愛(ài)助事實(shí)孤兒項(xiàng)目-前測(cè)調(diào)研問(wèn)卷

1“愛(ài)助事實(shí)孤兒項(xiàng)目”前測(cè)調(diào)研問(wèn)卷事實(shí)孤兒資助編號(hào)：調(diào)研隊(duì)伍：填表人：________市_________縣__________鄉(xiāng)__________村委_________村__________組（隊(duì)）二維碼放置處二維碼放置處請(qǐng)將該問(wèn)卷錄入為電子問(wèn)卷，填寫(xiě)紙質(zhì)版后通過(guò)電子問(wèn)卷導(dǎo)出相應(yīng)大數(shù)據(jù)。前測(cè)調(diào)研問(wèn)卷A卷：受助兒童版（問(wèn)題前帶有★為時(shí)間緊張時(shí)必答題）事實(shí)孤兒姓名：性別：男女年齡層：○7-12○13-15○16-18★監(jiān)護(hù)人對(duì)你的態(tài)度○十分關(guān)愛(ài)○沒(méi)辦法推脫○可有可無(wú)○其他生活情況調(diào)查每周有零用錢(qián)嗎？○有○沒(méi)有2.平時(shí)吃飯的情況如何？○一日三餐按時(shí)吃○自己做來(lái)吃○沒(méi)有正常食物來(lái)源3.★平常經(jīng)常生病嗎？○經(jīng)常生病○偶爾生病○不生病4.★平常會(huì)幫助家人做家務(wù)嗎？○每天○經(jīng)?！鸷苌佟饛牟?.★平常的周末，放假時(shí)間都做些什么？○做家務(wù)○做農(nóng)活○學(xué)習(xí)6.★要好的伙伴有多少？○一個(gè)○幾個(gè)○很多○沒(méi)有7.★與他人發(fā)生矛盾，你的解決辦法是什么？○找老師○找家長(zhǎng)○忍讓○用武力8.★與別人交往中你會(huì)：○主動(dòng)與別人交往○等別人和你交往○不愿與別人交往○不清楚9.★在下列選項(xiàng)中，符合你的情況是：對(duì)自己有信心○經(jīng)?！鹋紶枴饹](méi)有對(duì)人際交往感到恐懼○經(jīng)?！鹋紶枴饹](méi)有對(duì)別人的幫助表示感激○經(jīng)?！鹋紶枴饹](méi)有在生活中感受到親情○經(jīng)?！鹋紶枴饹](méi)有在生活中受到歧視○經(jīng)?！鹋紶枴饹](méi)有10.★在你生活中，有誰(shuí)幫助過(guò)你？（多選）○社會(huì)上的好心人○警察○親戚○街坊領(lǐng)居○朋友○政府工作人員○其他___________(請(qǐng)注明)11.如果你手頭有一筆錢(qián)，怎么利用它？○買學(xué)習(xí)用品○買衣服○想怎么花就怎么花○花錢(qián)要大方些、免得讓同學(xué)瞧不起學(xué)習(xí)情況調(diào)查1.★喜歡學(xué)習(xí)嗎？○很喜歡○喜歡○不喜歡○厭惡2.★學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗉?jí)中所處的水平是？○優(yōu)秀○良好○中等○較差3.作業(yè)完成情況怎么樣？○很好○較好○拖拉抄襲○不完成4.★監(jiān)護(hù)人會(huì)督促你學(xué)習(xí)嗎？○經(jīng)常會(huì)○偶爾會(huì)○從來(lái)不會(huì)5.★學(xué)習(xí)中遇到困難，你希望誰(shuí)幫你解決？○監(jiān)護(hù)人○老師○同學(xué)朋友○其他__________(請(qǐng)注明)5.你認(rèn)為讀書(shū)學(xué)習(xí)是為了什么？○為國(guó)家多做貢獻(xiàn)○報(bào)答監(jiān)護(hù)人○多掙錢(qián)○沒(méi)有用6.你的理想是什么？○當(dāng)科學(xué)家○經(jīng)商或打工○當(dāng)教師或醫(yī)生等○種地○不知道7.讀課外書(shū)報(bào)的情況是怎樣的？○經(jīng)?？础鹩袝r(shí)看○很少看○從不看8.★你對(duì)于老師是怎么樣的態(tài)度？○有時(shí)尊重○不尊重○不喜歡老師9.你喜歡班集體嗎？○喜歡○比較喜歡○不喜歡心理情況調(diào)查★你感到孤獨(dú)嗎？○經(jīng)?！鹩袝r(shí)○不知道2.★你的心里話最愿意講的人是誰(shuí)？○監(jiān)護(hù)人○老師○同學(xué)○其他__________(請(qǐng)注明)3.★你覺(jué)得周圍人怎么樣？○善良，好相處○一般，不太喜歡與人交流○覺(jué)得周圍的人對(duì)我都有惡意4.★你的煩惱主要來(lái)自哪些方面？○家庭○同學(xué)○老師○學(xué)習(xí)4.★你會(huì)愿意與別人傾訴自己的煩惱、分享自己的生活日常嗎？○愿意○不愿意5.★如果有陌生人向你求助，你會(huì)怎么做？○幫助他○拒絕提供幫助○想幫助，又害怕上當(dāng)○不關(guān)我的事，懶得管你的希望和看法：（多選題，可以交給孩子自行打“√”）1、生活上希望：（）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂(lè)。（）C、希望可以吃得更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。（）D、希望自己照顧自己的能力越來(lái)越強(qiáng)。（）E、希望自己的父母能賺很多錢(qián)，然后回家。（）F、希望父母在外可以平安，健康。（）G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。（）H、擺脫痛苦的世界。2、在學(xué)習(xí)上希望：（）A、希望得到更多的指點(diǎn)，輔導(dǎo)。（）B、希望得到同學(xué)們的關(guān)心，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍。（）C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。（）D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭(zhēng)光。（）E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。（）F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。（）G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。（）H、不想讀書(shū)了，想自己去賺錢(qián)。3、在心理上，對(duì)一些事情的看法：（）A、我覺(jué)得社會(huì)不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力幫助我們，生活會(huì)好起來(lái)的。（）C、我要努力學(xué)習(xí)，將來(lái)改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。（）D、社會(huì)、別人都很關(guān)心我，我將來(lái)要回報(bào)他們。（）E、社會(huì)、別人都不關(guān)心我，我也不會(huì)去關(guān)心他們。（）F、我很有同情心，幫助、愛(ài)護(hù)、保護(hù)小動(dòng)物。（）G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。（）H、我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。前測(cè)調(diào)研問(wèn)卷B卷：監(jiān)護(hù)人（問(wèn)題前帶有★為時(shí)間緊張時(shí)必答題）事實(shí)孤兒資助編號(hào)：調(diào)研隊(duì)伍：填表人：★基本情況調(diào)查您與孩子的關(guān)系○父母○爺爺奶奶○姑、姨、叔、伯○父母的朋友○鄰居○其他您的文化程度○文盲○粗識(shí)字○小學(xué)○初中○高中以上您什么時(shí)候您開(kāi)始照顧這個(gè)孩子的？○1年以內(nèi)○2-5年○6-10年○10年以上您家庭主要收入來(lái)源○農(nóng)業(yè)○經(jīng)商○外出打工○其他家庭月收入范圍○＜500○500-1000○1000-1500○1500-2000○2000以上照顧孩子的經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要來(lái)自？○家庭收入○政府低保○鄰里接濟(jì)○社會(huì)救助具體接收到哪些政府扶持：______________________________________________________________________________________________________________________________________生活情況調(diào)查每周有給孩子零用錢(qián)嗎？○有○沒(méi)有孩子平時(shí)吃飯的情況如何？○一日三餐按時(shí)給他做○孩子自己做來(lái)吃○沒(méi)有正常食物來(lái)源孩子平時(shí)經(jīng)常生病嗎？A經(jīng)常生病B偶爾生病C不生病孩子平常會(huì)幫助家人做家務(wù)嗎？○每天○經(jīng)?！鸷苌佟饛牟缓⒆悠匠５闹苣?，放假時(shí)間都做些什么？○做家務(wù)○做農(nóng)活○學(xué)習(xí)○玩孩子要好的伙伴有多少？○一個(gè)○幾個(gè)○很多○沒(méi)有★孩子與他人發(fā)生矛盾，你的解決辦法是什么？○聯(lián)系學(xué)?！鹱约撼雒嬲{(diào)解○教孩子.忍讓○不管他孩子最喜歡哪種娛樂(lè)方式？○和同學(xué)玩○看電視○上網(wǎng)○看課外書(shū)學(xué)習(xí)情況調(diào)查經(jīng)常關(guān)心孩子的學(xué)業(yè)么？○只去參與家長(zhǎng)會(huì)○有時(shí)和老師溝通○經(jīng)常主動(dòng)與老師溝通★孩子學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗉?jí)中所處的水平是？○優(yōu)秀○良好○中等○較差★孩子作業(yè)完成情況怎么樣？○很好○較好○拖拉抄襲○不完成★您會(huì)督促孩子學(xué)習(xí)嗎○經(jīng)常會(huì)○偶爾會(huì)○從來(lái)不會(huì)★心理情況調(diào)查是否會(huì)常感覺(jué)和孩子有代溝或者孩子不愿和你分享自己的生活經(jīng)歷？○是，孩子從來(lái)不和我主動(dòng)溝通○很少和我分享○不是，孩子很愿意和我交流孩子是否曾經(jīng)因?yàn)楦改赣H無(wú)法充分照顧而受到過(guò)欺侮和嘲諷？○是，孩子曾向我提起過(guò)○否，從來(lái)沒(méi)有過(guò)○不太清楚，孩子從不與我提起★您感覺(jué)這孩子成長(zhǎng)狀態(tài)如何？存在什么問(wèn)題？__________________________________________________________________________________________________________★您是否還愿意繼續(xù)照顧孩子？為什么？________________________________________________________________________________________________________________★對(duì)于孩子未來(lái)的成長(zhǎng)，您有什么計(jì)劃？_____________________