神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識課件

1神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙目的和意義常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病均易伴發(fā)或共病抑郁焦慮障礙腦血管病和卒中認(rèn)知功能障礙帕金森病多發(fā)性硬化癲癇原發(fā)性頭痛

共病使得疾病遷延不愈、顯著地增加了疾病的負(fù)擔(dān)旨在提高醫(yī)師對神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的認(rèn)識和處理，體現(xiàn)“以人為本”的醫(yī)學(xué)宗旨，更好地實(shí)踐生物－心理－社會的醫(yī)學(xué)模式概要流行病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)神經(jīng)科抑郁/焦慮狀態(tài)常見的軀體化表現(xiàn)頭痛和焦慮抑郁的關(guān)系抑郁和焦慮狀態(tài)的初查和識別抑郁癥的治療目標(biāo)神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的治療抗抑郁劑的藥物相互作用流行病學(xué)流行病學(xué)

腦血管病和卒中后抑郁焦慮障礙1~6各研究報道的卒中后抑郁（PSD）發(fā)病率和患病率變異很大有研究認(rèn)為卒中后1個月是發(fā)病的高峰,但也有研究認(rèn)為卒中后3～6月是發(fā)病高峰社區(qū)研究：PSD在卒中急性期為33％，慢性期為34％醫(yī)院研究：PSD在卒中急性期為36％、恢復(fù)期為32％，慢性期為34％我國研究發(fā)現(xiàn)，PSD在卒中后1月為39%、3～6個月為53%、1年為24%1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

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HackettML,YapaC,ParagV,etal.Frequencyofdepressionafterstroke：Asystematicreviewofobservationalstudies.Stroke，2005，36:1330-1340.流行病學(xué)認(rèn)知功能障礙伴抑郁焦慮障礙1~3抑郁障礙多見于癡呆前期或早期，有研究認(rèn)為抑郁是癡呆的前驅(qū)癥狀或危險因素有抑郁的輕度認(rèn)知障礙(MCI)者向老年性癡呆(AD)的轉(zhuǎn)化率是無抑郁者的2倍

AD伴發(fā)抑郁的患病率可達(dá)75%，一般約為30％～50％血管性癡呆(VaD)或血管性認(rèn)知損害(VCI)者的抑郁癥狀的發(fā)生率約為40%～60%MCI的抑郁累計患病率約為26%1．

HoltzerR,ScarmeasN,WegesinDJ,etal.JAmGeriatrSoc，2005，53:2083-2089.2．

ModregoPJ,FerrándezJ..ArchNeurol，2004，61:1290-1293.3.PotterGG,SteffensDC.Contributionofdepression,Neurologist，2007，13:105–117.流行病學(xué)

帕金森?。≒D）伴抑郁焦慮障礙1~7PD患者的抑郁障礙患病率為8%～76%，平均25%～40%約40%患者有焦慮障礙有研究認(rèn)為抑郁和焦慮障礙可能先于患者的運(yùn)動癥狀出現(xiàn)1．

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.KesslerRC,BerglundP,DemlerO,etal.Theepidemiologyofmajordepressivedisorder:JAMA2003，289:3095–3105.6.JanssensAC,BuljevacD,vanDoornPA.Predictionofanxietyanddistressfollowingdiagnosis.MultScler，2006，12:794-801.7.SiegertRJ，AbernethyDA.Depressioninmultiplesclerosis:areview.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;469-475.流行病學(xué)癲癇伴抑郁焦慮障礙1~6抑郁癥的患病率為50%～55%住院患者中，控制良好者的抑郁發(fā)病率為10%、患病率為20%，控制不良者則分別為20%和60%癲癇患者發(fā)作間期的焦慮癥的患病率為10%～25%

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.LambertM,RobertsonM.Depressioninepilepsy:etiology,phenomenologyandtreatment.Epilepsia，1999，40(suppl10):S21–S47.6.GaitatzisA，TrimbleMR，SanderJW.Thepsychiatriccomorbidityofepilepsy.ActaNeurologicaScandinavica，2004，110:207-220.流行病學(xué)原發(fā)性頭痛伴抑郁焦慮障礙1~2原發(fā)性頭痛門診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)27%的患者有中-重度抑郁，其中偏頭痛人群為17.1%、轉(zhuǎn)化型偏頭痛為36.1%、緊張型頭痛（TTH）為28.3%；偏頭痛患者終身的抑郁障礙患病率約為30%～80%，是普通人群的3-4倍。同時，易有驚恐和強(qiáng)迫等焦慮障礙；有先兆的偏頭痛和轉(zhuǎn)化型偏頭痛者的伴發(fā)率更高。頻發(fā)型和慢性TTH者抑郁焦慮障礙的伴發(fā)率可達(dá)2/3；青少年慢性頭痛者調(diào)查，有抑郁障礙30%（抑郁癥21%）、焦慮障礙36%、高度自殺危險者20%

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RadatF，SwendsenJ.Psychiatriccomorbidityinmigraine:areview.Cephalalgia，2005，25:165-178.2．

WangSJ，JuangKD，F(xiàn)uhJL，etal.

Psychiatriccomorbidityandsuicideriskinadolescentswithchronicdailyheadache.Neurology,2007，68:1468–1473.流行病學(xué)的啟示腦血管病和卒中、認(rèn)知功能障礙、帕金森病、多發(fā)性硬化、癲癇、原發(fā)性頭痛伴發(fā)抑郁焦慮比例高，使相關(guān)疾病地治療更加復(fù)雜、困難，延長病程，同時增加了疾病負(fù)擔(dān)；因此，有必要對神經(jīng)科常見伴發(fā)抑郁焦慮的患者進(jìn)行識別和診治。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)定義抑郁障礙——各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類心境或情感障礙；

焦慮障礙——一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應(yīng)付的不愉快情緒；本共識中抑郁障礙和焦慮障礙指抑郁和焦慮狀態(tài)即嚴(yán)重程度達(dá)中等或以上，超出患者所能承受或自我調(diào)整能力，并且對其生活和社會功能造成影響，但并不一定達(dá)到或符合精神科中的具體疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能改變，與情感障礙自然病程中發(fā)生的改變相似，因此可以產(chǎn)生類似的抑郁焦慮表現(xiàn)。這也解釋了神經(jīng)系統(tǒng)疾病高發(fā)抑郁焦慮障礙的狀況目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)-1（形態(tài)學(xué)）

抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感性海馬杏仁核扣帶回皮質(zhì)前額葉皮質(zhì)目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)-2（形態(tài)學(xué)）

海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海馬總體積(mm3)未治療的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)-3（形態(tài)學(xué)）抑郁癥與細(xì)胞凋亡BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.

1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應(yīng)激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長神經(jīng)元的萎縮/死亡樹突分支1目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)-4（形態(tài)學(xué)）治療能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)損傷嗎？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsivetherapy.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應(yīng)激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長神經(jīng)元萎縮/死亡BDNF增加存活和生長5-HTandNE，DA糖皮質(zhì)激素??藥物治療,ECT,心理治療2樹突分支119神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn)核心癥狀情緒低落興趣減退、愉快感喪失、持續(xù)疲乏其它癥狀：睡眠障礙軀體癥狀：各種疼痛、食欲減退、消化道癥狀出現(xiàn)焦慮或激越癥狀記憶力減退、注意力難集中焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn)過份焦慮焦躁：經(jīng)常、無緣無故感到心煩緊張不安：經(jīng)常感到心情緊張、不能松弛過份擔(dān)心總是感到心神不寧，過度擔(dān)心一些小事卒中伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)1~6研究認(rèn)為PSD為直接的腦損害所致，并提示優(yōu)勢半球和前部半球損害更容易發(fā)生PSD，但meta分析未見部位相關(guān)性“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，約占1/3，主要與額葉和底節(jié)部位的白質(zhì)病變、小血管病變及“無癥狀卒中”有關(guān)PSD雖然常見，但由于患者常有失語、忽略或認(rèn)知損害而不被訴說或識別1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.癡呆伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)1~6

皮質(zhì)下小血管病性VaD或VCI患者的抑郁障礙持續(xù)時間長、難治.突出表現(xiàn)：始動性差、精神運(yùn)動遲緩和易伴執(zhí)行功能障礙AD伴發(fā)的抑郁障礙有隨病程延長而逐漸減少的趨勢1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，2006，19:14–18.2．

TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.PD伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)1~6常見的精神運(yùn)動遲緩、淡漠、興致缺乏、身體語言減少、自主神經(jīng)癥狀容易與抑郁混淆常見的失眠、注意差、疲乏、震顫、不安和自主神經(jīng)癥狀又容易與焦慮混淆。過多擔(dān)心可能是重要鑒別點(diǎn)PD患者可有明顯的情感波動，持續(xù)數(shù)分鐘，每天多次。晚期患者出現(xiàn)治療的“開關(guān)”現(xiàn)象，有抑郁焦慮情緒，使得診斷困難。PD患者的情感障礙與腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)的改變有關(guān)1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，2006，19:14–18.2．

TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.25神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多神經(jīng)科就診抑郁焦慮患者特點(diǎn)不主動敘述情緒癥狀多見主述為睡眠問題、疲乏及不確定位置的軀體疼痛癥狀易與神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病相互影響，注意鑒別KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個數(shù)*抑郁患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)

9(n=139)神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多*常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙多個軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥28神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識29神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識頭痛的主要類型和機(jī)理傳導(dǎo)痛覺的顱神經(jīng)和頸神經(jīng)直接受損或發(fā)生炎癥

（神經(jīng)炎性頭痛）

頭痛顱外肌肉的收縮（緊張性或肌收縮性頭痛）

顱內(nèi)痛覺敏感組織被牽引或移位（牽引性頭痛）

五官病變疼痛的擴(kuò)散（牽涉性頭痛）

顱內(nèi)外感覺敏感組織發(fā)生炎癥

（如腦膜刺激性頭痛）

顱內(nèi)外動脈的擴(kuò)張（血管性頭痛:如偏頭痛等）

精神因素（如焦慮、抑郁)引起（可能與疼痛耐受閾值降低有關(guān)）

30神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識慢性原發(fā)性頭痛主要分類

IHS國際頭痛疾病分類第二版（ICHD－Ⅱ）

ICHD-Ⅱ編碼WHOICD－10編碼診斷（英文原名，縮寫）1.[G43]偏頭痛（Migranine）2.[G44.2]緊張型頭痛(Tension-typeHeadache,TTH)3.[G44.0]叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgrias）4.[G44.80]其他原發(fā)性頭痛(Otherprimaryheadaches):新癥每日持續(xù)性頭痛(Newdaily-persistentheadache,NDPH)12.[R51]頭痛由于精神疾病(Headachesattributedtopsychiatricdisorder)31神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識32神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識33神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識34神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個數(shù)*抑郁患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)

9(n=139)頭痛是抑郁/焦慮患者最多見的軀體主述之一常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛/腹痛/胸痛/四肢關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適性功能障礙多個軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥35神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識臨床特點(diǎn)歸納抑郁和焦慮是神經(jīng)科患者常見癥狀之一對抑郁和焦慮狀態(tài)的識別非常重要及時識別、治療抑郁/焦慮有利于原發(fā)疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)患者社會功能。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的治療目標(biāo)神經(jīng)內(nèi)科抑郁/焦慮的治療目標(biāo)緩解癥狀，達(dá)到臨床治愈（Remission）提高生命質(zhì)量回復(fù)社會功能預(yù)防復(fù)發(fā)處理的基本原則藥物治療急性期：積極控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈，療程6～8周。如治療4～8周無效，宜改用其它作用機(jī)制的藥物。鞏固期：維持急性期有效藥物的劑量，持續(xù)治療4～6月。維持治療：首次發(fā)作者維持治療6～8月，必要時可酌情繼續(xù)綜合干預(yù)注意抗抑郁焦慮治療避免與原發(fā)病治療相抵觸或沖突藥物治療同時，重視心理治療（解釋、認(rèn)知治療等）和家庭社會支持會診或轉(zhuǎn)診情況嚴(yán)重或治療反應(yīng)差者應(yīng)及時會診或轉(zhuǎn)診注意藥物相互作用:誘導(dǎo)或抑制CYP的藥物影響抗抑郁藥代謝KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(Suppl5):28-34.臨床治愈：回歸社會的第一步抑郁癥狀的嚴(yán)重程度臨床治愈癥狀最少或無癥狀(HAM-D7)，至少3個月痊愈癥狀最少或無癥狀至少6個月正常人群HAM-D7治療臨床治愈是急性期治療的目標(biāo)抑郁癥的臨床治愈是抗抑郁治療的根本目標(biāo)1-4包括情感和軀體癥狀完全緩解5,6各種功能的完全恢復(fù)5,6

重新投入工作恢復(fù)興趣和愛好恢復(fù)人際關(guān)系1. ClinicalPracticeGuidelineNo.5:DepressioninPrimaryCare,2:TreatmentofMajorDepression;1993.AHCPRpublication93-0551.2. AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3. AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:3-20.

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