經(jīng)驗(yàn)總結(jié)“鼻咽部腫塊伴顱底侵犯”的診斷思路、鑒別診斷、CT及MRI特點(diǎn)（建議收藏）

[經(jīng)驗(yàn)總結(jié)]“鼻咽部腫塊伴顱底侵犯”的診斷思路、鑒別診斷、CT及MRI特點(diǎn)（建議收藏）鼻咽部腫塊伴顱底侵犯【病例資料】例1，男，60歲。涕中帶血、右耳聽力下降、頭痛及右側(cè)面部麻木2個月。MRI:軸位T1WI（圖1A），鼻咽右側(cè)壁隆起、右側(cè)咽隱窩變淺，局部等信號腫塊（細(xì)箭），右側(cè)咽旁間隙變窄，右頸后結(jié)節(jié)狀稍低信號影（燕尾箭）。T2WI（圖1B），上述鼻咽右側(cè)及右頸后病變均為稍高信號。增強(qiáng)掃描軸位（圖1C）顯示上述病變明顯強(qiáng)化（細(xì)箭與燕尾箭），右側(cè)頭長肌與頸動脈受壓。冠狀位（圖1D），右咽旁間隙病變（燕尾箭）經(jīng)卵圓孔侵犯右側(cè)海綿竇（箭）。例2，女，40歲。頭痛伴鼻阻塞半個月。MRI:矢狀位T1WI（圖2），鼻咽頂后壁明顯增厚，局部可見稍高信號腫塊（細(xì)箭），蝶竇充滿相似信號影（燕尾箭），其T2WI上鼻咽頂后壁病變?yōu)樯愿咝盘?、蝶竇病變?yōu)楦咝盘枺ㄎ戳谐觯?。?，女，43歲。左側(cè)面部麻木、左眼視力下降1個月。MRI:增強(qiáng)掃描（圖3），鼻咽左側(cè)巨大不均勻強(qiáng)化腫塊（燕尾箭），經(jīng)卵圓孔侵犯左側(cè)鞍旁、垂體左側(cè)（細(xì)箭），矢狀位顯示斜坡骨質(zhì)信號異常（未列出）。初步診斷:鼻咽部惡性腫瘤，考慮鼻咽癌。

圖1A

圖1B

圖1C圖1D

圖2

圖3【診斷思路與鑒別診斷】本組為鼻咽腔腫塊性病變。例1為典型的鼻咽側(cè)壁腫塊及頸淋巴結(jié)增大、經(jīng)顱底孔侵入顱內(nèi)。例2、例3累及鼻竇與顱底，符合惡性腫瘤，首先考慮鼻咽癌，鑒別診斷包括如下內(nèi)容。1.鼻咽部淋巴瘤（圖4）患者較年輕，MRI表現(xiàn)為鼻咽頂后壁軟組織彌漫性增厚，也可為局限性腫塊，可合并其他部位淋巴結(jié)或結(jié)外組織病變。一般無骨質(zhì)破壞。2.鼻咽腺樣體增生見于少年兒童，鼻咽頂后壁軟組織彌漫性增厚，呈T1WI等或稍高信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描可見分隔樣強(qiáng)化，頭長肌無侵犯，咽旁間隙脂肪存在，CT檢查無骨質(zhì)破壞。3.鼻咽部其他惡性腫瘤

如惡性纖維組織細(xì)胞瘤（圖5）及小唾液腺來源惡性腫瘤，影像學(xué)上難以與本病鑒別，但較少見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.侵犯顱底及海綿竇的其他腫瘤

如蝶竇癌，其中心位于蝶竇腔，易侵犯海綿竇。5.脊索瘤（圖6）骨質(zhì)破壞以斜坡為著，軟組織腫塊內(nèi)可見鈣化，MRI信號不均勻。圖4

圖5

圖6圖4鼻咽T細(xì)胞淋巴瘤

冠狀位CT重組圖，左側(cè)咽隱窩為中心的軟組織腫塊，界限不清（箭），鄰近骨質(zhì)未見異常圖5惡性纖維組織細(xì)胞瘤侵犯鼻咽部

鼻咽頂部-鼻腔后部-蝶竇區(qū)等信號腫塊（細(xì)箭），向后侵犯斜坡（燕尾箭）圖6鼻咽部脊索瘤

矢狀位增強(qiáng)CT重組圖，鼻腔后部-鼻咽部分葉狀腫塊，向上累及蝶竇，病變呈輕度及不均勻強(qiáng)化（箭）【最后診斷與本病定義】本組病例均為鼻咽癌（例1和例2為鱗癌，例3為腺泡細(xì)胞癌，其中例1伴頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、例2伴蝶篩隱窩受侵致蝶竇積液）。鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）為起源于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤?！九R床概要】本病具有明顯的地域與人種分布特征，好發(fā)于我國華南與近北極的愛斯基摩人。病因不明，可能與EB病毒感染及遺傳等有關(guān)。組織學(xué)以鱗癌最常見，可見不同程度角化，未分化癌較少見，其中淋巴上皮癌居多，其他少見類型包括腺癌、基底細(xì)胞癌及黏液表皮樣癌。臨床上好發(fā)年齡為中年患者，男性顯著多于女性（約2.5倍），早期癥狀不明顯，中晚期可出現(xiàn)頸部腫塊、涕帶血、鼻塞、耳鳴、頭痛、腦神經(jīng)麻痹等。【MRI及CT診斷與點(diǎn)評】1.MRI特點(diǎn)

①鼻咽黏膜或黏膜下腫塊，最常累及咽隱窩，致鼻咽腔不對稱、咽側(cè)壁或及后壁隆起。早期腫塊見于黏膜或咽隱窩，進(jìn)一步發(fā)展可見深部結(jié)構(gòu)受侵（咽旁間隙、頭長肌、咽后間隙、腭帆提肌與張?。?。②累及咽鼓管常致分泌性中耳炎，腫塊向前可蔓延至鼻腔、向兩側(cè)侵犯鼻咽咽旁間隙、向后侵犯頭長肌與頸長肌、向下累及軟腭與咽扁桃體，向后上破壞斜坡，占據(jù)蝶竇、頸靜脈孔，繼而累及海綿竇，且本病易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括咽后間隙、頸部及椎旁淋巴結(jié)。③T1WI上腫塊呈低、等信號，T2WI為較高信號。④增強(qiáng)掃描，腫塊呈輕度至明顯強(qiáng)化，較均勻，脂肪抑制T1WI更易于顯示腫塊的邊緣。⑤累及周圍結(jié)構(gòu)可見局部脂肪間隙、顱底孔道、含氣腔等部位腫塊及骨質(zhì)異常信號。侵犯三叉神經(jīng)時可見一側(cè)咀嚼肌萎縮及T1WI信號增高。⑥腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)為T2WI高信號及明顯強(qiáng)化，以放療6個月后檢查判斷的準(zhǔn)確性較高。2.

CT特點(diǎn)

見圖7和圖8。①病變部位同MRI所見。②骨質(zhì)改變顯示優(yōu)于MRI。③轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)增大及明顯強(qiáng)化。④CT灌注成像，腫瘤局部血流量、血容量及血管表面通透性均明顯大于周圍結(jié)構(gòu)，循環(huán)時間延長。⑤動態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)/殘留與放療后改變，前者達(dá)峰時間較短、TDC上升較快。圖7A

圖7B

圖8圖7鼻咽癌

軸位CT增強(qiáng)掃描，鼻咽后壁明顯強(qiáng)化腫塊（A，箭），雙側(cè)咽隱窩閉塞。兩側(cè)頸部多發(fā)結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化腫塊、左側(cè)明顯，內(nèi)見低強(qiáng)化區(qū)（B，箭）圖8鼻咽癌

冠狀位增強(qiáng)CT掃描，鼻咽右側(cè)腫塊（細(xì)長箭），向右上侵犯