急診醫(yī)學(xué)總論

急診醫(yī)學(xué)總論PART1急診醫(yī)學(xué)的概念急診醫(yī)學(xué)（emergencymedicine）是一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)急診醫(yī)療主要任務(wù)：對不可預(yù)測的急危?。òY）、創(chuàng)傷，以及患者自認(rèn)為患病初步評估判斷、急診處理、治療和預(yù)防，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi)、外科及精神心理救助急診醫(yī)學(xué)內(nèi)涵治療評估處理預(yù)防診斷判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷急診醫(yī)學(xué)核心我國急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）概念：由院前急救、醫(yī)院急診科、危重監(jiān)護病房三部分組成，這三部分各有特點和重點，相互緊密聯(lián)系，在統(tǒng)一指揮下最有效地救治傷病員。三位一體的急診發(fā)展模式院前急救的主要任務(wù)添加標(biāo)題現(xiàn)場生命支持，快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運添加標(biāo)題突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)難事故緊急醫(yī)療救援添加標(biāo)題重大集會和活動中承擔(dān)預(yù)防意外救護添加標(biāo)題聯(lián)絡(luò)急救中心、醫(yī)院和行政部門的信息樞紐添加標(biāo)題參與非專業(yè)人員急救知識的普及和培訓(xùn)院前急救的特點社會性強；隨機性強；時間緊急；流動性大；急救環(huán)境條件差；病種多而復(fù)雜；智力和體力相結(jié)合；對癥處理為主院前急救的原則先排險后施救先重傷后輕傷者先救治后運送急救與呼救并重搬運、救護的一致性前后一致、緊密銜接院外急救時間越短，傷員存活率越高醫(yī)院急診（hospitalemergency）醫(yī)院急診的能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理、醫(yī)護人員素質(zhì)和急救技術(shù)水平的綜合體現(xiàn)處于醫(yī)院醫(yī)療的第一線，承擔(dān)24小時不間斷的各類傷、病員的急診和緊急救治最重要、最復(fù)雜

的中心環(huán)節(jié)我國急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段醫(yī)院分別成立急診科多采取分診和?？浦г绞浇鉀Q臨床急診的醫(yī)療問題急診學(xué)科概念逐漸形成，自主型急診發(fā)展模式形成解決大多數(shù)的急診內(nèi)、外科問題；對急診危重癥、創(chuàng)傷的初期評估和處理，行危重癥監(jiān)護和器官功能支持急診醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學(xué)教育列入本科教學(xué)課程，急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地成立，由專科基地培養(yǎng)急診醫(yī)師納入考核及準(zhǔn)入制度，急診人員的?？苹鉀Q臨床急診問題

第一階段

第三階段第二階段急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點及觀念急診病人的特點：病情及臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性緊急性，分秒必爭收集病史受限了解法律問題，記錄詳細完整轉(zhuǎn)歸：帶藥離院、觀察室、?？撇》炕騃CU以某一突出癥狀就診，急診醫(yī)師需熟練掌握各種常見急癥癥狀的診斷和鑒別診斷急診“救人治病”原則搶救

黃金時間確定診斷病因治療繁雜的檢查和診斷過程是時間的浪費，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點急診醫(yī)學(xué)探討當(dāng)多個器官功能共同發(fā)生障礙時機體反應(yīng)的新規(guī)律綜合分析急診考慮問題順序：生命危險嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對急癥判斷和緊急處理逆向思維急診醫(yī)學(xué)將機體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官側(cè)重功能急診醫(yī)學(xué)強調(diào)“時間窗”的概念時限緊迫急診教學(xué)的特點及方法評估判斷搶救再評估急診醫(yī)學(xué)教學(xué)首先要讓學(xué)生去思考如何去面對臨床急診問題將敏銳和關(guān)注作為一名急診醫(yī)生的專業(yè)品質(zhì)來注重培養(yǎng)急診遵循的流程評估——氣道B——呼吸C——循環(huán)如有生命危險立即搶救評估無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴(yán)重程度判斷根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施搶救救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評估治療效果再評估評估急診病人的輔助檢查一方面為診斷提供更客觀的證據(jù)，另一方面對完整病史也是需要的，為以后治療可做參考重要性01根據(jù)病史有的放矢的進行必要檢查，不因無目的的檢查很多項目。檢查重點：02對輔助檢查的評估大多數(shù)急診輔助結(jié)果是可信的可為診斷疾病的依據(jù)之一，與臨床表現(xiàn)相一致部分急診病人，起病急，就診及時，輔助檢查結(jié)果陰性，也屬于正常現(xiàn)象。誤診，結(jié)果可為陰性檢驗誤診，不過分相信輔助檢查，應(yīng)結(jié)合臨床判斷，不符的可以重做。急診病人的輔助檢查危重病監(jiān)護危重病監(jiān)護（criticalcare）在急診搶救區(qū)內(nèi)具有完備搶救和監(jiān)護的功能，即搶救床單位有完備監(jiān)護設(shè)備，能進行生命及器官功能有效支持急危重癥患者特點只需要短時間監(jiān)護救治即可治愈，無需住院治療急診危重癥患者特點病情垂危已不能搬動、轉(zhuǎn)運其他?？齐y以收住院的危重患者心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持心肺復(fù)蘇術(shù)概論01心臟驟停(SCA)是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及無脈電活動心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活02心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法。包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF/VT，及藥物治療等目的是使患者自主循環(huán)恢復(fù)和自主呼吸概述

二、病理生理機制全身缺血延續(xù)胸外按壓心排出量僅為正常時的30%左右并隨著復(fù)蘇胸外按壓時間的延長而下降復(fù)蘇期復(fù)蘇后綜合征定義為嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭復(fù)蘇后期機體潛在的疾病及促發(fā)心臟驟停的因素影響心肌細胞代謝驟停前期心臟驟停引起血液循環(huán)中斷數(shù)秒鐘內(nèi)即導(dǎo)致組織缺氧和有氧代謝中斷驟停期三、臨床表現(xiàn)及診斷心臟驟停典型表現(xiàn)

意識突然喪失呼吸停止大動脈搏動消失冠狀動脈灌注壓中心靜脈血氧飽和度呼氣末CO2分壓復(fù)蘇監(jiān)測心跳驟停的心電圖表現(xiàn)心室顫動（Vf）：在臨床一般死亡中占30%，在心源性猝死中占90%。心電靜止：又稱心臟停搏/心室停頓無脈電活動（PEA）：又稱心臟電機械分離（EMD）心跳驟停的心電圖表現(xiàn)心室顫動：此時心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動波。分為細顫和粗顫兩種類型。心電靜止：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。心跳驟停的心電圖表現(xiàn)心跳驟停的心電圖表現(xiàn)無脈電活動（PEA）：聽診無心音，觸診無動脈搏動。心電圖表現(xiàn)為緩慢、有正?；?qū)挾巍⒄穹^低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。常見于心室破裂、大面積肺栓塞等。急救任務(wù)內(nèi)容原則越早實施越好關(guān)鍵準(zhǔn)確的評估

正確的干預(yù)培訓(xùn)需要正規(guī)的培訓(xùn)！美國超過2000萬受訓(xùn)我國受訓(xùn)人員嚴(yán)重短缺更多的受訓(xùn)人員更多生命的獲救各臟器對無氧缺血的耐受能力添加標(biāo)題大腦----4-6分鐘添加標(biāo)題小腦----10-15分鐘添加標(biāo)題延髓----20-25分鐘添加標(biāo)題心肌和腎小管細胞----30分鐘添加標(biāo)題肝細胞----1-2小時添加標(biāo)題肺組織----大于2小時2024/11/1529腦血流突然停止（臨床）秒可利用氧儲備耗竭，有氧代謝停止秒昏迷分鐘腦干功能停止(終末期呼吸樣、瞳孔固定)2-4’無氧代謝停止、不再有ATP產(chǎn)生4-5’ATP消耗殆盡，所有需能反應(yīng)停止,包括鈉泵、新陳代謝、生命活動4-6’不可逆心肺復(fù)蘇的分期基本生命支持——徒手心肺復(fù)蘇+除顫（BasicLifeSupport，BLS）C：胸外按壓A：氣道開放

B：人工呼吸D：除顫高級心臟生命支持——高級氣道建立+藥物（AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS）A：氣管插管B：正壓通氣C：心律血壓藥物D：鑒別診斷延續(xù)生命支持——腦復(fù)蘇問題（ProlongedLifeSupport,PLS）復(fù)蘇后的處理與評估，進一步病因的治療復(fù)蘇程序—RAPCABD判斷患者反應(yīng)和呼吸R激活EMS系統(tǒng)A擺放體位P循環(huán)支持C開放氣道A人工呼吸B電除顫D判斷病人反應(yīng)與呼吸(R)雙手輕拍患者雙肩部，高聲問：“喂，你怎么啦？”如認(rèn)識，可直呼其名。掃視患者胸廓是否存在可見的呼吸運動激活EMS系統(tǒng)(A)通過撥打當(dāng)?shù)氐募本入娫捈せ頔MS系統(tǒng)，最好在急診醫(yī)生對現(xiàn)場救治提出指導(dǎo)后，撥打電話者再掛斷電話。將病人放置適當(dāng)體位(P)復(fù)蘇體位適用于心跳呼吸停止病人。將病人放置于仰臥位，使病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)?；杳泽w位適用于心跳呼吸存在，處于昏迷狀態(tài)的病人。胸外心臟按壓(C)胸外按壓是在胸骨下１/2處按壓，通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動，可為腦和其它重要器官提供血液灌注。按壓頻率為至少100次／min按壓幅度至少5cm按壓：通氣為30：2按壓與胸廓回彈比例為1：1開放氣道(A)下頜角與耳垂連線和地面垂直氣道阻塞的常見原因為舌后墜,所以要使呼吸道暢通,關(guān)鍵是解除舌肌對呼吸道的堵塞。仰頭抬頦法雙手托頜法開放氣道——仰頭抬頦法如無頸部創(chuàng)傷，可采用仰頭抬頦法開放氣道清除患者口中異物和嘔吐物，用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物清除固體異物方法：一手按壓開下頜，另手食指摳出異物開放氣道——托頜法指南取消“看、聽和感覺”仰頭開口：如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開托頜：手放置在患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面，握緊下頜角，用力向上托下頜效果肯定，但費力，有一定技術(shù)難度。人工呼吸(B)口對口呼吸01口對鼻呼吸02口對口鼻呼吸03口對氣管套管呼吸04口對面罩呼吸05球囊面罩呼吸06AED操作程序第一步接通電源第二步安放電極第三步分析心律第四步電擊除顫完成電擊后，繼續(xù)CPR，2分鐘后，由AED手動或自動重新開始心律分析。若心律仍為室顫，AED儀會發(fā)出提示并自動充電，后進行第二次除顫。除顫波形和能量級別成人雙相波除顫器第一次電擊劑量：120–200J（或制造商建議的劑量），單向波除顫儀第一次電擊能量為360J第二次電擊或后續(xù)電擊根據(jù)制造商的推薦使用相同或更高的能量劑量如果制造商建議的劑量未知，使用可選的最大值。除顫三步曲大家都準(zhǔn)備好了嗎？我準(zhǔn)備好了。我除顫了！心血管急救成人生存鏈立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)著重于胸外按壓的早期CPR快速除顫有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后治療徒手心肺復(fù)蘇程序（BLS）單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。判斷環(huán)境是否危險（Danger)激活（activation）EMSS識別(Recognition)并單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。人工循環(huán)（Circulation）單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。開放氣道（Airway）單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。人工呼吸（Breath）單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。快速除顫（Defibrillation）專業(yè)與非專業(yè)施救者BLS區(qū)別未觸摸到脈搏（＜10秒鐘）：C-A-B并盡早使用AED。聲門上氣道暫時替代氣管插管（ACLS）。不建議常規(guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。根據(jù)最有可能的驟停病因展開團對施救行動。專業(yè)施救者非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)者：C-A-B未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)者，可進行Hands-Only?（單純胸外按壓）的心肺復(fù)蘇或按照急救調(diào)度的指示操作。高級生命支持繼續(xù)實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進行定量分析如果呼氣末二氧化碳(PETCO2)<10mmHg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量如果有創(chuàng)舒張壓<20mmHg，嘗試提高心肺復(fù)蘇的質(zhì)量高級生命支持進一步強調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)脈搏和血壓PETCO2突然持續(xù)增加（≥40mmHg）有創(chuàng)動脈監(jiān)測自主動脈壓波動高級生命支持不用阿托品治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停止增強節(jié)律藥物可作為有癥狀、不穩(wěn)定型心動過緩進行起搏的替代方法之一腺苷:不但安全，而且在未分化的、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助(不得用于非規(guī)則、寬QRS波心動過速,易致室顫）藥物（腎上腺素、血管升壓素、胺碘酮）及高級氣道可逆病因低血容量/缺氧/酸中毒/低鉀或高鉀血癥/低溫治療張力性氣胸/心臟填塞/毒素/PE/ACS心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo)恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注轉(zhuǎn)移/運輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護病房識別并治療急性冠狀動脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復(fù)預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙。這包括避免過度通