外科護(hù)理（第3版）課件 第三十章 骨折病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing

骨折病人的護(hù)理骨折定義:骨的連續(xù)性或完整性發(fā)生部分或完全中斷。骨折定義骨折的病因暴力骨骼疾病骨折的病因疲勞性骨折骨折的病因交通事故墜落摔倒創(chuàng)傷是骨折的主要原因骨折的病因直接暴力骨折發(fā)生在暴力直接部位。間接暴力暴力經(jīng)擠壓、傳導(dǎo)、杠桿、扭轉(zhuǎn)等作用使骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離受傷處。肌肉牽拉肌肉猛烈收縮，使肌肉附著處骨質(zhì)斷裂。如髕骨骨折。積累勞損如長途行走，疲勞性骨折。(姚明)骨骼疾病如骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等，較小外力誘發(fā)骨折，稱為病理性骨折。骨折的分類開放與閉合性骨折骨折是否與外界相通骨折的分類骨折程度骨折的分類骨折段移位的類型

側(cè)方成角旋轉(zhuǎn)縮短分離

骨折的分類按與外界是否相通:開放與閉合性骨折骨折程度不完全性骨折：裂縫、青枝骨折完全性骨折：橫形、斜形、嵌插、螺旋形、粉碎性、

壓縮、骨骺分離骨折段移位的類型成角、側(cè)方、短縮、分離等骨折穩(wěn)定程度穩(wěn)定性：不完全性、橫形骨折不穩(wěn)定性骨折：斜形、螺旋形骨折骨折時(shí)間新鮮（１～２周）陳舊性骨折(２～3周)骨折愈合過程血腫機(jī)化演進(jìn)期(2-3周)骨折愈合過程原始骨痂形成期--臨床愈合(4—8周)骨折愈合過程骨痂改造塑形期—骨性愈合(8—12周)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)骨折部無壓痛及縱向叩擊痛。無反常活動(dòng)。X線骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。外固定解除后傷肢能滿足以下要求:上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。骨折愈合因素21全身因素局部因素骨折愈合因素年齡——以股骨骨折愈合時(shí)間為例2周左右3個(gè)月左右更長時(shí)間全身影響因素骨折愈合因素全身影響因素健康狀況健康狀況欠佳，特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂，骨折愈合時(shí)間明顯延長。骨折愈合因素局部影響因素骨折的類型和數(shù)量螺旋形和斜形骨折，骨折斷面接觸面大，愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小，愈合較慢。多發(fā)性骨折或—骨多段骨折，愈合較慢。骨折愈合因素局部影響因素骨折的部位的血液供應(yīng)這是影響骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供應(yīng)狀況也不同。骨折愈合因素局部影響因素軟組織損傷程度嚴(yán)重的軟組織損傷，特別是開放性損傷，可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破壞從其而來的血液供應(yīng)，影響骨折的愈合。軟組織嵌入若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間，不僅影響骨折的復(fù)位，而且阻礙兩骨折端的對合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。感染開放性骨折，局部感染可導(dǎo)致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴(yán)重影響骨折愈合。骨折的臨床表現(xiàn)1.休克失血

劇痛2.發(fā)熱一般不超過38度骨折的臨床表現(xiàn)局部腫脹，瘀斑，出血壓痛活動(dòng)受限骨折特有體征骨折特有體征（不完全骨折，嵌插骨折除外)(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形骨折特有體征骨折特有體征（不完全骨折，嵌插骨折除外)(2)異?；顒?dòng)：正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。具有以上三個(gè)骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。骨折的輔助檢查X線:確診性檢查，明確骨折的部位、類型、移位。CT和MRI骨掃描骨折并發(fā)癥21早期常見并發(fā)癥晚期常見并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥骨折并發(fā)癥如休克、感染、脂肪栓塞、血管損傷、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征骨折早期并發(fā)癥骨折并發(fā)癥骨折早期并發(fā)癥脂肪栓塞：長管骨（如股骨干）骨折脂肪可進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)引起脂肪栓塞。骨折并發(fā)癥骨折早期并發(fā)癥骨筋膜室綜合征：骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性嚴(yán)重缺血而發(fā)生的一系列病理改變。好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。骨折并發(fā)癥骨折早期并發(fā)癥骨筋膜室綜合征：傷肢持續(xù)性劇烈疼痛、麻木、指（趾）呈屈曲狀態(tài)、肌力減退、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等傷肢骨折并發(fā)癥骨折晚期并發(fā)癥1.臥床并發(fā)癥：褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢靜脈血栓等。骨折并發(fā)癥骨折晚期并發(fā)癥2.缺血性肌攣縮

肌肉缺血、壞死、機(jī)化而發(fā)生的攣縮畸形，

是骨折晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥骨折并發(fā)癥骨折晚期并發(fā)癥3.骨化性肌炎

是因骨折后形成骨膜下血腫，血腫發(fā)生機(jī)化和骨化，故又稱損傷性骨化。多見于關(guān)節(jié)附近骨折。骨折并發(fā)癥骨折晚期并發(fā)癥4.關(guān)節(jié)僵硬

是由于傷肢長時(shí)間固定，關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉攣縮，關(guān)節(jié)內(nèi)、外發(fā)生纖維粘連而造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。骨折并發(fā)癥骨折晚期并發(fā)癥5.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

是由于骨折累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面未能準(zhǔn)確復(fù)位，愈合后關(guān)節(jié)可出現(xiàn)疼痛、腫脹，稱為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折并發(fā)癥骨折晚期并發(fā)癥6.缺血性骨壞死

是指骨折后骨折段的血液供應(yīng)遭到破壞而使該段骨組織發(fā)生缺血、壞死改變，常見于股骨頸骨折。骨折現(xiàn)場急救先搶救生命—先救命后救傷骨折現(xiàn)場急救現(xiàn)場包扎—止血（骨折斷端外露不能回納）骨折現(xiàn)場急救妥善固定骨折現(xiàn)場急救迅速轉(zhuǎn)運(yùn)骨折現(xiàn)場急救頸椎骨折固定頭部骨折現(xiàn)場急救骨折治療原則一般處理:原則是就地包扎、止血和固定，首先搶救生命，如心臟驟停、窒息、大出血、休克及開放性氣胸等，應(yīng)有針對性的進(jìn)行急救。不可過多搬運(yùn)，必要時(shí)可剪開衣袖或褲管。傷口包扎:用無菌敷料或清潔布類進(jìn)行包扎。骨折端外露不應(yīng)回納。出血可加壓包扎、止血帶、鉗夾或結(jié)扎止血。妥善固定:應(yīng)就地取材，如木板、樹枝、槍枝，上肢可貼胸固定，健側(cè)下肢固定患側(cè)下肢等。迅速轉(zhuǎn)運(yùn):應(yīng)平穩(wěn)。脊柱骨折須平臥硬板，不宜用普通擔(dān)架，特別是頸椎骨折要固定頭頸部。骨折治療原則治療原則:復(fù)位、固定、功能鍛煉。復(fù)位(reduction):將移位的骨折段恢復(fù)正常的解剖關(guān)系（解剖復(fù)位）或雖未達(dá)到解剖關(guān)系的對合，但功能無明顯影響（功能復(fù)位），重建骨骼的支架作用。方法:手法復(fù)位、牽引復(fù)位皮牽引、手術(shù)復(fù)位

骨牽引骨折治療原則治療原則:復(fù)位、固定、功能鍛煉。復(fù)位(reduction):將移位的骨折段恢復(fù)正常的解剖關(guān)系（解剖復(fù)位）或雖未達(dá)到解剖關(guān)系的對合，但功能無明顯影響（功能復(fù)位），重建骨骼的支架作用。方法:手法復(fù)位、牽引復(fù)位皮牽引、手術(shù)復(fù)位。

骨牽引骨折功能鍛煉骨折的功能鍛煉目的:預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)肢體的正常功能,恢復(fù)獨(dú)立生活。原則：循序漸進(jìn)。骨折功能鍛煉早期—傷后1-2周/等長收縮/促進(jìn)血循環(huán)、消腫和穩(wěn)定骨折（固定范圍以外的部位在不影響患肢固定的情況下進(jìn)行鍛煉）鍛煉上肢肌肉的方法是用力握拳和充分伸直以及活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、伸屈足趾。骨折功能鍛煉中期—傷后2-10周/等張運(yùn)動(dòng)/防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮（患肢骨折的遠(yuǎn)近關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主）骨折功能鍛煉后期—傷后10周/全方面運(yùn)動(dòng)/恢復(fù)正?；顒?dòng)和肢體力量（重點(diǎn)關(guān)節(jié)為主的全身鍛煉）常見四肢骨折病人的護(hù)理江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院高薇肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁上方的骨折。肱骨髁上骨折多為間接暴力所致，常見于兒童。病因肱骨髁上骨折分型1.伸直型：跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)在半屈曲位或過伸位掌心觸地，傳導(dǎo)暴力所致肱骨髁上骨折分型2.屈曲型：跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈曲位，肘尖著地，暴力經(jīng)尺骨鷹嘴將肱骨髁推向前方。肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)1.一般癥狀：疼痛、腫脹、功能障礙肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)2.特有體征：畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)3.并發(fā)癥：肱動(dòng)脈損傷、正中神經(jīng)損傷肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)3.并發(fā)癥：肘外翻、肘內(nèi)翻肱骨髁上骨折治療原則肱骨髁上骨折治療原則滑動(dòng)懸吊牽引骨折超過24～48小時(shí)。軟組織嚴(yán)重腫脹，有水泡不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者。橈骨下端骨折定義與病因定義:橈骨遠(yuǎn)端2～3cm范圍內(nèi)骨折，中老年人多見。伸直型骨折(Colles骨折)最常見，間接暴力。跌倒時(shí)腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。多橫形。骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)，橈側(cè)移位，近段向掌側(cè)移位。橈骨下端骨折臨床表現(xiàn)腕部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限。側(cè)面“餐叉狀”及正面“槍刺樣”畸形。橈骨下端骨折治療原則局麻下手法復(fù)位，小夾板或石膏固定6-8周。尺橈骨干骨折青少年多見。骨折原因和類型:直接暴力:同一平面橫型或粉碎。間接暴力:橈骨中1/3橫型，尺骨低位短斜型。扭轉(zhuǎn)暴力:雙骨螺旋骨折，復(fù)位困難。病因和分類尺橈骨干骨折病因和分類直接暴力間接暴力扭轉(zhuǎn)尺橈骨干骨折臨床表現(xiàn)一般癥狀：疼痛、腫脹、旋轉(zhuǎn)受限。專有體征：肢體畸形，完全骨折有骨擦音。

觀察有無骨筋膜室綜合征。尺橈骨干骨折治療原則X片確診，應(yīng)包括上下尺橈關(guān)節(jié)。注意有無關(guān)節(jié)脫位。治療手法復(fù)位+外固定，小夾板或石膏固定7-9周。手術(shù)復(fù)位+內(nèi)固定，鋼板，螺絲釘，骨髓內(nèi)針。尺橈骨干骨折治療原則尺橈骨干骨折治療原則股骨頸骨折定義與分類定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。以老年女性較多。按骨折部位分類:頭下型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折易股骨頭缺血性壞死；基底型系囊外骨折，因其血運(yùn)好，愈合佳。股骨頸骨折定義與分類定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。以老年女性較多。按骨折部位分類:頭下型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折易股骨頭缺血性壞死；基底型系囊外骨折，因其血運(yùn)好，愈合佳。股骨頸骨折定義與分類頭下型對股骨頭血供影響最大股骨頸骨折臨床表現(xiàn)老年人跌倒后訴髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)明顯，不敢站立和行走。局部壓痛及軸向叩擊痛?；危夯贾?、內(nèi)收、外旋、短縮畸形。X線明確診斷。股骨頸骨折臨床表現(xiàn)

股骨頸骨折外旋畸形股骨頸骨折治療原則非手術(shù)治療持續(xù)皮牽引：適用無明顯移位的外展嵌入型骨折?？雇庑P床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負(fù)重行走，6月后棄拐行走。三不：不側(cè)臥、不盤腿、不內(nèi)收。患肢制動(dòng)，呈外展中立位。骨牽引。股骨頸骨折治療原則手術(shù)治療內(nèi)收型骨折，有移位的骨折：切開復(fù)位內(nèi)固定，加壓螺紋釘定老年人，股骨頭下骨折，人工股骨頭置換或全髖置換術(shù)

術(shù)后處理:臥床休息2-3W，6W后扶雙拐不負(fù)重行走。行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1周后，幫助病人坐在床邊進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

股骨干骨折定義與病因定義：股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘

米的股骨骨折，多見于青壯年。病因強(qiáng)大暴力。骨折中下1/3交界處為最多上1/3或下1/3次之。股骨干骨折臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的外傷史骨折部疼痛劇烈、脹腫、皮下瘀斑局部成角短縮，旋轉(zhuǎn)畸形，反?；顒?dòng)、

骨擦音(感)注意合并傷和失血型休克股骨干骨折治療原則3歲以內(nèi)的兒童，用垂直懸吊皮牽引，牽引重量能使臀部稍稍懸離創(chuàng)面為宜。股骨干骨折治療原則成年人適用于骨牽引股骨干骨折治療原則外固定股骨干骨折治療原則外固定股骨干骨折治療原則手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)癥:牽引失敗；軟組織嵌入；合并重要神經(jīng)、血管損傷需手術(shù)探查；骨折畸形愈合或不愈合者。脛腓骨干骨折病因與分類病因四肢最常見的骨折之一，青壯年和兒童。脛骨內(nèi)側(cè)緊貼皮下，直接暴力常引起開放性骨折。脛腓骨干骨折病因與分類分類脛骨上1/3骨折易壓迫動(dòng)脈脛骨中1/3骨折易骨筋膜室綜合征脛骨下1/3骨折易骨延遲愈合或不愈合。腓骨較多肌肉附著，骨折較少，骨折線常高于脛骨，上段骨折易傷腓總神經(jīng)。脛腓骨干骨折病因與分類直接暴力是最主要原因脛腓骨干骨折臨床表現(xiàn)一般：局部疼痛、腫脹、功能障礙。專有：患肢短縮或成角畸形，反?；顒?dòng)，骨擦感，開放骨折可見骨斷端。注意是否合并腓總神經(jīng)、脛前(后)動(dòng)脈損傷，檢查有無足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、足部感覺障礙。脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加—骨筋膜室綜合征。X線確診脛腓骨干骨折治療原則

非手術(shù)治療手法外固定1.首先滿足脛骨的復(fù)位，然后腓骨的復(fù)位2.對于橫行骨折或短斜骨折，采用手法復(fù)位，小夾板固定或石膏固定。

手術(shù)治療手法復(fù)位失敗，可行切開內(nèi)固定脛腓骨干骨折治療原則

非手術(shù)治療手法外固定1.首先滿足脛骨的復(fù)位，然后腓骨的復(fù)位2.對于橫行骨折或短斜骨折，采用手法復(fù)位，小夾板固定或石膏固定。

手術(shù)治療手法復(fù)位失敗，可行切開內(nèi)固定

脊柱骨折及脊髓損傷

病人的護(hù)理江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院高薇脊柱骨折病因脊柱骨折又稱脊椎骨折，約占全身骨折的5%—6%，最常的合并癥是脊髓損傷，常造成截癱。病因：多因間接暴力引起。脊柱骨折病因脊柱骨折分類根據(jù)損傷程度和部位胸、腰椎骨折與脫位頸椎骨折與脫位附件骨折脊柱骨折分類根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度穩(wěn)定型骨折：單純壓縮性骨折，椎體壓縮不超過原高度的1/3。不穩(wěn)定型骨折：椎體壓縮超過原高度的1/3以上的壓縮性骨折，椎體粉碎性骨折，椎體骨折合并脫位脊柱骨折分類

（一）壓縮骨折前屈或側(cè)屈暴力引起，最常見的為椎體前緣高度減少的前方楔狀骨折。此外還有側(cè)方壓縮骨折，即椎體兩側(cè)高度不一樣。這些楔伏改變常伴有椎體終板的損傷及椎間盤的損傷，椎間盤可被壓進(jìn)椎體內(nèi)。但壓縮骨折的椎體后緣高度不變，有別于爆裂型骨折。脊柱骨折分類

(二）爆裂型骨折是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤被壓入椎體終板，進(jìn)入松質(zhì)骨內(nèi)致傷。椎體由中央“爆炸”樣裂開，將骨折片推向四方，有椎體后緣骨折，且有骨折片突入椎管內(nèi)。椎弓根之間的距離裂開、增寬。常合并后方椎板的縱行骨折，前方椎體裂開越大，椎板骨折就越明顯。脊柱骨折分類（三）椎體后部骨折又稱座帶骨折（seatbeltfracture）。當(dāng)高速行駛的汽車突然減速或撞車時(shí)，座帶支點(diǎn)以上的軀干屈曲，前沖力產(chǎn)生一個(gè)向前拉伸的力量。將椎體由后方向前撕裂，骨折線橫過椎體、椎弓根和椎板，椎體后部的韌帶完全撕裂。有時(shí)前縱韌帶亦可撕裂，常合并有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。脊柱骨折分類前車的司車過伸/牽伸分離損傷后車的司機(jī)“揮鞭”樣過屈/牽伸分離損傷脊柱骨折癥狀與體征1.疼痛和脊柱活動(dòng)受限2.損傷部位的棘突明顯壓痛。胸、腰段損傷時(shí)，常有局部腫脹和后突畸形。3.有脊髓損傷的相應(yīng)癥狀和體征4.嚴(yán)重?fù)p傷可有休克及合并癥脊柱骨折輔助檢查影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，X線攝片是首選的檢查方法。脊柱骨折治療原則脊柱骨折的急救搬運(yùn)脊柱骨折的治療功能鍛煉脊柱骨折急救原則急救搬運(yùn)：采用平托法和滾動(dòng)法。對疑有頸椎損傷的病人，搬運(yùn)時(shí)需有一人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動(dòng)，移至木板上后，頭部應(yīng)用沙袋或衣物加以固定。先糾正休克再搬運(yùn)搬運(yùn)工具：硬板擔(dān)架或木板搬運(yùn)過程中：保持脊柱伸直位脊柱骨折急救原則脊柱骨折急救原則脊柱骨折急救原則脊柱骨折治療原則胸腰椎骨折的治療1.單純性壓縮性骨折以非手術(shù)治療為主2.嚴(yán)重胸腰椎骨折：兩桌法、雙踝懸吊脊柱骨折治療原則脊柱骨折閉合復(fù)位（1）兩桌法（2）懸吊法脊柱骨折功能療法：拱橋式燕式脊柱骨折治療原則頸椎骨折的治療1.穩(wěn)定型頸椎骨折行非手術(shù)治療2.爆破型骨折如有神經(jīng)癥狀者，或有骨折-脫位復(fù)位困難者都應(yīng)該早期

手術(shù)治療。脊柱骨折治療原則脊柱骨折治療原則脊柱骨折治療原則脊髓損傷脊髓損傷是脊柱損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。受傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失，括約肌功能完全喪失，稱完全性截癱，部分喪失時(shí)稱不完全性截癱。脊髓損傷按脊髓和馬尾損傷的程度可分為脊髓休克脊髓損傷馬尾損傷病理脊髓損傷脊髓休克脊髓休克又稱脊髓震蕩，指損傷后脊髓有暫時(shí)性功能抑制，呈遲緩性癱瘓，損傷平面以下肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)和反射及括約肌功能喪失，可為不完全性，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)逐漸恢復(fù)，最后可完全恢復(fù)。脊髓損傷脊髓損傷脊髓損傷：脊髓受壓、脊髓實(shí)質(zhì)性破壞脊髓受壓：及時(shí)解除壓迫，功能恢復(fù)，壓迫過久，難以恢復(fù)脊髓挫傷和裂傷脊髓損傷馬尾損傷腰2以下的椎體骨折脫位可引起馬尾損傷，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的遲緩性癱瘓。脊髓損傷截癱指數(shù)0功能完全正?；蚪咏?代表功能部分喪失2代表功能完全喪失或接近完全喪失。一般記錄肢體的自主運(yùn)動(dòng)，感覺及兩便的功能情況。脊髓損傷臨床表現(xiàn)1.脊髓損傷：損傷平面以下單側(cè)或雙側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)、