醫(yī)學(xué)教程 (醫(yī)療)犬傷門診和產(chǎn)科預(yù)防接種工作規(guī)范

2019年犬傷門診和產(chǎn)科預(yù)防接種工作規(guī)范主要內(nèi)容狂犬病定義相關(guān)指南和規(guī)范暴露前預(yù)防123暴露后預(yù)防不良反應(yīng)狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實(shí)施要求456狂犬病定義狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病?？袢〔《局饕ㄟ^破損的皮膚或粘膜侵入人體。臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等，最后引起破壞性且?guī)缀踅詾橹滤佬缘哪X炎，臨床表現(xiàn)為狂躁型（腦炎型）和麻痹型兩型。

指南規(guī)范WHO發(fā)布狂犬病931報(bào)告2005年衛(wèi)生部正式發(fā)布狂犬病暴露預(yù)防處置規(guī)范2006、2009年狂犬病暴露預(yù)防處置規(guī)范修訂稿上報(bào)衛(wèi)生部，但至今未發(fā)2012年狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）中國(guó)疾控中心印發(fā)2016年

狂犬病預(yù)防控制相關(guān)指南和規(guī)范

狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）國(guó)家級(jí)技術(shù)文件切實(shí)可行，推薦意見符合中國(guó)防控實(shí)際適用對(duì)象：從事狂犬病防控工作的各級(jí)各類疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、狂犬病暴露預(yù)防處置門診、醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染科和急診科等專業(yè)人員更新填補(bǔ)對(duì)既往相關(guān)指南進(jìn)行更新免疫程序、暴露定義（器官移植、氣溶膠）補(bǔ)充解答暴露預(yù)防處置實(shí)踐的常見細(xì)節(jié)問題小鼠、雞咬了是否需打狂犬病疫苗、再暴露處置…供大家開展防控工作參考暴露前預(yù)防暴露后預(yù)防狂犬病的預(yù)防建議暴露前預(yù)防點(diǎn)擊此處輸入內(nèi)容點(diǎn)擊此處輸入內(nèi)容霸象文化PPT模板，請(qǐng)勿盜版基礎(chǔ)免疫加強(qiáng)免疫使用禁忌暴露前預(yù)防:基礎(chǔ)免疫適用人群:高概率接觸到病毒的人所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險(xiǎn)環(huán)境下的個(gè)體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種2016新版增加：建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進(jìn)行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天分別接種1劑，共3劑暴露前預(yù)防:加強(qiáng)免疫定期加強(qiáng)：風(fēng)險(xiǎn)極高、頻繁接觸：如接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員和獸醫(yī)免疫程序：接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室人員，建議每6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動(dòng)物疫控部門等建議每2年監(jiān)測(cè)一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平<0.5IU/ml時(shí)需加強(qiáng)接種1劑。如大于等于0.5IU無需加強(qiáng)暴露前預(yù)防:使用禁忌狂犬病是致死性疾病，暴露后無任何禁忌但暴露前使用需要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有一定禁忌：對(duì)疫苗過敏者患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動(dòng)期妊娠免疫缺陷者和使用免疫抑制劑者完成暴露前接種后建議進(jìn)行抗體檢測(cè)。對(duì)一種品牌疫苗過敏，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)接種。暴露后預(yù)防暴露的定義與分級(jí)暴露后處置再次暴露后的處置不良反應(yīng)的臨床處置狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實(shí)施暴露的定義指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。新版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。真正的暴露必須符合兩個(gè)條件：一、接觸到狂犬病病毒二、皮膚有破損或粘膜接觸暴露的分級(jí)暴露類型2016版指南2009版規(guī)范I有接觸未受傷完整皮膚接觸接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，完好的皮膚被舔。II受傷沒有出血裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷、擦傷。III出血的損傷或者粘膜接觸單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；粘膜被動(dòng)物唾液污染；暴露于蝙蝠。發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，破損皮膚被舔，開放性傷口、粘膜被污染。高風(fēng)險(xiǎn)：犬和貓野生哺乳動(dòng)物蝙蝠（屬于III級(jí)暴露）低風(fēng)險(xiǎn)：家畜：牛、羊、馬、豬無風(fēng)險(xiǎn)：哺乳動(dòng)物以外的動(dòng)物特例：人新版增加：a.暴露于嚙齒類動(dòng)物、家兔或野兔時(shí)通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。b.禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會(huì)感染和傳播狂犬病c.發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于III級(jí)暴露（這些部位神經(jīng)豐富，為WHO推薦分級(jí)）d.暴露于蝙蝠屬于III級(jí)暴露。e.暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始。

有可能提供病毒的動(dòng)物暴露后處置原則處理一：最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量

盡早進(jìn)行傷口局部處理；需要時(shí)，盡早使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；II、III級(jí)暴露者傷口的外科處置傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。

建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口。消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯銨（0.005%～0.01%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。（2016版刪除酒精消毒）免疫：使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑（人源免疫球蛋白20IU/kg，動(dòng)物源性抗血清40IU/kg）狂犬病被動(dòng)免疫制劑使用

（處理一降病毒）對(duì)象所有首次暴露的III級(jí)暴露者患有嚴(yán)重免疫缺陷、長(zhǎng)期大量使用免疫抑制劑頭面部等重要部位暴露的II級(jí)暴露者應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始如未能及時(shí)注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7天內(nèi)均可使用使用按照每公斤體重算（20IU/kg），傷口浸潤(rùn)注射應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)（同一天）進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口，所有傷口均需覆蓋避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)

（處理一降病毒）被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長(zhǎng)傷口沖洗先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時(shí)建議使用2-1-1或按說明書首劑加倍的5針法疫苗接種

（處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力）

接種程序5針法程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑；“2-1-1”程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑。使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品，需經(jīng)過國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)再次暴露后的處置

傷口處理疫苗接種（爭(zhēng)議較大）1）按2009《規(guī)范》或藥品說明書處置

（一年內(nèi)建議都加強(qiáng)2劑）2）按WHO方法執(zhí)行：3個(gè)月內(nèi)觀察不加強(qiáng)，超過3個(gè)月以上第0天和第3天各接種1劑疫苗；

建議按藥品說明書處置再次暴露后的處置

3）按2009版《規(guī)范》、2019版《二類疫苗接種建議》全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；

在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；

超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的III級(jí)暴露者，在再次暴露后則需全程接種?？袢”┞额A(yù)防處置服務(wù)實(shí)施要求（1）門診配置獲得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證并公布的、具備疫苗接種資質(zhì)的接種點(diǎn)接受暴露預(yù)防處置。設(shè)置“注射室”、“處置室”、“候診區(qū)”、“觀察區(qū)”等區(qū)域，并配備冰箱、傷口沖洗設(shè)備、搶救藥品和體檢設(shè)備等。人員醫(yī)務(wù)人員，并經(jīng)崗前培訓(xùn)并考核認(rèn)證。疫苗、價(jià)格、接種程序公示至少1名注冊(cè)為外科的執(zhí)業(yè)醫(yī)生（新規(guī)范要求）狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實(shí)施（2）管理制度①衛(wèi)生宣傳制度②登記報(bào)告制度-----必須正確判定暴露分級(jí)并給出處理意見③知情同意制度-----無論暴露者是否接受注射疫苗和/或被動(dòng)免疫制劑，均須暴露者本人或其家屬簽字。

（3）生物制品------接診的犬傷門診必須提供狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的接種服務(wù)

（4）疫苗不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)------及時(shí)報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)處理接種規(guī)范流程依據(jù)：新版《疫苗法》、《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》和《預(yù)防接種工作規(guī)范》狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)的管理制度。主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)登記報(bào)告等。各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)疫苗使用及管理規(guī)范流程，登記病例資料、疫苗廠家、批號(hào)、效期、接種時(shí)間、接種人員等重要信息。日常操作常見問題暴露程度的判定；知情同意書簽寫；暴露和接種信息登記；疫苗使用和管理附件4：南海區(qū)醫(yī)院疫苗發(fā)放出庫單運(yùn)輸工具：疫苗出庫部門：經(jīng)手人：出庫日期：疫苗名稱數(shù)量劑型規(guī)格生產(chǎn)廠家批號(hào)有效期批簽發(fā)合格證明編號(hào)啟運(yùn)到達(dá)環(huán)境溫度運(yùn)輸過程溫度變化時(shí)間溫度時(shí)間溫度疫苗接收部門：接收人：接收日期：狂苗接種需做好以下幾點(diǎn)告知患者其傷口暴露分級(jí)。填寫好省、區(qū)告知書上的醫(yī)生建議以及患者簽名，省告知書也要一針一簽。安排好接種日期。記錄疫苗廠家和批號(hào)，接種者簽名暴露患者信息按時(shí)錄入上傳《廣東省急性傳染病監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)系統(tǒng)》有不良反應(yīng)及時(shí)錄入AEFI專網(wǎng)。疫苗使用禁忌暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個(gè)體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。如受種者對(duì)某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。接種延遲應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按原免疫程序的時(shí)間間隔相應(yīng)順延。前三針至關(guān)重要！疫苗品牌更換盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射

不良反應(yīng)局部

注射部位疼痛，紅斑水腫，搔癢，硬結(jié)全身

輕度發(fā)熱，寒戰(zhàn)頭疼，關(guān)節(jié)疼痛，

全身肌肉酸痛胃腸道功能紊亂：

嘔吐，腹瀉皮疹，蕁麻疹不能輕率診斷

《佛山市產(chǎn)科預(yù)防接種工作規(guī)范》

2019年9月（一）接種單位、人員及職責(zé)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》人員應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或護(hù)士資格，并經(jīng)過區(qū)級(jí)及以上衛(wèi)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)并考核合格。任務(wù)：承擔(dān)為新生兒出生后接種第1針乙肝疫苗和卡介苗的任務(wù)。（包括低體重新生兒出院后返回接種疫苗）門診類型分區(qū)面積人員預(yù)防接種門診候診、咨詢登記、接種、留觀、處置、冷鏈、資料≥140㎡2名以上，≤80劑次/人/天產(chǎn)科單位≥2個(gè)獨(dú)立接種單位≥10㎡2名以上犬傷門診傷口處置區(qū)、接種區(qū)、留觀區(qū)、異常反應(yīng)處置區(qū)≥30㎡2名以上，至少1名外科醫(yī)生成人門診候診、咨詢登記、接種、留觀、處置、冷鏈、資料≥80㎡2名以上，至少1名臨床醫(yī)生特需門診候診、咨詢登記、接種、留觀、處置、冷鏈、資料≥60㎡傳染病學(xué)、免疫學(xué)、兒科學(xué)高職稱人員廣東省衛(wèi)健委行動(dòng)計(jì)劃（二）接種室設(shè)置基本要求

明顯標(biāo)識(shí)專用接種室或相對(duì)獨(dú)立分區(qū)寬敞、明亮、通風(fēng)、整潔卡介苗、乙肝分別設(shè)置獨(dú)立接種臺(tái)，標(biāo)識(shí)。配備疫苗專用冰箱、冷藏包、冰排、操作臺(tái)、一次性注射器回收設(shè)施、冷暖空調(diào)，具備必要的搶救藥械及消毒設(shè)施，有條件的單位可配置電腦、打印機(jī)、宣傳教育設(shè)備等。疫苗要冷藏保管。存放疫苗的冷藏包，要避免陽光直接照射。疫苗公示。建立相關(guān)工作制度：建立預(yù)防接種工作制度，疫苗和冷鏈管理制度，疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告和處理等相關(guān)工作制度。（三）疫苗接種要求

一核實(shí)受種者填寫“廣東省兒童預(yù)防接種證”中的兒童基本資料，核對(duì)受種者姓名、性別，出生年、月、日，接種疫苗的品種二知情告知和健康狀況詢問

在接種前派發(fā)《佛山市南海區(qū)預(yù)防接種告知書》，向新生兒監(jiān)護(hù)人告知所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，了解新生兒及家長(zhǎng)的健康狀況等情況，有禁忌癥的兒童，待禁忌癥消除后再行接種。同時(shí)要簽訂知情告知書，相應(yīng)記錄應(yīng)妥善保管。采用多種方式告知家長(zhǎng)兒童預(yù)防接種知識(shí)。請(qǐng)認(rèn)真閱讀疫苗告知書和疫苗說明書乙肝疫苗接種禁忌癥有：①已知對(duì)該疫苗任何成分，包括輔料以及甲醛過敏者；②患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；③患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④家族和個(gè)人有驚厥史、有癲癇史、過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用?？ń槊缃臃N禁忌癥有：①已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者；②患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；③免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者（乙肝免球、狂犬免球等特異性免疫球蛋白不影響）；④患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤患濕疹或其他皮膚病患者；⑥家族和個(gè)人有驚厥史、有癲癇史、過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。（三）疫苗接種要求卡介苗卡介苗接種途徑為皮內(nèi)注射，接種劑量為0.1ml。出生＜2.5Kg的早產(chǎn)兒暫緩接種。未接種卡介苗的小于3月齡兒童可直接補(bǔ)種，3月齡～3歲兒童對(duì)PPD試驗(yàn)陰性者補(bǔ)種，4歲及以上兒童不予補(bǔ)種。已接種過卡介苗不再復(fù)種，不管是否成功免疫。（三）疫苗接種要求

乙肝疫苗低體重新生兒（體重<2Kg）母親HBsAg陰性在1月齡開始接種乙肝疫苗（0-1-6）母親HBsAg陽性12h內(nèi)注射乙肝疫苗與HBIG在1月齡開始再按（0-1-6）接種乙肝疫苗（即第1針不計(jì)算在程序內(nèi)，共注射4針）母親HBsAg情況不明抽血化驗(yàn)結(jié)果未知時(shí)，12h內(nèi)同時(shí)注射乙肝疫苗與HBIG第1針也不計(jì)算在程序內(nèi)疫苗HIV感染兒童HIV感染狀況不詳兒童HIV未感染兒童有癥狀或有免疫抑制無癥狀和無免疫抑制有癥狀或有免疫抑制無癥狀乙肝疫苗√√√√√卡介苗××?xí)壕徑臃N暫緩接種√脊灰滅活疫苗√√√√√脊灰減毒活疫苗××××√百白破疫苗√√√√√白破疫苗√√√√√麻風(fēng)疫苗×√×√√麻腮風(fēng)疫苗×√×√√乙腦滅活疫苗√√√√√乙腦減毒活疫苗××××√A群流腦多糖疫苗√√√√√A群C群流腦多糖疫苗√√√√√甲肝減毒活疫苗××××√甲肝滅活疫苗√√√√√HIV感染母親所生兒童接種國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗建議產(chǎn)科預(yù)防接種易發(fā)生的接種事故將卡介苗當(dāng)成維生素K，造成接種部位、接種劑量、接種途徑均錯(cuò)誤的接種事故；將卡介苗