燒傷講稿護理

燒傷病人的護理主要內(nèi)容：1概述2病理生理3臨床表現(xiàn)和診斷4現(xiàn)場急救及治療5護理一、概述燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致、始于皮膚、由表及里的一種損傷。二、病理生理根據(jù)燒傷的病理生理反應(yīng)及其病程演化過程，大致可分為三期，各期常互相重疊，分期的目的是便于臨床處理和護理。（一）急性滲出期（休克期）燒傷后48小時內(nèi)，最大的危險是低血容量性休克，臨床稱之為休克期。（二）感染期嚴(yán)重?zé)齻碌娜響?yīng)激性反應(yīng)，對致病菌的易感性增加，早期即可并發(fā)全身感染。燒傷后皮膚生理屏障損壞，創(chuàng)面成為致病菌的培養(yǎng)基，感染的威脅將持續(xù)至創(chuàng)面完全愈合。（三）修復(fù)期燒傷早期組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的同時修復(fù)開始。淺度燒傷多能自行修復(fù)；深I(lǐng)I°燒傷靠殘存上皮島融合修復(fù)；Ⅲ°燒傷只能依賴植皮修復(fù)。燒傷面積01、手掌法02傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1％，五指自然分開的手掌面積約為1.25％.03三、臨床表現(xiàn)和診斷中國新九分法3、3（頭、面、頸）6、7（雙上肢）7、13、21（雙臀部、下肢）13（軀干），(會陰)頭面頸部面積（％）=9+（12-年齡）01雙下肢（含臀部）體表面積（％）=46-（12-年齡）02雙上肢體表面積（％）=2×903軀干體表面積（％）=3×9（含會陰1％）04小兒燒傷面積新九分法雙上肢18%軀干前后27%頭面頸部9%雙下肢46%（會陰1%）合計100%（臀部5%）03020101通常采用三度四分法，02°、淺Ⅱ°為淺度燒傷，深Ⅱ°和Ⅲ°則為深度燒傷。（二）燒傷深度Ⅰ°燒傷又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無水泡，3-7天愈合，脫屑后初期有色素加深，后漸消退、不留痕跡。Io燒傷淺Ⅱ°燒傷傷及表皮的生發(fā)層和真皮的淺層，有大小不一的水泡，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。2周左右愈合，有色素沉著、無瘢痕。深Ⅱ°燒傷傷及真皮層，可有水泡，泡壁較厚、基底蒼白和潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛。3-4周愈合，留有瘢痕。Ⅲ°燒傷傷及皮膚全層，可達皮下、肌肉和骨骼。創(chuàng)面無水泡，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或蠟白、焦黃、甚至炭化成焦痂，痂下水腫。”三度四分法1燒傷嚴(yán)重程度2主要依據(jù)燒傷面積和燒傷深度加以綜合性評估，以利傷員分類治療和評價療效。輕度燒傷01°面積＜9％。中度燒傷02°面積為10％~29％或Ⅲ°面積不足10％。03重度燒傷總燒傷面積達30％~49％或Ⅲ°面積達10％~19％，或雖然面積不足上述百分?jǐn)?shù)，但病人已并發(fā)休克、吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻偀齻娣e＞50％或Ⅲ°面積＞20％或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。01小兒燒傷嚴(yán)重程度劃分：02輕度燒傷03總面積＜5％04中度燒傷05總面積5％~15％或Ⅲ°面積不足5％。重度燒傷總面積16％~25％或Ⅲ°面積為5％~10％。若總面積不足15％，有下列情形者仍為重度燒傷范圍：全身情況嚴(yán)重或已有休克。有嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并有化學(xué)藥物中者。重度吸入性損傷者（4）嬰兒頭面部燒傷面積超過5％者。特重度燒傷總面積＞25％，Ⅲ°面積＞10％吸入性損傷01既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身，還包括熱力作用（燃燒）時產(chǎn)生的含有損害性化學(xué)物質(zhì)的煙霧。02吸入性損傷的診斷依據(jù)是：燃燒現(xiàn)場相對封閉；呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞孝鳴音；口鼻周圍甚或面頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。四現(xiàn)場急救及治療現(xiàn)場急救01.迅速脫離熱源，滅火，救人。02.有條件者可用大量流動冷水沖淋，手足部燒傷劇烈疼痛時可持續(xù)冷敷。搶救生命傷員獲救后反應(yīng)遲鈍，應(yīng)懷疑合并顱腦損傷或已有休克，若心跳呼吸停止，應(yīng)即刻就地實施心肺復(fù)蘇。保持呼吸道通暢合并CO中毒者應(yīng)移至通風(fēng)處，并吸氧。4保護創(chuàng)面和保暖防止創(chuàng)面的二次污染和損傷，貼身衣物應(yīng)剪開，不可撕脫，以防扯破被粘貼的創(chuàng)面皮膚。裸露的創(chuàng)面和體表，應(yīng)立即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹，避免創(chuàng)面受壓，寒冷環(huán)境，注意保暖。其他救治簡單而有效的處理嚴(yán)重復(fù)合傷糾正低血容量鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒。盡快轉(zhuǎn)送1防治休克2消滅創(chuàng)面3防治并發(fā)癥嚴(yán)重?zé)齻委熢瓌t（二）治療防治低血容量性休克燒傷休克（burnshock)的防治原則基本上同一般休克。補液療法為主要措施。什么時候開始補液？越早越好：補液應(yīng)在一切治療開始之前進行。補充什么？膠體：全血、血漿、代血漿等。晶體：生理鹽水、乳酸林格氏液等。補多少？1%TBSAKg體重1.5ml=？+生理需要量（2000ml)，如：50%TBSA60Kg1.5m=4500ml+2000ml=6500ml01怎么補？02燒傷后第1個24小時輸液:03液量:1.5ml/1Kg/1％燒傷面積04另加水分2000ml05組成：膠體和晶體液體的比例（1:2）06速度:液量的1／2在傷后8小時內(nèi)輸入，07另1／2在后16小時均勻輸入。燒傷后第2個24小時的輸液：晶體液和膠體液為第1個24小時的一半，水分仍為2000ml。補液原則;先鹽后糖

先晶后膠

先快后慢

見尿補鉀215尿量:保持30－50ml／小時。脈搏:120次／分以下。病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。4血細(xì)胞壓積:50％以下。3血壓：收縮壓在12kPa以上。6口渴5、調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標(biāo)：(二)燒傷創(chuàng)面處理燒傷創(chuàng)面處理是貫串于整個治療過程中的重要環(huán)節(jié)。一般處理原則為保護創(chuàng)面，預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，并用各種方法消滅創(chuàng)面。暴露療法的條件：01保暖（28℃－32℃）02環(huán)境清潔03無菌操作04暴露療法優(yōu)點：05創(chuàng)面干燥快06方便觀察創(chuàng)面情況07換藥簡單，減少工作量081.暴露療法包扎療法適用于氣候干燥地區(qū)，老人、小孩、神志不清楚或需轉(zhuǎn)送患者。包扎治療條件：全層敷料應(yīng)有3-5厘米厚。超過創(chuàng)面邊緣3-5厘米。敷料必須吸水性好。123．半暴露療法半暴露是用單層的抗菌藥液紗布或凡士林紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干，用以保護去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面，固定所植皮片，保護供皮區(qū)，控制創(chuàng)面感染等。4.深度創(chuàng)面的處理方法切痂度燒傷焦痂（即壞死組織）中含有大量對機體有害物質(zhì)。早期切痂是減少機體反應(yīng)及消滅創(chuàng)面的有效方法。一般的焦痂切除多在創(chuàng)面水份吸收后進行，即傷后3-11天。早期切痂：可早至傷后休克期內(nèi)進行。0102焦痂切除的時間：⑵削痂即在休克期后將深Ⅱ°度壞死組織，用滾軸取皮刀削除，直至健康的真皮創(chuàng)面。01020304在細(xì)菌作用下，焦痂與深層肉芽之間有所松動，用剪刀將痂剪除，減少自動分離時間，爭取早日植皮。(3)剝痂：當(dāng)焦痂溶解時，用剪刀將軟化焦痂分小塊剪除。(4)蠶食脫痂：自體皮膚移植01異體皮膚移植02異種皮膚移植03人工皮的應(yīng)用04三度燒傷創(chuàng)面復(fù)蓋全身感染的防治01堅持嚴(yán)格的消毒隔離制度營養(yǎng)與支持療法正確處理創(chuàng)面合理使用抗菌藥物01護理評估受傷史直接或間接燒傷的原因、受傷時間、現(xiàn)場情況，已實施的急救措施、相關(guān)醫(yī)療文件等。12五護理休克期:01呼吸功能，血容量，受傷面積和深度02燒傷嚴(yán)重程度。03感染期：04創(chuàng)面和全身感染；消化道并發(fā)癥05修復(fù)期：06營養(yǎng)狀況運動功能。07（2）傷情評估心理和社會支持情況：認(rèn)知程度，心理承受力，家屬心理狀態(tài)，經(jīng)濟狀況等?？祻?fù)狀況01功能狀態(tài)02心理和認(rèn)知狀況03預(yù)后判斷04（4）治療后評估STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1有窒息的危險與吸入性燒傷有關(guān)。皮膚完整性受損與燒傷有關(guān)。體液不足與燒傷后體液大量丟失關(guān)。疼痛與燒傷有關(guān)。有水電解質(zhì)紊亂的危險與燒傷后體液大量丟失有關(guān)。（二）護理診斷／問題有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)組織灌注量改變與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)。自理能力下降與燒傷后活動受限有關(guān)。01潛在并發(fā)癥：創(chuàng)面大出血02有皮膚完整性繼續(xù)受損的危險03與燒傷后長期臥床有關(guān)04知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識與05信息來源不足有關(guān)。06焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。07自我形象紊亂與燒傷后毀容肢殘及08功能障礙有關(guān)。傷員燒傷創(chuàng)面干凈、無分泌物，創(chuàng)面逐漸恢復(fù)或植皮后愈合。傷員體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，尿量正常。傷員疼痛緩解，不影響休息和睡眠。傷員水電解質(zhì)及酸堿得以維持平衡。傷員呼吸正常，無氣促、發(fā)紺。（三）預(yù)期目標(biāo)傷員平穩(wěn)度過休克期和感染期，無全身感染并發(fā)。01傷員循環(huán)容量充足，組織灌注良好。02傷員體重維持相對穩(wěn)定，處于正氮平衡狀態(tài)。03傷員生活基本能夠自理。傷員創(chuàng)面愈合良好，無大出血發(fā)生。04穩(wěn)定，能逐漸適應(yīng)外界環(huán)境。傷員敢于面對傷后的自我形象，情緒傷員能正確面對疾病，焦慮減輕。好配合治療。傷員了解疾病相關(guān)知識，并能很傷員皮膚無繼發(fā)性受損。EDCBAF保持呼吸道通暢；01吸氧，氧濃度一般不超過40％；02嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度，少輸庫存血，防止急性肺水腫等；03嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)；按呼吸功能評估的各項要點進行監(jiān)測。04（四）護理措施吸入性損傷的護理：休克期的護理嚴(yán)密觀察病情變化。液體療法：尿量保持在：成人30-50ML每小時，小兒20-30ML每小時，嬰兒10-20ML每小時。3創(chuàng)面護理01包扎療法的護理采用吸水性強的敷料，包扎壓力均勻，達到要求的厚度和范圍。抬高患肢，保持關(guān)節(jié)各部位的功能位，觀察肢體的末梢血循環(huán)情況。保持敷料干燥。預(yù)防中暑。02控制室溫于28-32℃，濕度于70%左右壹貳適當(dāng)約束肢體防止無意抓傷叁用翻身床或定時翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深肆環(huán)形焦痂者，應(yīng)注意呼吸和肢體遠(yuǎn)端血供伍創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料和被單（2）暴露療法的護理（3）半暴露創(chuàng)面護理主要護理是保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染感染的護理嚴(yán)格消毒隔離制度，設(shè)置單人病房嚴(yán)密觀察病情變化，以早期發(fā)現(xiàn)或處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔及創(chuàng)面護理，防止創(chuàng)面污染加強各種治療性導(dǎo)管的護理，嚴(yán)格無菌原則1選擇合理的抗生素。2加強營養(yǎng)，提高免疫力3心理護理康復(fù)期護理：加強營養(yǎng)及功能鍛煉疼痛護理010203防火、滅火及自救等安全教育使用彈力敷料6-12月，防止瘢痕增生制定早期康復(fù)計劃，加強功能鍛煉0102038出院指導(dǎo)01堅持同位素治療，抑制瘢痕增生02出院半年后，可做瘢痕修復(fù)術(shù)及畸形矯正術(shù)03予心理教育，鼓勵病人面對新的生活，提高其自理性。酸燒傷（acidburn）01特點是酸性化學(xué)物質(zhì)與皮膚接觸后引起細(xì)胞脫水及蛋白質(zhì)凝固變性，并伴有熱力燒傷。酸燒傷很少有水泡產(chǎn)生，其創(chuàng)面干燥，邊緣分界清楚，腫脹較輕。由于蛋白質(zhì)凝固，除氫氟酸外，病變常不侵犯深層。02No.1氫氟酸燒傷No.2除酸燒傷特點外，還具有強烈腐蝕作用，可溶解脂肪和脫鈣，造成較持久的局部組織壞死。重者潰瘍長期不愈，如不及時處理，損害可達骨膜，引起骨質(zhì)無菌性壞死。六化學(xué)燒傷堿燒傷堿性物質(zhì)不僅能吸收組織水分，使細(xì)胞脫水而壞死，并產(chǎn)熱加重