精神分裂癥臨床路徑

精神分裂癥（急性期）的臨床路徑一、適用對(duì)象：第一診斷為精神分裂癥（CCMD-3:20,ICD-10：F20），年齡18-50周歲，病史≤5年。二、診斷依據(jù)：根據(jù)《精神分裂癥防治指南》（主編單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)，主編：舒良，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年6月第1版，2010年3月第7次印刷）。三、治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《精神分裂癥防治指南》（主編單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)，主編：舒良，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年6月第1版，2010年3月第7次印刷）。藥物治療以抗精神病藥物為主。（二）改良電抽搐治療（MECT）（三）物理治療(包括中頻或低頻脈沖電治療、電針等)，根據(jù)病情需要進(jìn)行相關(guān)治療。（四）心理治療（五）社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練四、標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-42天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：（一）第一診斷必須符合CCMD-3:20，ICD-10：F20精神分裂癥疾病編碼（單純型除外），并且排除以下情況：1、符合CCMD-3:20，ICD-10:F20診斷標(biāo)準(zhǔn)的分裂情感性精神障礙、心境障礙、精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、譫妄、癡呆、記憶障礙或其他認(rèn)知障礙者；2、患有嚴(yán)重的不穩(wěn)定的軀體疾病者；已確診的糖尿病、甲狀腺疾病、高血壓病、心臟病等；3、窄角型青光眼；4、有癲癇病史者，高熱驚厥者除外；5、符合CCMD-3:20，ICD-10:F20酒藥依賴(尼古丁依賴除外)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；6、患有藥源性惡性綜合征，嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙者；7、妊娠或哺乳期婦女，或計(jì)劃妊娠者。（二）當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六、入院第1-3天，所必須的檢查、評(píng)估項(xiàng)目：病史采集體格檢查精神檢查輔助檢查（72小時(shí)內(nèi)完成）1、血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀鈉氯鈣測(cè)定、血糖、血脂、肝腎功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2、腦電圖、心電圖、肝膽脾腎彩超、子宮附件彩超（女性）；3、胸透（胸片），必要時(shí)到外院做腦影像學(xué)檢查（CT、MRI）；4、根據(jù)病情需要，必要時(shí)查心肌酶、分析等。（五）治療前評(píng)估：PANSS、TESS、心理評(píng)估(沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷以及不足與長(zhǎng)處評(píng)估)、營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)，必要時(shí)查個(gè)性特征、智能等。七、藥物選擇與使用時(shí)機(jī)根據(jù)《中國(guó)精神疾病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)編著，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010年5月第1版）。1、遵循單一抗精神病藥物治療的原則，除難治性病例外禁止合并使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物（抗精神病藥物更換治療期間的短期交叉狀態(tài)除外、因興奮躁動(dòng)可短期合并注射氟哌啶醇針劑除外）。2、優(yōu)先選用第二代（非典型）抗精神病藥物。氯氮平和硫利噠嗪為二線用藥。3、根據(jù)精神分裂癥患者起病形式、臨床癥狀特征、既往用藥史、以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，遵循個(gè)體化的原則，選擇最適合于患者的治療方案（見附圖1-4）。八、出院路徑標(biāo)準(zhǔn)1、精神病性癥狀緩解（PANSS減分率≥75%）；2、無攻擊暴力等行為；3、無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。九、變異及原因分析：１、精神癥狀無緩解，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。２、出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要相關(guān)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。３、出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病，需相關(guān)治療，退出路徑。４、家屬要求出院，自動(dòng)終止。精神分裂癥臨床路徑表（1）科別：住院號(hào)：ICD-10：姓名：性別：年齡：住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):21-42天實(shí)際住院天數(shù):天住院日數(shù)住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史、體格檢查及精神檢查收集心理社會(huì)因素資料醫(yī)患溝通，簽訂知情同意書病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重度分級(jí)初步診斷，制定診治方案開檢查單，完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)心理評(píng)估書寫病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果明確診斷病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)書寫病程記錄主要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑精神病護(hù)理一級(jí)護(hù)理飲食住院診查抗精神病藥物監(jiān)測(cè)行為觀察與治療精神科量表危險(xiǎn)性評(píng)估藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑首診精神病檢查血藥濃度監(jiān)測(cè)血常規(guī)，尿常規(guī)生化，傳染病篩查胸片、肝膽脾腎彩超，子宮及附件彩超（女）、腦電圖、心電圖頭顱CT或（根據(jù)病情）對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑精神病護(hù)理一級(jí)護(hù)理飲食住院診查抗精神病藥物監(jiān)測(cè)行為觀察與治療調(diào)整藥物治療（根據(jù)病情）臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑精神病護(hù)理一級(jí)護(hù)理飲食住院診查精神科監(jiān)護(hù)行為觀察與治療調(diào)整藥物治療（根據(jù)病情）物理治療臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查對(duì)癥處理變異無有原因：無有原因：無有原因：特殊醫(yī)囑醫(yī)生簽名科別:姓名:精神分裂癥臨床路徑表（2）住院日數(shù)第4-7天第8-14天第15-28天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)書寫病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)心理治療書寫病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)階段性心理評(píng)估醫(yī)患溝通書寫病程記錄醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑精神病護(hù)理一~二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）飲食住院診查精神科監(jiān)護(hù)行為觀察與治療精神科量表心理評(píng)估調(diào)整藥物治療（根據(jù)病情）物理治療臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑精神病護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食住院診查精神科監(jiān)護(hù)行為觀察與治療精神科量表調(diào)整藥物治療（根據(jù)病情）物理治療臨時(shí)醫(yī)囑心電圖血常規(guī)對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑精神病護(hù)理三級(jí)護(hù)理飲食住院診查精神科監(jiān)護(hù)行為觀察與治療精神科量表調(diào)整藥物治療（根據(jù)病情）物理治療心理治療康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑心電圖、腦電圖血常規(guī)生化對(duì)癥處理變異無有原因：無有原因：無有原因：特殊醫(yī)囑醫(yī)生簽名精神分裂癥臨床路徑表（3）科別:姓名:住院日數(shù)第29-42天出院日（第天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)心理治療書寫病程記錄出院病情評(píng)估社會(huì)功能評(píng)估完成出院記錄及病案首頁向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：服藥劑量及方法、返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑精神病護(hù)理三級(jí)護(hù)理飲食住院診查精神科監(jiān)護(hù)行為觀察與治療精神科量表心理評(píng)估調(diào)整藥物治療（根據(jù)病情）物理治療心理治療臨時(shí)醫(yī)囑心電圖血常規(guī)對(duì)癥處理出院醫(yī)囑出院帶藥堅(jiān)持服藥，定期復(fù)診定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、心電圖變異無有原因：無有原因：特殊醫(yī)囑醫(yī)生簽名變異記錄單姓名：性別：住院時(shí)間：住院號(hào)：護(hù)士長(zhǎng)簽名：主管醫(yī)生簽名：日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o(hù)士簽名主管醫(yī)生責(zé)任組長(zhǎng)第頁圖示1以幻覺妄想為主要臨床相的患者如果有效，口服相應(yīng)藥物或注射長(zhǎng)效非典型藥物治療無效無效，MECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長(zhǎng)效非典型藥物，或者換另一種非典型或典型藥物；如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹(jǐn)慎使用氯氮平或電抽搐治療無效氯氮平口服或注射非典型（經(jīng)濟(jì)狀況許可）或典型抗精神病藥物維持治療幻覺妄想癥狀合作患者不合作患者有效繼續(xù)如果有效，口服相應(yīng)藥物或注射長(zhǎng)效非典型藥物治療無效無效，MECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長(zhǎng)效非典型藥物，或者換另一種非典型或典型藥物；如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹(jǐn)慎使用氯氮平或電抽搐治療無效氯氮平口服或注射非典型（經(jīng)濟(jì)狀況許可）或典型抗精神病藥物維持治療幻覺妄想癥狀合作患者不合作患者有效繼續(xù)*根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個(gè)治療步驟。圖示2以興奮、激越為主要臨床相的患者M(jìn)ECT*無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥物注射典型或非典型抗精神病藥物興奮、激越MECT*無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥物注射典型或非典型抗精神病藥物興奮、激越口服非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓藥物有效、繼續(xù)口服非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓藥物有效、繼續(xù)無效無效無效無效*根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各個(gè)治療步驟。圖示3以陽性癥狀為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有情感癥狀（抑郁）的患者陽性癥狀伴抑郁陽性癥狀伴抑郁有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹(jǐn)慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹(jǐn)慎使用氯氮平換用另一種典型或非典型抗精神病藥無效換用另一種典型或非典型抗精神病藥無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁劑有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁劑無效無效MECT*MECT**根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應(yīng)證，可用在各