圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備-課件

圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備圍手術(shù)期（perioperativeperiod）:一般指從入院后準(zhǔn)備手術(shù)——手術(shù)后基本恢復(fù)的一段時間，手術(shù)大小不等，圍手術(shù)期時間長短不一。圍手術(shù)期處理（perioperativemanagement）:為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進術(shù)后康復(fù)。術(shù)前準(zhǔn)備按手術(shù)的期限性，手術(shù)分為:急癥手術(shù)——病情需要在最短時間內(nèi)進行必要的準(zhǔn)備、甚至爭分奪秒地緊急手術(shù)，以搶救病人生命。術(shù)前準(zhǔn)備與病人疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小有密切關(guān)系限期手術(shù)——手術(shù)時間可以選擇,但有一定限度,不宜過久以延誤手術(shù)時間,應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)——可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進行手術(shù)。術(shù)前評估——詳細詢問病史、全面體格檢查、必要的常規(guī)檢查和特殊檢查,以便發(fā)現(xiàn)問題,估計病人的手術(shù)耐受力,在術(shù)前予以糾正,術(shù)中和術(shù)后加以防治。病人的手術(shù)耐受力，可以歸納為二類:耐受力良好——指病人的全身情況良好,重要器官無器質(zhì)性病變,或其功能處于代償狀態(tài)。這類病人,術(shù)前只要進行一般性準(zhǔn)備。耐受力不良——病人的全身情況欠佳,或重要器官有器質(zhì)性病變,功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。這類病人需作積極和細致的特殊準(zhǔn)備,待全身情況改善后,方可施行手術(shù)。術(shù)前一般準(zhǔn)備主要包括心理和生理兩方面。一般準(zhǔn)備——心理準(zhǔn)備心理疏導(dǎo)術(shù)前談話（知情權(quán)）簽署各種知情同意書一般準(zhǔn)備——生理準(zhǔn)備主要是指針對病人生理狀態(tài)的準(zhǔn)備,使病人能夠在較好的狀態(tài)下安全渡過手術(shù)和術(shù)后的治療過程適應(yīng)性訓(xùn)練:體位、大小便、咳嗽、咳痰、呼吸特殊訓(xùn)練:張口呼吸、俯臥、吹氣球輸血和補液——凡有水、電解質(zhì)及酸堿失衡和貧血的，均術(shù)前予以糾正。同時行血型鑒定，備好術(shù)中用血。預(yù)防感染:①增強體質(zhì)；②及時處理已有的感染；③避免與感染患者接觸。④手術(shù)區(qū)域的清潔；⑤預(yù)防應(yīng)用抗生素等。下列手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素:涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；估計操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性手術(shù)；癌腫手術(shù)；涉及心臟大血管的手術(shù)；植入人工材料的手術(shù)；器官移植手術(shù)。營養(yǎng)支持:對較大的擇期或限期手術(shù)病人，應(yīng)提前一周左右給予充足的營養(yǎng)。胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前8~12小時禁食，4小時禁飲。涉及胃腸道手術(shù)，術(shù)前1~2天進流汁飲食，如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前1日晚及清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥物。其他準(zhǔn)備失眠、緊張——鎮(zhèn)靜劑體溫升高、月經(jīng)來潮——推遲手術(shù)排空尿液取下義齒插尿管、胃管等一般準(zhǔn)備——術(shù)前常規(guī)檢查血Rt、尿Rt、糞Rt、出凝血檢查、肝腎功電解質(zhì)輸血四項等檢查心電圖、胸片等檢查其他特殊檢查術(shù)前特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良——營養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥,易出現(xiàn)組織水腫,影響愈合；且抵抗力低下,易并發(fā)感染。血漿白蛋白在30~35g/L——飲食補充血漿白蛋白<30g/L——靜脈補充腦血管病危險因素:年齡大、高血壓病、冠心病、糖尿病、吸煙等。近期發(fā)生腦卒中者,手術(shù)應(yīng)推遲2周,最好6周。高血壓——血壓在160/100mmHg以下者可不必做特殊準(zhǔn)備。血壓過高者,麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和心力衰竭等危險,術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物,使血壓平穩(wěn)在一定水平,但并不要求降至正常后才作手術(shù)。心臟病——心臟病類型與手術(shù)耐受力有關(guān)非紫紺型心臟病、風(fēng)心、高心,心律正常無心衰趨勢,手術(shù)耐受性良好；冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯銷,手術(shù)耐受性較差,須做充分的術(shù)前準(zhǔn)備；急性心肌炎、急性心梗、心衰以及嚴重的心律失常,手術(shù)耐受性很差,除急癥搶救外,均需推遲手術(shù)。 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸功能不全的病人術(shù)后肺部并發(fā)癥主要有:低氧血癥、肺膨脹不全以及肺炎等；術(shù)前詳細詢問吸煙、慢性咳嗽、咳痰、哮喘、已知的肺部疾患史，有無胸部或上腹部手術(shù)史，能參加怎樣的體力勞動；肺功能不全的病人,術(shù)前應(yīng)作心電圖、胸片、血氣分析和肺功能檢查。術(shù)前血氣分析，發(fā)現(xiàn)CO2潴留比血氧飽和度更重要，因為CO2潴留提示肺功能嚴重不全，這類患者術(shù)后如果給氧過多可以加重CO2潴留；最有用的分功能篩查方法是:肺活量和1秒末用力呼氣量，如果測量值小于預(yù)測值的50%，提示手術(shù)風(fēng)險極高。肺功能不全術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括:停止吸煙2周；應(yīng)用支氣管擴張劑；祛痰和使用抗生素；重度肺功能不全及合并感染，應(yīng)控制感染后才能手術(shù)；急性呼吸系感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后1~2周。肝臟疾病肝炎和肝硬化是最常見的肝疾病,肝功能輕度損害者,不影響手術(shù)耐受力；肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者,必須經(jīng)過較長時間嚴格準(zhǔn)備,方可施行擇期手術(shù)；肝功能有嚴重損害表現(xiàn)有重度營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者,或急性肝炎病人,多不宜施行手術(shù)。腎臟疾病危險因素:術(shù)前尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、年老、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒血癥、使用腎毒性藥物等；對輕中度腎功能損害的病人，經(jīng)過內(nèi)科治療，都能較好地耐受手術(shù)；重度損害者經(jīng)透析處理后，可施行手術(shù)，透析一般放在手術(shù)前一天。糖尿病——糖尿病病人并發(fā)外科疾病需要手術(shù)治療時,因外科疾病,加上病人精神緊張,麻醉、手術(shù)等因素,腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等抗胰島素的激素分泌增多,使血糖增高,少數(shù)病人可誘發(fā)酮癥酸中毒。糖尿病病人術(shù)前應(yīng)作好充分的準(zhǔn)備,以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。輕型糖尿病病人,血糖控制良好,做消化道以外不影響進食的小型手術(shù),可繼續(xù)原來的口服藥物治療。大手術(shù)術(shù)后須禁食或甲狀腺切除等手術(shù),靠口服降糖藥控制血糖者須在術(shù)前改為普通胰島素,使用長效或中效胰島素者,亦應(yīng)改為普通胰島素。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴密檢測血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)及腎功能的變化,需輸注葡萄糖時應(yīng)加用胰島素,按3~6:1計算。術(shù)前血糖控制在稍高水平（5.6~11.2mmol/L）,可進行手術(shù)治療。（mg/dl÷18=mmol/L）凝血障礙仔細詢問病史及血化驗。擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療。急癥手術(shù)時,必須輸血降制品。下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防危險因素:年齡>40歲、肥胖、有血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)、長時間全麻和血液學(xué)異常（如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征）預(yù)防性使用低分子肝素,間斷氣囊加壓下肢和口服華法林等甲狀腺疾病甲亢和甲狀腺功能低下病人手術(shù)均有風(fēng)險；甲亢病人容易出現(xiàn)高血壓、嚴重的心律失常、充血性心力衰竭以及高熱等；甲亢病人手術(shù)前應(yīng)予以積極準(zhǔn)備；若行急診手術(shù),需要鎮(zhèn)靜、給予碘化鉀和B-受體阻滯劑。甲低病人手術(shù)時容易出現(xiàn)急性低血壓、休克、低體溫等；甲低病人術(shù)后恢復(fù)自主呼吸后容易出現(xiàn)CO2潴留粘液性水腫致組織脆性增加、傷口愈合不良,甚至傷口裂開；術(shù)前應(yīng)予積極治療；急診手術(shù)時,應(yīng)靜脈滴注、胃管注入或口服左旋甲狀腺素。腎上腺皮質(zhì)功能減退腎上腺皮質(zhì)功能不全病人手術(shù)應(yīng)激時容易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象——鹽丟失、血容量不足、低血壓、休克、甚至死亡術(shù)前2~3天應(yīng)靜脈輸液,并給予糖皮質(zhì)激素治療（早20mg,晚10mg）,術(shù)晨肌肉或靜脈給100mg,術(shù)中每6h追加50~100mg,全天不超過300mg。術(shù)后應(yīng)逐漸減量至維持量,約30mg/天；長期接受糖皮質(zhì)激素治療者,可能會出現(xiàn)嚴重低鉀和嚴重高血壓,術(shù)前均需要治療。慢性藥物圍手術(shù)期的管理心血管系統(tǒng)藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物維生素/營養(yǎng)補充劑呼吸系統(tǒng)藥物內(nèi)分泌泌尿系統(tǒng)婦科鎮(zhèn)痛藥消化系統(tǒng)藥物心血管系統(tǒng)藥物B受體阻滯劑——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天；鈣通道阻滯劑——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天；硝酸鹽類——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天；Alpha受體激動劑——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天；阿司匹林——術(shù)前1周停藥；口服抗凝血藥（華法令）——術(shù)前至少5天停藥；利尿藥——至手術(shù)前一天；心臟節(jié)律管理藥——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天；他丁類藥物（降血脂）——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天；降膽固醇藥物——至手術(shù)前一天；中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物抗驚厥藥——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天抗抑郁藥——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天單胺氧化酶抑制劑——至少術(shù)前兩周停藥抗焦慮藥——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天抗精神病藥——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天抗帕金森藥物——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天鎮(zhèn)咳藥——擇期手術(shù)前盡量停藥維生素/營養(yǎng)補充劑維生素——手術(shù)前1天停藥,維生素E手術(shù)前1周停藥中草藥——至少手術(shù)前1周停藥呼吸系統(tǒng)藥物哮喘藥物——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天慢阻肺藥物——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天肺動脈高壓藥物——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天內(nèi)分泌藥物甲狀腺類藥——術(shù)前包括手術(shù)當(dāng)天類固醇類藥——術(shù)前包括