老年上消化道出血急診診療專(zhuān)家共識(shí)2024

老年上消化道出血急診診療專(zhuān)家共識(shí)2024上消化道出血（uppergastrointestinalbleeding，UGIB）是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）以上的食管、胃、十二指腸及胰膽管的出血。上消化道出血可由多種疾病所致，對(duì)其做出快速和準(zhǔn)確的診療是急診醫(yī)師面臨的困難任務(wù)之一。根據(jù)WHO針對(duì)老年人的定義為65歲及以上，其中80歲及以上者為高齡老年人。老年上消化道出血的發(fā)病率和病死率均較高，病死率可達(dá)10%以上，發(fā)病率占所有上消化道出血患者的比例超30%，且發(fā)病率隨年齡增大也呈上升趨勢(shì)。有研究顯示，老年人上消化道出血的發(fā)病率較30歲以下成人高20~30倍。老年上消化道出血的病因復(fù)雜，誘因和臨床特征等均與其他年齡階段人群有所不同，而且老年患者群體具有很大的特殊性（高齡、基礎(chǔ)疾病、多重用藥等），易引起病情迅速惡化，故應(yīng)在出血早期就積極采取診療措施，急診醫(yī)師在處理此類(lèi)患者時(shí)往往面臨很大的挑戰(zhàn)。由于國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)老年上消化道出血診療的規(guī)范，因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、北京醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)急診急救分會(huì)共同成立專(zhuān)家組，詳細(xì)歸納總結(jié)既往相關(guān)研究，制定《老年上消化道出血急診診療專(zhuān)家共識(shí)》，為老年上消化道出血的急診診療提出規(guī)范化建議，對(duì)臨床指導(dǎo)意義重大。本共識(shí)專(zhuān)家小組由急診醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、介入醫(yī)學(xué)科和普通外科專(zhuān)家共同組成，在前期共識(shí)專(zhuān)家小組咨詢(xún)會(huì)及函詢(xún)的基礎(chǔ)上形成擬推薦意見(jiàn)，再由專(zhuān)家組成員采用Likertscale法對(duì)所有推薦意見(jiàn)的推薦強(qiáng)度進(jìn)行函審?fù)镀保?分為強(qiáng)烈不推薦，2分為不推薦，3分為考慮推薦，4分為推薦，5分為強(qiáng)烈推薦，以專(zhuān)家投票評(píng)分的平均值為最終評(píng)分。平均分值<3分為不推薦，3~3.99分為弱推薦、4~4.49分為推薦、4.5~5分為強(qiáng)推薦。1病因年齡是上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，65歲以上老年人群上消化道出血發(fā)病率每年可達(dá)（400~500）/10萬(wàn)，80歲以上高齡老年人群則達(dá)到1000/10萬(wàn)。由于老年人非甾體類(lèi)抗炎藥使用率是青年人9倍，且老年食管裂孔疝、胃食管反流病等患病率增加，同時(shí)受到年齡、生理機(jī)能等相關(guān)因素影響，消化性潰瘍?nèi)允抢夏晟舷莱鲅氖滓?。此外?5歲以上老年人群消化道腫瘤發(fā)病率也隨年齡增長(zhǎng)而增高，在80歲以上老年人群中達(dá)到高峰，引發(fā)上消化道出血的就診比例也逐年升高。另外，老年上消化道出血常繼發(fā)于如膿毒癥、肝腎功能不全、心腦血管疾病、凝血功能障礙等多種急慢性基礎(chǔ)疾病。有報(bào)道指出，膿毒癥患者繼發(fā)上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)43.8%，相反上消化道出血也顯著增加老年膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。急診醫(yī)師在接診老年急危重癥患者時(shí)應(yīng)警惕繼發(fā)性上消化道出血可能，特別是抗血小板和抗凝藥物的因素。推薦意見(jiàn)1：消化道潰瘍、急性胃黏膜病變和惡性腫瘤是老年急性上消化道出血的常見(jiàn)病因，急診醫(yī)師應(yīng)警惕老年急危重癥患者繼發(fā)性出血可能。（4.76分，強(qiáng)推薦）2臨床特點(diǎn)老年上消化道出血往往起病隱匿，就診時(shí)多缺乏典型癥狀。老年人常存在不同程度的認(rèn)知功能損害，年齡越大認(rèn)知障礙的患病率越高，且老年人胃黏膜血流量減少、糖尿病神經(jīng)末梢感覺(jué)遲鈍等，使其消化道癥狀常被掩蓋而不能覺(jué)察。有研究顯示，超2/3（70.16%）老年消化性潰瘍就診時(shí)可無(wú)明顯腹痛癥狀，約半數(shù)（43.6%）的老年上消化道出血患者首次就診時(shí)無(wú)黑便、嘔血癥狀。老年上消化道出血另一特點(diǎn)是多病共存，調(diào)查顯示，約2/3的65歲及以上老年人患有至少2種慢性疾病，約50%患有至少3種甚至更多，70%老年上消化道出血患者伴有心腦血管疾病，超1/5的患者伴有肝腎疾病。同時(shí)，此類(lèi)老年患者常出現(xiàn)多學(xué)科就診、臨床療效不佳及不良事件多等問(wèn)題，使急診醫(yī)師的醫(yī)療決策變得更加困難。老年人群中動(dòng)靜脈血栓形成、心腦血管疾病、持續(xù)性心房顫動(dòng)等血栓性疾病患病率不斷上升，很多患者需長(zhǎng)期服用抗血小板及抗凝藥物，導(dǎo)致藥物相關(guān)性上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。隨年齡增長(zhǎng)，老年人?；加醒苡不湍δ苷系K等慢性疾病，上消化道大出血及反復(fù)出血的發(fā)生率明顯增高，出血后的低血容量狀態(tài)繼發(fā)心腦血管缺血事件的發(fā)生率也增高，且易合并其他器官損傷，使治療更為困難，患者入住ICU的比例增高，常常預(yù)后不佳。推薦意見(jiàn)2：老年上消化道出血存在高齡、起病隱匿、多病共存、口服抗血小板和抗凝藥物等諸多危險(xiǎn)因素，易出現(xiàn)大出血，且兼具止血困難、反復(fù)出血風(fēng)險(xiǎn)高、易導(dǎo)致多器官損傷、預(yù)后差等特點(diǎn)。（4.91分，強(qiáng)推薦）3臨床表現(xiàn)雖然嘔血和（或）黑便仍是老年上消化道出血患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，但其發(fā)生率遠(yuǎn)低于中青年患者。納差、吞咽不適、心悸、氣短、乏力、冷汗、意識(shí)改變、暈厥或休克等均是老年上消化道出血患者常見(jiàn)的非典型癥狀和體征。此外，老年上消化道出血患者因消化性潰瘍或腫瘤合并出血就診時(shí)多表現(xiàn)為“無(wú)節(jié)律性”腹痛，少數(shù)疼痛可放射至胸背部、左腰部、心前區(qū)，易誤診為心絞痛、膽結(jié)石、膽囊炎等，且往往出現(xiàn)納差、乏力、體重減輕等非特異癥狀。此外，老年人常伴有不同程度的語(yǔ)言功能障礙，往往對(duì)疼痛的部位、性質(zhì)、程度缺乏準(zhǔn)確描述，甚至忽視疼痛。有研究顯示，老年上消化道出血引發(fā)貧血后常表現(xiàn)為心悸、氣短、體力下降，且心腎功能不全時(shí)可出現(xiàn)肌鈣蛋白I升高，常被誤診為心血管或呼吸系統(tǒng)疾病。老年人便秘患病率很高，同時(shí)伴有失能、失智、視力減退，常致大便標(biāo)本不能及時(shí)采集和（或）不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)大便顏色的變化，亦是造成臨床誤診的原因之一。急診首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)采集病史和進(jìn)行全面體格檢查，必要時(shí)可采用直腸指檢發(fā)現(xiàn)未排出的黑便或留置胃腸管抽吸胃液行潛血檢查，再做出初步診斷。推薦意見(jiàn)3：老年上消化道出血的臨床表現(xiàn)常不典型，急診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)采集病史和進(jìn)行全面體格檢查，當(dāng)患者出現(xiàn)暈厥、心悸、氣短、神志改變且貧血時(shí)應(yīng)警惕消化道出血的發(fā)生，需進(jìn)行篩查。（4.73分，強(qiáng)推薦）4危重程度評(píng)估早期及時(shí)識(shí)別老年急性上消化道出血，并對(duì)其進(jìn)行危重程度評(píng)估和分類(lèi)，有助于對(duì)高?；颊哌M(jìn)行積極治療，從而改善患者預(yù)后。嚴(yán)重程度評(píng)估主要依賴(lài)于病史、體格檢查，這是最容易直接獲得的，也是輔助急診醫(yī)師做出正確評(píng)估的第一手資料。4.1病史采集詢(xún)問(wèn)患者大便的性狀、顏色及頻次，對(duì)有嘔血和（或）黑便癥狀的老年患者應(yīng)注意收集嘔/便血量、既往攝食水量、尿量等信息，有助于評(píng)估患者循環(huán)容量狀態(tài)。4.2體格檢查意識(shí)障礙、心率增快、血壓降低、皮膚蒼白及尿量減少均提示循環(huán)容量不足。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)老年患者持續(xù)平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure,MAP）<65mmHg，尿量<30mL/h，不能用其他疾病解釋的心率>100次/min，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>4s，皮膚花斑等臨床表現(xiàn)，為早期、快速評(píng)估老年上消化道出血危重程度提供依據(jù)。4.3實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積是反映上消化道出血嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，但需要注意在老年急性上消化道出血早期，血紅蛋白與實(shí)際出血情況可能不相符，必要時(shí)應(yīng)多次復(fù)查以觀察變化趨勢(shì)。動(dòng)脈血乳酸是老年上消化道出血病情嚴(yán)重程度及組織低灌注的重要標(biāo)志之一。在老年上消化道出血患者中動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L，應(yīng)警惕有效血循環(huán)量不足；動(dòng)脈血乳酸>4mmol/L，應(yīng)結(jié)合患者整體病情考慮液體復(fù)蘇治療。血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）是反映腎灌注和損傷的指標(biāo)。在臨床實(shí)踐中，BUN/Cr比值的升高常提示上消化道出血的存在。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，BUN/Cr比值超過(guò)30可作為急性上消化道出血的判斷指標(biāo)。推薦意見(jiàn)4：老年上消化道出血早期應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征及評(píng)估臨床癥狀，并綜合血常規(guī)、生化、動(dòng)脈血乳酸等進(jìn)行整體分析，當(dāng)BUN/Cr比值超過(guò)30，即使缺乏嘔血和黑便癥狀，也需注意上消化道出血的篩查。（4.70分，強(qiáng)推薦）5常用病情評(píng)估方法老年上消化道出血往往癥狀不典型，很多患者早期消化道癥狀并不明顯，當(dāng)出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)病情已經(jīng)非常危急。急診醫(yī)師可以借鑒一些評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行初步的篩檢和分級(jí)，常用的上消化道出血病情評(píng)估評(píng)分主要包括Rockall危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(Rockallriskscoresystem，RS)、Glasgow-Blatchford評(píng)分（GBS）及AIMS65評(píng)分等。RS適用于內(nèi)鏡檢查后再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，包括3個(gè)臨床指標(biāo)（年齡、休克狀況、伴發(fā)疾病,見(jiàn)表2）和2個(gè)內(nèi)鏡指標(biāo)（診斷和出血征象），將患者分為高危（≥5分）、中危（3~4分）或低危（0~2分）人群，隨著分值升高再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。RS的缺點(diǎn)在于其變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了在急診診療中的早期應(yīng)用，但臨床RS評(píng)分在出血初期容易獲得，可進(jìn)行預(yù)后評(píng)估（見(jiàn)表2）。GBS主要用于內(nèi)鏡前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括心率、血紅蛋白、BUN、收縮壓、黑便、暈厥、肝病及心力衰竭等8項(xiàng)指標(biāo)，往往GBS≥7分為高危風(fēng)險(xiǎn)人群，需要急診內(nèi)鏡干預(yù)。有研究證實(shí)，GBS在預(yù)測(cè)是否需要醫(yī)院干預(yù)或死亡風(fēng)險(xiǎn)方面具有較高的準(zhǔn)確性。GBS對(duì)內(nèi)鏡、輸血、外科手術(shù)的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于RS，且無(wú)需內(nèi)鏡結(jié)果，更側(cè)重于全身生命體征，適用于早期急診診療評(píng)估。AIMS65評(píng)分系統(tǒng)包括血漿白蛋白<3g/dL、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5、收縮壓<90mmHg、意識(shí)改變及年齡>65歲，每個(gè)變量積分為1分，將急性上消化道出血患者分為低危組(<2分)和高危組(≥2分)，主要用于死亡的評(píng)估。AIMS65在判斷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面與完整RS價(jià)值相當(dāng)，優(yōu)于其他評(píng)分系統(tǒng)。鑒于AIMS65選擇的變量簡(jiǎn)單易得，不包括內(nèi)鏡檢查的內(nèi)容，該評(píng)分系統(tǒng)在急診早期應(yīng)用更具優(yōu)越性，特別適合無(wú)法行內(nèi)鏡檢查的老年患者。因此，這三個(gè)主要評(píng)分系統(tǒng)各有優(yōu)勢(shì)和局限性，適用于不同的終點(diǎn)事件。推薦意見(jiàn)5：AIMS65評(píng)分和臨床RS評(píng)分在消化道出血起病初期容易獲得，無(wú)需內(nèi)鏡結(jié)果，適用于急診早期應(yīng)用和無(wú)法行內(nèi)鏡檢查的老年患者。Glasgow-Blatchford評(píng)分主要用于是否需要進(jìn)一步干預(yù)（內(nèi)鏡、輸血、手術(shù)等）和死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。（4.64分，強(qiáng)推薦）6影像學(xué)檢查老年上消化道出血急診患者經(jīng)常無(wú)法耐受或不適合行胃鏡檢查，急診醫(yī)師可選擇腹部CT血管造影（CTangiography,CTA）和放射素核素掃描幫助判斷出血來(lái)源和原因，必要時(shí)可進(jìn)行血管造影。腹部CTA通?？砂l(fā)現(xiàn)速度為0.3~0.5mL/min的出血，大出血的CTA檢出率可接近100%。部分老年患者可因十二指腸球后出血、病灶表現(xiàn)不典型、胃內(nèi)食物/血凝塊等殘留物較多等因素影響胃鏡檢查的陽(yáng)性率，若臨床表現(xiàn)仍考慮存在大出血或活動(dòng)性出血，則更推薦行腹部CTA檢查協(xié)助臨床診斷。同時(shí)，腹部CTA檢查不僅能發(fā)現(xiàn)血管畸形、動(dòng)脈瘤等疾病外，還能夠清晰地顯示消化道及其周?chē)M織、血管、淋巴結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)與關(guān)系，有助于發(fā)現(xiàn)如胃腸道腫瘤等潛在的出血病灶。對(duì)于可能存在肝脾等潛在基礎(chǔ)疾病老年患者，腹部CTA還能評(píng)估其他器官的情況，排查其他可能導(dǎo)致出血的病因。老年人腎臟功能隨著年齡的增加逐步減退，腹部CTA檢查時(shí)造影劑的使用可能對(duì)腎臟造成一定的負(fù)擔(dān)。尤其對(duì)于各種慢性腎功能不全的老年患者，急診醫(yī)師更應(yīng)關(guān)注造影劑腎病的預(yù)防，包括注意控制造影劑劑量并給予水化，如患者檢查后出現(xiàn)尿量減少，可根據(jù)病情給予適量利尿劑治療，或選擇對(duì)腎功能影響小的造影劑，并監(jiān)測(cè)腎功能至少72h。推薦意見(jiàn)6：腹部CTA對(duì)于不適合急診內(nèi)鏡檢查的老年上消化道出血的診斷和病因查找具有重要的輔助作用，但應(yīng)警惕造影劑腎病的發(fā)生。（4.52分，強(qiáng)推薦）7內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是明確急性上消化道出血病因的首選關(guān)鍵檢查，同時(shí)在疾病危險(xiǎn)分層及治療中也有重要作用。在一項(xiàng)中位年齡在70(57,78)歲的急性上消化道出血急診內(nèi)鏡分析研究中，多因素回歸分析提示急診內(nèi)鏡檢查可以減少急性上消化道出血患者院內(nèi)死亡的發(fā)生。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的老年患者在來(lái)院后24h內(nèi)行胃鏡檢查，有助于明確病因，同時(shí)聯(lián)合內(nèi)鏡下止血治療，能夠明顯降低急性上消化道出血的病死率。盡管內(nèi)鏡檢查在老年患者中具有相對(duì)較高的安全性，但與年輕患者中的內(nèi)鏡并發(fā)癥發(fā)生率（0.05%~0.13%）相比,老年患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升（0.24%~5.00%）。因此，對(duì)于有腦卒中、心肌梗死病史且預(yù)估操作時(shí)間可能較長(zhǎng)的老年患者，即便在內(nèi)鏡檢查前評(píng)估患者生命體征平穩(wěn)，急診醫(yī)師也應(yīng)做預(yù)防誤吸及突發(fā)心腦血管意外的準(zhǔn)備。在術(shù)前為老年患者建立開(kāi)放靜脈通路，穩(wěn)定血壓等生命體征，提前完善心肌酶譜、血小板、凝血功能、血型等常規(guī)檢查，提前做好氣道保護(hù)，為順利完成檢查及治療創(chuàng)造條件。合并慢性心肺疾病的老年患者做胃鏡檢查時(shí)，通常存在不能平臥、依從性差、配合度低、家屬顧慮多和需求多的不利影響，因此行胃鏡檢查前，急診醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬充分告知，強(qiáng)調(diào)操作可能的各種意外及并發(fā)癥。對(duì)于生命體征不平穩(wěn)和（或）合并嚴(yán)重并發(fā)癥的老年上消化道出血患者，應(yīng)積極給予綜合治療，首選介入治療，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再反復(fù)審慎評(píng)估內(nèi)鏡檢查獲益及風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)RCT研究表明，對(duì)急性上消化道出血有進(jìn)一步出血或死亡高風(fēng)險(xiǎn)但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，與6h內(nèi)檢查相比，6~24h檢查并不會(huì)使30d病死率升高。對(duì)于經(jīng)積極治療后血流動(dòng)力學(xué)仍持續(xù)不穩(wěn)定的老年患者，可考慮急診床旁?xún)?nèi)鏡檢查。推薦意見(jiàn)7：對(duì)于生命體征平穩(wěn)的老年急性上消化道出血患者，應(yīng)盡早行胃鏡檢查；對(duì)于生命體征不平穩(wěn)的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行綜合治療，須反復(fù)審慎評(píng)估胃鏡檢查獲益及風(fēng)險(xiǎn)。（4.70分，強(qiáng)推薦）8藥物治療藥物治療是老年上消化道出血控制出血、預(yù)防再出血和促進(jìn)黏膜修復(fù)的重要手段。8.1質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI）PPI是老年消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病治療的首選藥物，包括上消化道出血、應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的急性胃黏膜病變、非甾體類(lèi)抗炎藥或糖皮質(zhì)激素相關(guān)胃黏膜損傷等。PPI在體內(nèi)依賴(lài)于肝臟細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，對(duì)于合并輕、中度肝功能不全及腎功能損傷的老年患者，無(wú)需調(diào)整PPI使用劑量。例如奧美拉唑用于治療消化性潰瘍合并出血的推薦使用劑量是靜脈注射，每次40mg，每12小時(shí)1次，連用3~7d；首次劑量可加倍；出血量大者可首劑80mg靜脈滴注，后改為8mg/h持續(xù)滴注至出血緩解。老年人長(zhǎng)期不恰當(dāng)使用PPI更易引發(fā)腸道菌群失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)吸收不良、肺炎和骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，因此，老年人用藥前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證及服藥療程，仔細(xì)評(píng)估藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。此外，老年人多存在共病和多藥治療情況，PPI與其他藥物相互作用和不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)注意調(diào)整華法林、氯吡格雷、地西泮、茶堿和地高辛等藥物的使用劑量。8.2生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素具有減少胃酸和胃泌素分泌，抑制血管活性肽的分泌，降低內(nèi)臟動(dòng)脈血流量的作用，主要用于食管-胃靜脈曲張出血的緊急治療，尤其在老年上消化道出血治療中也可起到很好的止血效果，特別是聯(lián)合PPI治療，可以縮短平均止血時(shí)間和住院時(shí)間，降低再出血率。例如奧曲肽用于食管胃底靜脈曲張出血推薦使用方法是生理鹽水稀釋后持續(xù)靜滴，25μg/h（最大50μg/h），最多治療5d。老年患者使用生長(zhǎng)抑素最常見(jiàn)的不良事件是腹瀉、腹脹和給藥部位刺激，使用微量泵控制給藥速度可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。推薦意見(jiàn)8：藥物治療是老年上消化道出血綜合治療的重要組成部分，應(yīng)充分考慮老年患者的生理特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病、多藥治療和耐受性等，制定個(gè)體化、多藥聯(lián)合的精確治療方案。（4.94分，強(qiáng)推薦）9液體復(fù)蘇和容量管理老年急性上消化道出血患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)積極液體復(fù)蘇應(yīng)優(yōu)先于內(nèi)鏡止血治療，需采取個(gè)體化容量管理策略。特別是老年患者常合并心腎功能不全，且老年患者容量耐受能力和液體反應(yīng)性均下降，常低血容量狀態(tài)與水腫共存，液體治療并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)隨著劑量不足或過(guò)量而增加，因此老年上消化道出血的治療目標(biāo)是在控制出血的基礎(chǔ)上，保證適當(dāng)?shù)娜萘科胶鈦?lái)維持重要器官的灌注和組織氧合。對(duì)于腎功能不全的老年患者，血壓不宜過(guò)低，以免腎灌注不足導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化。老年急性上消化道出血患者液體復(fù)蘇目標(biāo)：①血壓恢復(fù)至出血前基線水平，但應(yīng)注意補(bǔ)液速度，必要時(shí)可聯(lián)合去甲腎上腺素等血管活性藥物；②控制心率<100次/min，維持尿量>0.5mL/（kg·h）；③改善意識(shí)狀況，無(wú)明顯脫水貌；④動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常，或使6h乳酸清除率下降達(dá)到或超過(guò)50%。老年急性上消化道出血患者液體復(fù)蘇治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題：①控制補(bǔ)液速度及輸液量，盡量減少晶體液輸注，大量輸注等滲晶體液時(shí)心功能不全、間隔綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大；②老年人低蛋白血癥與預(yù)后不良密切相關(guān)，與林格乳酸鹽相比，白蛋白溶液具有更強(qiáng)的血漿容量擴(kuò)張(plasmavolumeexpansion，PVE)能力，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，選擇30min輸注250~500mL等滲白蛋白（12.5~25.0g）可有效地改善血容量；③在液體復(fù)蘇過(guò)程中需要密切觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及心功能狀態(tài)，防止容量過(guò)負(fù)荷，必要時(shí)可使用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；④被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passivelegraising，PLR）和床旁超聲（perioperativepoint-of-careultrasound，POCUS）指導(dǎo)的容量反應(yīng)性評(píng)價(jià)均可準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)伴有急性循環(huán)衰竭患者心排量對(duì)容積擴(kuò)張的反應(yīng)性。老年上消化道出血患者液體復(fù)蘇治療時(shí)建議使用PLR和POCUS對(duì)患者的容量狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并隨時(shí)調(diào)整治療方案，這兩種方法具有可重復(fù)、簡(jiǎn)便快速和安全無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)，適于在急診時(shí)開(kāi)展。推薦意見(jiàn)9：老年上消化道出血治療時(shí)應(yīng)保證液體供需平衡，酌情采取限制性液體復(fù)蘇的個(gè)體化容量管理治療策略，注重器官功能恢復(fù)。（4.79分，強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)10：老年上消化道出血液體復(fù)蘇時(shí)推薦使用PLR和POCUS等對(duì)患者的容量狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整治療方案。（4.58分，強(qiáng)推薦）10輸血指征老年上消化道出血患者貧血的發(fā)生率是非老年患者的3倍，而合并基礎(chǔ)病或長(zhǎng)期服藥者發(fā)生上消化道出血及貧血的比例更高。因此，在接診老年疑似上消化道出血患者時(shí)，應(yīng)立即完善血紅蛋白及血型等相關(guān)配血檢查，縮短輸血治療時(shí)間。老年人心臟舒縮功能隨年齡增長(zhǎng)而下降，冠狀動(dòng)脈常合并動(dòng)脈硬化，急性失血代償能力明顯下降，易引起組織低灌注和缺氧，因此，老年人輸血指征必須與一般成年人區(qū)別對(duì)待，特別是有潛在心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可放寬輸血指征至血紅蛋白70g/L。若老年患者存在凝血功能異常、纖維蛋白原降低或凝血時(shí)間>正常值1.5倍以上，需要考慮輸注新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充凝血因子；若出現(xiàn)血小板嚴(yán)重減少，則考慮輸注血小板。此外，應(yīng)警惕老年人對(duì)容量變化耐受能力下降，短時(shí)間內(nèi)大量輸血易加重心臟負(fù)擔(dān)，輸血應(yīng)遵循“少量多次”的原則，盡量選擇濃縮紅細(xì)胞等成分輸血，同時(shí)注意控制輸血速度，并監(jiān)測(cè)輸血前后患者的心率、血壓、肺部啰音的動(dòng)態(tài)變化。老年患者的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率較高，應(yīng)警惕急性溶血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、高血鉀癥、枸櫞酸鹽中毒、低溫、發(fā)熱等不良反應(yīng)和并發(fā)癥。推薦意見(jiàn)11：老年上消化道出血患者根據(jù)病情可適當(dāng)擴(kuò)大輸血指征，并注意輸血引發(fā)的容量過(guò)負(fù)荷等不良反應(yīng)的發(fā)生，采取“少量多次”的輸血原則。（4.42分，推薦）11營(yíng)養(yǎng)支持治療老年患者器官功能代償及再生能力下降，合并上消化道出血更易伴隨營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致并發(fā)癥增加，直接影響患者預(yù)后。因此，營(yíng)養(yǎng)支持是老年上消化道出血患者治療中的重要環(huán)節(jié)?；颊咄ㄟ^(guò)保守治療或內(nèi)鏡止血治療后已無(wú)明顯活動(dòng)性出血指征時(shí)，急診醫(yī)師若依然在開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間及進(jìn)食種類(lèi)上選擇較為謹(jǐn)慎的治療策略，常會(huì)導(dǎo)致患者能量攝入不足，最終使?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生率明顯升高。因此，建議在老年上消化道出血患者就診初期就應(yīng)用NRS2002評(píng)分對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況做出評(píng)估，為后期的營(yíng)養(yǎng)支持治療提供依據(jù)，NRS2002評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)不良有良好的相關(guān)性，便于早期指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)措施及強(qiáng)度。老年上消化道出血的營(yíng)養(yǎng)支持治療主要是全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）。在出血早期，出血量小且止血效果較好，或者出血量較大，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達(dá)到目標(biāo)時(shí)，均主張暫時(shí)給予限制性TPN治療，例如葡萄糖鹽水等晶體液輸注，不建議早期給予脂肪乳等（特別對(duì)于存在心腦血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者）。如果患者禁食時(shí)間較長(zhǎng)（>72h），仍存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)病情給予脂肪乳、氨基酸等TPN治療。并發(fā)疾病多、器官功能及機(jī)體耐受能力是老年患者TPN治療必須考慮的問(wèn)題，應(yīng)避免液體補(bǔ)充過(guò)多或過(guò)快導(dǎo)致心肺負(fù)擔(dān)加重。當(dāng)老年患者TPN與容量治療發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)首先考慮維持生命體征、保護(hù)器官功能及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。早期TPN對(duì)老年患者病情恢復(fù)是有益的。對(duì)于生命體征平穩(wěn)、活動(dòng)性出血已停止的老年患者，與延遲EN相比，24h內(nèi)的早期EN不會(huì)增加再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)減少住院時(shí)間。老年上消化道出血患者經(jīng)胃腸道功能評(píng)估后，應(yīng)積極早期嘗試啟動(dòng)EN，并采取允許性低劑量滋養(yǎng)型喂養(yǎng)的支持策略，每日攝入總熱量15~20kcal/kg及蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg，可顯著減少患者的胃腸道不耐受并改善預(yù)后。鼓勵(lì)生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚的老年患者經(jīng)口進(jìn)食，不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)鼻胃管應(yīng)作為初始支持治療的首選途徑。老年上消化道出血患者多伴有衰弱、胃腸功能紊亂、消化道黏膜水腫、胃腸蠕動(dòng)緩慢等癥狀，多存在反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，EN時(shí)留置鼻空腸管可改善老年危重患者的預(yù)后。推薦意見(jiàn)12：營(yíng)養(yǎng)支持是老年上消化道出血治療中的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)早期通過(guò)NRS2002評(píng)分對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。應(yīng)積極嘗試早期啟動(dòng)EN支持，并采取允許性低劑量滋養(yǎng)型喂養(yǎng)的治療策略。（4.52分，強(qiáng)推薦）12血栓性疾病合并上消化道出血的診療原則合并動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)疾病的老年患者在發(fā)生上消化道出血后，常出現(xiàn)血容量不足、貧血、需要制動(dòng)或強(qiáng)制臥床，發(fā)生血栓性疾?。毙孕募」Ｋ馈⑷毖阅X卒中和下肢靜脈血栓）的概率明顯增加，且具有典型臨床表現(xiàn)不突出、止血及抗栓治療復(fù)雜化的特點(diǎn)。此外，合并血栓性疾病的老年患者常需要口服抗栓藥物（阿司匹林、氯吡格雷、華法林、利伐沙班等），易導(dǎo)致上消化道出血，且止血困難和病死率高。急診醫(yī)師在接診老年上消化道出血患者時(shí)，除積極控制出血，還應(yīng)了解患者動(dòng)脈硬化及相關(guān)基礎(chǔ)疾病、既往用藥、手術(shù)史、既往出血史等情況，使用簡(jiǎn)便Caprini評(píng)分來(lái)評(píng)估患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)便Caprini評(píng)分共納入10個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素［近期大手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2h、輸血、活動(dòng)受限>72h、中心靜脈導(dǎo)管、當(dāng)前大手術(shù)、年齡、靜脈血栓栓塞（VTE）病史、髖部或腿部骨折及嚴(yán)重創(chuàng)傷］，簡(jiǎn)單方便更適合急診醫(yī)師評(píng)估。對(duì)于因出血而停用抗栓藥物、有基礎(chǔ)血栓疾病的老年患者，應(yīng)告知或協(xié)助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)生命體征平穩(wěn)的老年患者早期下床活動(dòng)，并密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀況、肢體腫痛癥狀，定期復(fù)查心肌酶、D二聚體、凝血功能、血小板等指標(biāo)，做到三早（早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療），從而降低血栓性疾病的發(fā)生率。老年血栓性疾病患者的抗栓治療策略應(yīng)平衡血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生上消化出血合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即停用所有抗栓藥物，使用PPI、維生素K等藥物，必要時(shí)啟動(dòng)內(nèi)鏡及介入治療積極控制出血和穩(wěn)定生命體征。在多數(shù)情況下，出血事件糾正后重啟抗栓治療可帶來(lái)臨床獲益，但恢復(fù)抗栓藥物的治療決策應(yīng)由消化科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同商討。對(duì)于上消化道大出血已被控制且無(wú)抗凝禁忌證者，通常在7~14d重啟抗凝，年齡>75歲患者應(yīng)首選新型口服抗凝藥物。在臨床實(shí)踐中，老年人的抗栓治療并不僅是針對(duì)一個(gè)器官或一種疾病的治療策略，還要綜合考慮出血的控制和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的管理。推薦意見(jiàn)13：應(yīng)警惕老年上消化道出血患者血栓性疾病的發(fā)生，在保障生命安全和密切觀察病情變化的前提下，平衡出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)治療反應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案。（4.85分，強(qiáng)推薦）13器官功能支持治療13.1呼吸衰竭很多老年人存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦血管病后遺癥、癡呆、帕金森、腦動(dòng)脈硬化等疾?。┖秃粑到y(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病，合并上消化道出血后易導(dǎo)致原有的神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，或者合并急性腦缺血缺氧，多伴有意識(shí)改變、咳痰困難或障礙、飲水嗆咳和臥床等，常出現(xiàn)誤吸、臥床合并下呼吸道感染，呼吸衰竭的發(fā)生率很高，與患者的不良預(yù)后呈密切相關(guān)。此外，急診醫(yī)師也應(yīng)重視呼吸衰竭會(huì)繼發(fā)和加重上消化道出血。為預(yù)防和治療呼吸衰竭應(yīng)給予：①血氧監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)護(hù)理，定期翻身拍背，防止誤吸等；②加強(qiáng)氣道保護(hù)：可給予霧化吸入治療，包括祛痰、解痙和平喘等；③氧療：加強(qiáng)氣道開(kāi)放，避免窒息，合并大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)建立人工氣道，必要時(shí)給予氣管插管和機(jī)械通氣；④合并細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)給予抗菌治療，并及時(shí)完善相關(guān)病原學(xué)。13.2心力衰竭老年人多合并心臟基礎(chǔ)疾病或慢性心功能不全等，部分患者長(zhǎng)期口服抗血小板或抗凝藥物，容易并發(fā)上消化道出血。出血時(shí)禁食水需要液體復(fù)蘇和腸外營(yíng)養(yǎng)支持；水電解質(zhì)失衡易合并心律失常，均會(huì)加重心臟負(fù)荷；此外，嚴(yán)重貧血常合并心肌梗死等可進(jìn)一步加重心功能惡化，因此，老年上消化道出血患者心力衰竭的發(fā)生率也很高。為預(yù)防和治療心力衰竭應(yīng)給予：①端坐位，心電血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)出入量和尿量，必要時(shí)可給予無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)心肌酶譜［肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白I］和心房利鈉尿肽，完善心臟超聲等指標(biāo)；②加強(qiáng)體格檢查；③氧療：必要時(shí)給予呼吸機(jī)支持治療；④保持出入量平衡：適當(dāng)限制入量，在血壓允許的情況下可給予適當(dāng)?shù)睦蚝蛿U(kuò)血管治療，血壓降低時(shí)應(yīng)給予縮血管治療；⑤注意保證水電解質(zhì)平衡；⑥嚴(yán)重貧血時(shí)可給予輸血糾正貧血；⑦盡早啟動(dòng)EN支持；⑧無(wú)尿或液體潴留嚴(yán)重時(shí)需啟動(dòng)無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）。13.3急性腎損傷老年上消化道出血患者常合并失血性休克、心功能不全、呼吸衰竭、貧血和入量不足等，容易并發(fā)急性腎損傷。應(yīng)注意加強(qiáng)：①積極糾正休克、缺氧和入量不足等誘發(fā)因素，給予氧療、液體復(fù)蘇和輸血等；②監(jiān)測(cè)液體出入量和血肌酐等；③糾正心力衰竭和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等；④保證入量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；⑤避免使用損傷腎臟的藥物，比如長(zhǎng)時(shí)間使用PPI等；⑥必要時(shí)給予無(wú)肝素抗凝的床旁血液濾過(guò)治療。推薦意見(jiàn)14：老年上消化道出血危重患者易并發(fā)窒息、吸入性肺炎及器官功能衰竭（呼吸衰竭、心力衰竭和急性腎損傷等），應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步加強(qiáng)器官功能支持治療。（