肥胖癥診療規(guī)范

肥胖癥診治流程一、概述肥胖癥指體內(nèi)脂肪堆積過多及(或)分布異常、體重增加，是常見的營養(yǎng)障礙性疾病，是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。肥胖可作為某些疾病的臨床表現(xiàn)之一，稱為繼發(fā)性肥胖癥。肥胖癥與多種疾病如血脂異常、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉扔忻芮嘘P(guān)系，因此積極預(yù)防和治療肥胖癥極為重要。二、臨床表現(xiàn)1．肥胖癥可見于任何年齡，女性較多見。多有進(jìn)食過多及(或)運(yùn)動(dòng)不足病史。常有肥胖家族史。2．輕度肥胖多無癥狀，中、重度肥胖癥可引起氣急、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、體力活動(dòng)減少以及焦慮、憂郁等。3．伴隨病或并發(fā)癥臨床上肥胖、血脂異常、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊〕Ｍ瑫r(shí)發(fā)生，并伴有高胰島素血癥，認(rèn)為均與胰島素抵抗有關(guān)，稱為代謝綜合征。肥胖癥還可伴隨或并發(fā)睡眠呼吸暫停、膽囊疾病、高尿酸／痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、生殖功能下降以及某些癌腫(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌等)發(fā)病率增高等。三、診斷要點(diǎn)1．測(cè)量身體的肥胖程度和體內(nèi)脂肪分布。(1)體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)：測(cè)量身體的肥胖程度。BMI(kg／m2)=體重(kg)／[身長(m)]2(2)理想體重(idealbodyweight，IBW)：測(cè)量身體的肥胖程度。IBW(kg)=身高(cm)－105或：[身高(cm)－100]X0．9(男性)或0．85(女性)(3)腰圍或腰／臀比(waist／hipratio，W／H)：反映體內(nèi)脂肪分布。病人取直立體位，腰圍在腰部肋下緣與髂骨上緣間中點(diǎn)水平測(cè)量，臀圍于恥骨聯(lián)合水平測(cè)量臀部最大周徑。(4)CT或MRI：估計(jì)或計(jì)算皮下脂肪厚度或內(nèi)臟脂肪量，是評(píng)估體內(nèi)脂肪分布最準(zhǔn)確的方法，但不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。(5)其他：身體密度測(cè)量法、生物電阻抗測(cè)量法、雙能X線(DEXA)吸收法測(cè)定體脂總量等。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)我國成人超重和肥胖界限建議(中國肥胖問題工作組2002)：我國成人BMI18．5～23．9為正常范圍，<18．5為體重過低，≥24為超重，≥28為肥胖；男性腰圍≥85cm、女性腰圍≥80為腹部脂肪積聚。3．鑒別診斷(1)鑒別水潴留性肥胖癥。(2)鑒別繼發(fā)性肥胖癥、下丘腦性肥胖、皮質(zhì)醇增多癥和多囊卵巢綜合征等。4．肥胖并發(fā)癥及伴隨病的診斷如糖尿病或糖耐量異常、血脂異常、高血壓、冠心病、痛風(fēng)、膽石癥、呼吸睡眠暫停等，應(yīng)予以診斷以便給予相應(yīng)的治療。四、治療方案及原則強(qiáng)調(diào)預(yù)防重于治療。結(jié)合病人的實(shí)際情況制定合理的減肥目標(biāo)極為重要，體重過分及(或)迅速下降而不能維持下去往往使病人失去信心。治療的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強(qiáng)調(diào)以行為、飲食、運(yùn)動(dòng)為主的綜合治療，必要時(shí)輔以藥物或手術(shù)治療。繼發(fā)性肥胖癥應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。各種并發(fā)癥及伴隨病應(yīng)給予相應(yīng)的處理。1．行為治療通過宣傳教育使病人及其家屬對(duì)肥胖癥及其危害性有正確的認(rèn)識(shí)，從而配合治療、采取健康的生活方式、改變飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，自覺地長期堅(jiān)持是肥胖癥治療首位及最重要的措施。2．飲食控制控制進(jìn)食總量，采用低熱卡、低脂肪飲食，避免攝入高糖類食物。對(duì)肥胖患者應(yīng)制訂能為之接受、長期堅(jiān)持下去的飲食方案，使體重逐漸減輕到適當(dāng)水平，再繼續(xù)維持。制訂飲食方案必須個(gè)體化，使所提供的熱量達(dá)到一定程度的負(fù)平衡。熱量過低患者難以堅(jiān)持，而且可引起衰弱、脫發(fā)、抑郁甚至心律失常，有一定的危險(xiǎn)性。一般所謂低熱量飲食指62～83kJ(15～20kcal)／(kg·d)，極低熱量飲食指<62kJ(15kcal)／(kg·d)。極少需要極低熱量飲食，而且不能超過12周。飲食的合理構(gòu)成極為重要，須采用混合的平衡飲食。3．體力活動(dòng)和體育鍛煉與飲食控制相結(jié)合，并長期堅(jiān)持，可以預(yù)防肥胖或使肥胖病人的體重減輕。必須進(jìn)行教育并給予指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量應(yīng)適合患者的具體情況，有心血管并發(fā)癥和肺功能不好的患者須更為慎重。應(yīng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)。4．藥物治療對(duì)嚴(yán)重肥胖患者可應(yīng)用藥物減輕體重，然后繼續(xù)維持。但臨床上如何更好地應(yīng)用這類藥物仍有待探討，用藥可能產(chǎn)生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應(yīng)證必須十分慎重，根據(jù)患者的個(gè)體情況衡量可能得到的益處和潛在的危險(xiǎn)(利弊得失)，以作出決定。國際肥胖特別工作組2000年關(guān)于亞太地區(qū)肥胖防治指導(dǎo)意見：藥物治療只能作為飲食控制與運(yùn)動(dòng)治療肥胖的輔助手段。有以下情況時(shí)可考慮藥物治療：①明顯的饑餓感或食欲亢進(jìn)導(dǎo)致體重增加；②存在相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素，如IGT、血脂異常、高血壓等；③存在肥胖相關(guān)性疾病，如嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、睡眠阻塞性通氣障礙、反流性食管炎等。以下情況不宜使用減肥藥物：①兒童；②原先有過該類藥物不良反應(yīng)者；③孕婦及乳母；④正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑的病人。目前獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的減肥藥物只有奧利司他和西布曲明，但仍需長期追蹤及臨床評(píng)估。奧利司他(orlistat)是胃腸道脂肪酶抑制劑。使食物中脂肪吸收減少30％，促進(jìn)能量負(fù)平衡從而達(dá)到減肥效果。推薦劑量為120mg，3次／日，進(jìn)餐時(shí)服藥。不被胃腸道吸收，可見輕度消化系統(tǒng)副作用，如腸胃脹氣、大便次數(shù)增多和脂肪便等。西布曲明(sibutramine，β-苯乙胺)是中樞神經(jīng)作用藥物。抑制下丘腦去甲腎上腺素和血清素的再攝取，減少攝食，降低體重；還具有產(chǎn)熱作用，可能與其間接刺激中樞交感傳出神經(jīng)、激活褐色脂肪組織中的β3腎上腺素能受體，導(dǎo)致其中葡萄糖利用增高有關(guān)。劑量為10~30mg，1次／日，早餐時(shí)服藥。本藥的副作用包括食欲降低、便秘、口干、失眠、輕、中度血壓增高和心率增快等，需給予監(jiān)測(cè)，有心血管并發(fā)癥者慎用或不用。5．外科治療空回腸短路手術(shù)、膽管胰腺短路手術(shù)、胃短路手術(shù)、胃成形術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)及胃氣囊術(shù)等，可供選擇。手術(shù)有效(指體重降低>20％)率可達(dá)95％，死亡率<1％，不少患者可獲得長期療效，術(shù)前并發(fā)癥可不同程度地得到改善或治愈。但手術(shù)可能并發(fā)吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定的危險(xiǎn)性，僅用于重度肥胖、減肥失敗又有嚴(yán)重并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥有可能通過體重減輕而改善者。術(shù)前要對(duì)患者的全身情況作出充分估計(jì)，特別