%而大于50%2+能抗重力運(yùn)動(dòng)，但活動(dòng)范圍<50%2不能抗重力，但在消除重力影響后能作全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的活動(dòng)2-即使在消除重力影響下能活動(dòng)，但活動(dòng)范圍<100%而大于50%1+觸診能發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)力肌肉收縮，但不能引起任何關(guān)節(jié)活動(dòng)1觸診能發(fā)現(xiàn)有肌肉收縮，但不能引起任何關(guān)節(jié)活動(dòng)0無任何肌肉收縮跡象評(píng)級(jí)結(jié)果級(jí)運(yùn)動(dòng)療法01物理因子療法02康復(fù)工程03現(xiàn)代康復(fù)基本方法運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案（MRP）PNF補(bǔ)償、替代療法Rood神經(jīng)生理學(xué)療法（NPT）Bruunstrom傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)療法Bobath為了預(yù)防出現(xiàn)廢用癥候群、提高早期日常生活動(dòng)作（ADL）和回歸社會(huì)，強(qiáng)烈建議在充分的風(fēng)險(xiǎn)管理的條件下，從急性期就開始進(jìn)行積極的康復(fù)。對(duì)全身狀態(tài)不良不能從坐位開始訓(xùn)練的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練，良肢位的擺放和保持、體位變換。早期坐起、站立床站立。010203急性期床上良姿位的重要性急性期的患者大部分時(shí)間在床上度過，不良姿勢(shì)會(huì)加劇痙攣程度，甚至造成關(guān)節(jié)攣縮的嚴(yán)重后果。因此，急性期的床上的正確臥位關(guān)系到康復(fù)的成敗。正確患側(cè)臥位正確的健側(cè)臥位正確的仰臥位正確的坐位肢體被動(dòng)訓(xùn)練或助動(dòng)訓(xùn)練床上訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度被動(dòng)或主動(dòng)訓(xùn)練90－120度范圍內(nèi)的無痛性關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是偏癱后預(yù)防肩損傷的關(guān)鍵。1201仰臥位的側(cè)方移動(dòng)02床上翻身03床上坐起轉(zhuǎn)移訓(xùn)練仰臥位的側(cè)方移動(dòng)通過“搭橋動(dòng)作”床上翻身logoBobath握手向健側(cè)翻身輔助下床上坐起獨(dú)立坐起B(yǎng)obath握手并上舉肢體Bobath握手并上舉肢體至頭頂上肢自我輔助訓(xùn)練活動(dòng)肩胛骨上肢功能的訓(xùn)練平衡功能的訓(xùn)練ADL訓(xùn)練步行能力訓(xùn)練恢復(fù)期訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)遇到的難題肌張力低下痙攣手功能01足下垂02肩關(guān)節(jié)半脫位03肌張力低下導(dǎo)致的問題爭(zhēng)議觀點(diǎn)一：對(duì)弛緩性癱瘓進(jìn)行康復(fù)干預(yù)、誘發(fā)肌張力出現(xiàn)有可能加重后期肌肉的痙攣程度。觀點(diǎn)二：研究表明治療前后軀干和下肢運(yùn)動(dòng)能力均與弛緩性癱瘓呈高度負(fù)相關(guān)，提示肌張力低下不利于功能恢復(fù)，所以早期介入的目的是提高低下的肌張力，使肌張力向提高隨意運(yùn)動(dòng)的方向發(fā)展，促進(jìn)關(guān)節(jié)肢體感覺的恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，減輕關(guān)節(jié)的攣縮，使之后進(jìn)入痙攣期的肌張力在可控制的范圍內(nèi)，從而防止重度痙攣、肌萎縮、肩痛、關(guān)節(jié)疼痛等難以控制的綜合征。治則：補(bǔ)氣活血、振痿通絡(luò)法為基本治療原則。02病機(jī)：腦卒中軟癱期以氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)為主要病因病機(jī),01中醫(yī)療法干預(yù)方法治療方法1、中藥內(nèi)服外貼2、針刺手法a.分期針刺法之軟癱期刺法b.強(qiáng)刺激針刺手法：太沖、外勞宮穴。c.采用健側(cè)與患側(cè)交替取穴,健側(cè)用瀉法,患側(cè)用補(bǔ)法：曲池、合谷、陽陵泉、足三里、解溪。d.健側(cè)與患側(cè)同時(shí)取穴e.神經(jīng)干刺激法：上肢取患側(cè)扶突(交感神經(jīng)干、臂叢神經(jīng)干)、極泉(臂叢神經(jīng)干)，下肢取患側(cè)環(huán)跳(坐骨神經(jīng)干)、委中(脛神經(jīng)干)、陵后穴(經(jīng)外奇穴、腓總神經(jīng)干)及太沖。f.“蘇醒”為則：涌泉。主要應(yīng)用興奮類手法刺激肌肉：前鋸肌，肩胛提肌，三角肌，三頭肌，腕伸肌，指伸肌?？梢詰?yīng)用聯(lián)合反應(yīng)、快速擠壓，牽伸、拉弓反射，快速拍打，逆毛擦刷等。神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)誘發(fā)肌力01刺