心包炎專業(yè)知識講座

心包疾病pericardialdisease

心包炎專業(yè)知識講座1/68教學(xué)目標(biāo):在掌握心包炎臨床表現(xiàn)和診療基礎(chǔ)上，了解心包炎病因、類型和治療標(biāo)準(zhǔn)。教學(xué)要求:掌握心包炎臨床表現(xiàn)和診療。熟悉心包炎病因、類型和治療標(biāo)準(zhǔn)。了解心包穿刺適應(yīng)癥。心包炎專業(yè)知識講座2/68心包疾病發(fā)病率:1.5-5.9%急性心包炎慢性縮窄性心包炎慢性心包積液粘連性心包炎心包炎專業(yè)知識講座3/68

心包結(jié)構(gòu)和功效結(jié)構(gòu):壁層、臟層、心包腔,內(nèi)含少許液體（30ml）功效:※固定心臟※降低心臟與周圍組織磨檫※預(yù)防鄰近器官疾病涉及心臟※對血流動力學(xué)有利影響:預(yù)防過多血液流入心臟,中介兩心室壓力和容量關(guān)系心包炎專業(yè)知識講座4/68急性心包炎定義:急性心包炎為心臟壁層與臟層急性炎癥，可由細(xì)菌，病毒，本身免疫，物理，化學(xué)原因引發(fā)。病因:急性非特異性感染本身免疫腫瘤代謝疾病物理原因鄰近器官疾病心包炎專業(yè)知識講座5/68急性心包炎病理:依據(jù)病理改變可分為纖維蛋白性和滲出性兩種。病理生理:正常心包腔平均壓靠近于零或底于大氣壓。急性纖維蛋白性心包炎或少許心包積液不會引發(fā)心包內(nèi)壓力升高；但如液體急劇增多，心包無法伸展以適應(yīng)其容量改變，使心包內(nèi)壓力升高，引發(fā)心臟受壓，心室舒張期充盈受阻，影響周圍靜脈回流，組成急性心臟壓塞臨床表現(xiàn)。心包炎專業(yè)知識講座6/68心包臟層和壁層炎癥滲出性慢性縮窄性心包炎心包壓塞液體呼吸困難胸痛吸收纖維蛋白性外科治療心衰積液呼吸困難,頸靜脈充盈,BP?心包炎專業(yè)知識講座7/68心包炎專業(yè)知識講座8/68心包疾病分類

※急性心包炎:纖維蛋白性、滲出性

※慢性心包積液

※粘連性心包炎

※亞急性滲出性縮窄性心包炎

※慢性縮窄性心包炎心包炎專業(yè)知識講座9/68急性心包炎病理-1

早期:纖維蛋白性液體量增加,滲出性

心包炎專業(yè)知識講座10/68急性心包炎病理-2纖維蛋白性

滲出性漿液纖維蛋白性膿性血性

心包炎專業(yè)知識講座11/68急性心包炎病理-3

轉(zhuǎn)歸粘連增厚縮窄吸收痊愈大量積液炎癥累及周圍組織:心肌、橫隔、縱隔、胸膜心臟壓塞心包炎專業(yè)知識講座12/68急性心包炎病理生理

纖維蛋白性或少許積液

大量心包積液

心包腔內(nèi)壓力↑

心臟受壓、充盈受阻靜脈壓力↑心排量↓不引發(fā)心包腔內(nèi)壓力升高,不影響血流動力學(xué)心包炎專業(yè)知識講座13/68主要病因類型-1急性非特異性心包炎:臨床特點:※以男性、青壯年多見※上呼吸道感染史※猛烈胸痛、發(fā)燒、心包摩擦音積液性質(zhì):漿液纖維蛋白性治療:對癥治療為主心包炎專業(yè)知識講座14/68結(jié)核性心包炎:臨床特點:※結(jié)核全身表現(xiàn)※心前區(qū)疼痛和心包摩擦音少見積液性質(zhì):漿液纖維蛋白性或血性治療:※抗結(jié)核※糖皮質(zhì)激素※心包穿刺抽液主要病因類型-2心包炎專業(yè)知識講座15/68腫瘤性心包炎:臨床特點:※原發(fā)病表現(xiàn)※胸痛少見積液性質(zhì):血性治療:※治療原發(fā)病※心包穿刺抽液、注射腫瘤藥品主要病因類型-3心包炎專業(yè)知識講座16/68化膿性心包炎:臨床特點:※毒血癥表現(xiàn)※胸痛猛烈積液性質(zhì):膿性治療:※有效抗生素※心包切開引流主要病因類型-4心包炎專業(yè)知識講座17/68心臟損傷后綜合征:休息及對癥治療※心包穿刺抽液臨床特點:※發(fā)燒、胸痛、干咳、肌肉關(guān)節(jié)痛※WBC升高、ESR加緊※心臟損傷病史積液性質(zhì):漿液血性治療:※主要病因類型-5心包炎專業(yè)知識講座18/68臨床表現(xiàn)纖維蛋白性心包炎癥狀心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn),可呈尖銳,與呼吸運動相關(guān),常因咳嗽,深呼吸或體為改變而加劇。位于心前區(qū),向頸,左肩,左臂或上腹部放射。體征心包摩擦音,呈三相,心房收縮,心室收縮,心室舒張。位于胸骨左緣3,4肋間。身體前傾,深呼吸顯著。積液多時消失。心包炎專業(yè)知識講座19/68纖維蛋白性心包炎-癥狀

※急性非特異性或感染性心包炎顯著結(jié)核性或腫瘤性心包炎不顯著心前區(qū)疼痛

※性質(zhì):尖銳,也可呈壓榨性※影響原因:呼吸、體位、咳嗽※部位:心前區(qū)顯著，可放射至頸、左肩、臂、肩胛骨等心包炎專業(yè)知識講座20/68

纖維蛋白性心包炎-體征※部位:胸骨左緣三、四肋間心包摩擦音※特點:近耳，經(jīng)典為三相，多數(shù)為二相※影響原因:身體前傾，深吸氣，聽診器加壓更清楚※性質(zhì):粗燥、抓刮樣心包炎專業(yè)知識講座21/68心包摩擦音心包炎專業(yè)知識講座22/68臨床表現(xiàn)滲出性心包炎癥狀呼吸困難；可能與支氣管,肺受壓及肺淤血相關(guān)。因壓迫氣管,食管引發(fā)干咳,聲音嘶啞和吞咽困難。體征心臟叩診向兩側(cè)擴(kuò)大；心尖搏動減弱心音遙遠(yuǎn)；左肩胛骨下出現(xiàn)心包積液征；胸骨左緣3,4肋間聞及心包叩擊因。大量積液可影響血壓大量積液時可影響靜脈回流

心包炎專業(yè)知識講座23/68滲出性心包炎-癥狀

呼吸困難、腹脹、水腫乏力、心悸原發(fā)病癥狀心包炎專業(yè)知識講座24/68視:心尖搏動消失心觸:心尖搏動減弱或不能捫及臟叩:心界向兩側(cè)擴(kuò)大,燒瓶形心聽:心音低,遙遠(yuǎn)滲出性心包炎-體征

血壓和脈搏

收縮壓下降舒張壓上升脈壓下降奇脈體循環(huán)瘀血

頸V怒張肝腫大腹水下肢水腫心包炎專業(yè)知識講座25/68包含了在大量或急驟心包積液基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下表現(xiàn):※頸靜脈怒張:靜脈壓顯著升高※動脈壓下降:收縮壓下降，脈壓變小※奇脈:滲出性心包炎-心臟壓塞心包炎專業(yè)知識講座26/68臨床表現(xiàn)心臟壓塞急性心臟壓塞為急性循環(huán)衰竭，休克等。慢性心臟壓塞表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，奇脈等。奇脈:大量心包積液患者在觸診時，橈動脈搏動呈吸氣時顯著減弱或消失，呼氣時復(fù)原現(xiàn)象。或測量血壓時，吸氣時血壓較吸氣前下降10mmHg或更多。心包炎專業(yè)知識講座27/68心包積液心包炎專業(yè)知識講座28/68試驗室檢驗生化檢驗X線檢驗:對纖維蛋白性心包炎價值不大滲出性心包炎時心影向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動減弱。心電圖:急性心包炎:1）ST段抬高；2）一至數(shù)日后ST回到基線，T波倒置；3）心包積液時QRS低電壓；4）無病理性Q波；5）常有竇性心動過速。超聲心動圖心包活檢心包炎專業(yè)知識講座29/68心包積液（pericardialeffusion)單擊上圖開啟動畫心包炎專業(yè)知識講座30/68心包炎專業(yè)知識講座31/68PE心包炎專業(yè)知識講座32/68心包炎專業(yè)知識講座33/68診療和判別診療急性非特異性心包炎結(jié)核性心包炎腫瘤性心包炎心臟損傷后綜合征化膿性心包炎心包炎專業(yè)知識講座34/68治療病因治療心包穿刺緩解癥狀明確診療非甾體抗炎藥品皮質(zhì)激素心包炎專業(yè)知識講座35/68※

QRS低電壓

※

常伴心動過速

※

無病理性Q波

輔助檢驗-心電圖心包炎專業(yè)知識講座36/6812-LeadECGfromaPatientwithAcutePericarditis,DemonstratingWidespreadST-SegmentElevationandPR-SegmentDepression.心包炎專業(yè)知識講座37/68心臟壓塞心包炎專業(yè)知識講座38/68輔助檢驗-胸部X線纖維蛋白性心包炎:改變不大滲出性心包炎:心影向兩側(cè)增大燒瓶形心※※心包炎專業(yè)知識講座39/68心包炎專業(yè)知識講座40/68心尖四腔心切面示:心臟被大量心包腔內(nèi)液性暗區(qū)所包繞輔助檢驗-心臟超聲心包炎專業(yè)知識講座41/68※AVR外全部常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中,ST段弓背向下抬高輔助檢驗-心電圖心包炎專業(yè)知識講座42/68※心包活檢:有利于明確病因※試驗室檢驗:白細(xì)胞升高，血沉升高等輔助檢驗-其它心包炎專業(yè)知識講座43/68縮窄性心包炎心包炎專業(yè)知識講座44/68縮窄性心包炎病因:繼發(fā)于急性心包。其原因我國以結(jié)核多見，其次為化膿性或創(chuàng)傷性心包炎演變而來。病理:心包積液吸收后纖維組織增生，心包粘連增后，壁層和臟層融合鈣化而來。病理生理:心臟舒張期擴(kuò)張受限，舒張期充盈降低，使心搏量下降。心率加緊；靜脈回流受限及Kussmaul征.心包炎專業(yè)知識講座45/68臨床表現(xiàn)癥狀:呼吸困難，乏力，食欲不振，上腹脹滿，疼痛體征:頸靜脈怒張，肝大，腹水，下肢浮腫，心率加緊等?？梢娬鳌ｓw檢心尖搏動不顯著，心音減低，可聞及心包叩擊音。脈無力，收縮壓降低，脈壓變小。心包炎專業(yè)知識講座46/68縮窄性心包炎-定義心臟被致密厚實纖維化心包包圍,使心臟在舒張時不能充分?jǐn)U展,致使心臟舒張充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙病征。

心包炎專業(yè)知識講座47/68縮窄性心包炎-特征心臟被致密厚實纖維化心包包圍心臟舒張充盈受限

循環(huán)障礙心包炎專業(yè)知識講座48/68縮窄性心包炎-病因最常見:結(jié)核性其次:化膿性，創(chuàng)傷性少數(shù):與腫瘤、放射性、急性非特異性心包炎相關(guān)心包炎專業(yè)知識講座49/68縮窄性心包炎-病理

心臟:正常或萎縮心包:增厚、粘連、鈣化心包炎專業(yè)知識講座50/68縮窄性心包炎-病理生理心包縮窄

心率上升外周供血不足肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血靜脈回流受阻靜脈壓上升心室舒張充盈降低

心排量下降心臟充盈受阻心包炎專業(yè)知識講座51/68臨床表現(xiàn)--癥狀※呼吸困難※

乏力、心悸、頭昏

※

食欲不振、上腹脹痛心包炎專業(yè)知識講座52/68

※

心率增快心尖搏動不顯著、心界不大心音低心包叩擊音※

頸V怒張、肝大、腹水、下肢水腫

※脈搏無力、SBP↓、脈壓↓

臨床表現(xiàn)--體征心包炎專業(yè)知識講座53/68心包增厚心房擴(kuò)大心室腔變形室壁運動減弱室間隔矛盾運動等

輔助檢驗-心臟超聲心包炎專業(yè)知識講座54/68X線:心影大小可正常左右心緣變直主動脈縮小上腔V擴(kuò)張心包鈣化ECG:QRS低電壓，T波低平倒置輔助檢驗-其它心包炎專業(yè)知識講座55/68X線:心影大小可正常左右心緣變直主動脈縮小上腔V擴(kuò)張心包鈣化ECG:QRS低電壓，T波低平倒置輔助檢驗-其它心包炎專業(yè)知識講座56/68右心導(dǎo)管:肺毛細(xì)血管壓力,右房壓,右室舒張末壓升高，且在同一水平右心房壓力曲線，M或W波形右室收縮壓呈早期下降及后期高原波形輔助檢驗-其它心包炎專業(yè)知識講座57/68診斷:縮窄性心包炎-診療、判別診療判別診療:充血性心力衰竭肝硬化限制性心肌病診斷

輔助檢驗臨床表現(xiàn)

心包炎專業(yè)知識講座58/68心包炎專業(yè)知識講座59/68心包炎專業(yè)知識講座60/68心包炎專業(yè)知識講座61/68試驗室檢驗X線:心臟大小正常，