醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腦卒中》

腦卒中

列寧撒切爾夫人一、概念腦卒中俗稱“中風(fēng)”，是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病。二、病因腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥腦動(dòng)脈炎頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落出血性卒中缺血性卒中即腦梗死三、臨床分型四、發(fā)病特點(diǎn)1、多發(fā)于50歲以上中老年人或患有動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。2、發(fā)病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發(fā)病前有TIA病史。3、常在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話，一側(cè)肢體癱瘓，三偏癥狀。4、多數(shù)患者意識(shí)清楚，生命體征一般無(wú)明顯改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)。卒中具有高發(fā)病率、高死亡率高發(fā)病率500萬(wàn)死亡人數(shù)196萬(wàn)首位死亡原因死亡率Lancet.June24,2019《2018世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告》《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告(2018)》腦卒中容易致殘和復(fù)發(fā)高致殘率75%高復(fù)發(fā)率17%五、危險(xiǎn)因素高血壓高血脂糖尿病吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖酗酒可以改變的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病心臟病高血脂無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄6.高纖維蛋白原血癥7.肥胖8.缺乏體育鍛煉9.其他如吸毒、口服避孕藥、激素替代治療10.不良生活習(xí)慣

不可改變的危險(xiǎn)因素高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等中國(guó)腦卒中患者發(fā)病年齡偏輕，可能與中青年人吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣相關(guān)。腦卒中發(fā)病日趨年輕化腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分卡8項(xiàng)危險(xiǎn)因素（適用于40歲以上人群）高血壓□≥140/90mmHg血脂情況□血脂異?；虿恢捞悄虿　跤形鼰煛跤蟹款澔虬昴ば孕呐K病□心跳不規(guī)則體重□明顯超重或肥胖運(yùn)動(dòng)□缺乏運(yùn)動(dòng)卒中家族史□有評(píng)估結(jié)果高?！醮嬖?項(xiàng)及以上上述危險(xiǎn)因素□既往有腦卒中（中風(fēng)）病史□既往有短暫腦缺血發(fā)作病史中?！跤懈哐獕?、糖尿病、心房顫動(dòng)之一者腦卒中有哪些預(yù)警信號(hào)六、怎么識(shí)別腦卒中牢記“中風(fēng)120口訣”七、檢查看腦血管有無(wú)問(wèn)題腦血管檢查（無(wú)創(chuàng)）頸部血管超聲腦血管超聲多普勒（TCD）核磁共振腦血管成像（MRA）腦血管檢查（微創(chuàng)）CT腦血管成像（CTA）數(shù)字減影血管成像（DSA）看腦組織有無(wú)病變腦組織檢查CT核磁共振看腦血流夠不夠用腦血流評(píng)估CT灌注成像（CTP）核磁共振灌注成像PET計(jì)算機(jī)斷層掃描腦血管造影（CTA）核磁共振腦血管成像（MRA）數(shù)字減影血管成像（DSA）CT成像CT灌注成像八、治療方案急性期治療—靜脈溶栓手術(shù)治療—開(kāi)顱減壓、腦組織切除介入治療—支架植入腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死一旦確認(rèn)腦梗死，時(shí)間上應(yīng)爭(zhēng)分奪秒：

1、開(kāi)通綠色通道

2、正確的溶栓流程溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:

恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血腦組織溶栓治療關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬?/p>

①發(fā)病6h以內(nèi)

②腦CT排除顱內(nèi)出血及明顯低密度改變(腦CT有與神經(jīng)功能缺損不對(duì)應(yīng)的腔隙性腦梗死不受影響）

③意識(shí)清楚

④有明顯肢體癱瘓，肌力0~3級(jí)，若為4級(jí)或5級(jí)需MRA證實(shí)相應(yīng)的腦動(dòng)脈阻塞或嚴(yán)重狹窄

⑤年齡35~75歲，心源性腦栓塞年齡下限放寬至18歲

適應(yīng)癥：

絕對(duì)禁忌癥1、活動(dòng)性內(nèi)出血2、出血性疾病3、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤4、凝血功能異常相對(duì)禁忌癥

1、年齡：大于75歲2、有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血3、近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過(guò)去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4、其他：正在應(yīng)用抗凝劑，并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等現(xiàn)有的溶栓藥物（愛(ài)通立）阿替普酶At-PA（目前最常用的）尿激酶（urokinase,UK）鏈激酶（streptokinase,SK）

溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓后的觀察及護(hù)理（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生1、通知溶栓小組準(zhǔn)備2、一般處理3、頭顱CT檢查（初步談話）4、知情同意書(shū)5、確定用藥（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)，氧氣患者、家屬的宣教及心理護(hù)理備藥（二）溶栓用藥1、重組組織型纖維酶原激活劑rt-PA---阿替普酶（急性腦梗死3小時(shí)內(nèi)效果最佳）劑量：藥物劑量50mg的干粉+50ml溶媒治療量：0.9mg/kg(最大劑量不超過(guò)90mg）用法：總量的10%于1分鐘內(nèi)靜脈推入，其余劑量60分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入（二）溶栓用藥2、尿激酶UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：50萬(wàn)~150萬(wàn)u/次途徑：50萬(wàn)u加入50mlNS

勻速iv.10min用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視計(jì)算滴速1）密切觀察病人的神志，瞳孔，生命體征，有無(wú)頭痛、嘔吐，并記錄，如果發(fā)現(xiàn)病人嗜睡、精神萎靡，要立即通知醫(yī)生。2）密切觀察肌力變化。3）并發(fā)癥的觀察：靜脈溶栓的患者皮膚黏膜出血及胃腸出血率較高，我們應(yīng)注意這些部位的觀察。病情觀察：

用藥護(hù)理：

1、密切觀察溶栓藥物的使用情況，觀察全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)或皮下出血，嚴(yán)格掌握劑量和速度，推注過(guò)程中與醫(yī)生一起床邊觀察。密切觀察意識(shí)及血壓的變化，必要時(shí)15分鐘測(cè)量一次。2、如果病人出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性的血壓升高，惡心、嘔吐，應(yīng)考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓，協(xié)助緊急頭顱CT檢查。3、一般護(hù)理：做好口腔、皮膚及大小便的護(hù)理，做好偏癱肢體的護(hù)理，癱瘓肢體置于功能位置，并鼓勵(lì)其進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。預(yù)防肺部感染、壓瘡，泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者多飲水，協(xié)助翻身。保持大小便通暢。指導(dǎo)患者說(shuō)一些簡(jiǎn)單的話語(yǔ)，誘導(dǎo)其說(shuō)話，恢復(fù)語(yǔ)言功能。4、飲食護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂清淡飲食，戒煙戒酒。5、休息與臥位急性期應(yīng)臥床休息，避免搬動(dòng)，取平臥位，增加腦部血流供應(yīng)，恢復(fù)期適度運(yùn)動(dòng)。1）顱內(nèi)出血：可能出現(xiàn)惡心，頭痛，嘔吐，煩躁，血壓升高，心率減慢。2）消化道出血：可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，觀察大便的性狀，有無(wú)嘔血、黑便。3）其他：皮膚出血、牙齦出血、鼻出血、穿刺點(diǎn)處出血。溶栓后并發(fā)癥的觀察：1、立即停止使用溶栓藥物。2、即刻復(fù)查CT3、復(fù)查血常規(guī)、血小板及凝血。4、嚴(yán)重者立即通知血庫(kù)備血。5、近期使用抗血小板治療的患者應(yīng)輸注血小板。出血后的緊急處理：健康教育：1）溶栓后告知患者勿用力咳嗽、大便等，勿過(guò)早下床活動(dòng)以免誘發(fā)出血，部分肢體功能障礙者可給予按摩協(xié)助患者功能鍛煉；避免進(jìn)食過(guò)硬、粗糙和過(guò)熱的食物，防止損傷消化道黏膜引起出血。24h后鼓勵(lì)患者功能鍛煉。2）做好健康教育和出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療基礎(chǔ)疾病，控制血壓、血糖、血脂、戒煙、限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多飲水，合理飲食，避免腦梗死再次復(fù)發(fā)。溶栓后生命體征監(jiān)測(cè)15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours九、康復(fù)鍛煉康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)腦卒中康復(fù)鍛煉原則早期性生命體征平穩(wěn)、臨床癥狀不再進(jìn)展后48小時(shí)開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)鍛煉，先被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)全面性肢體各關(guān)節(jié)、各肌肉都要運(yùn)動(dòng)適量性循序漸進(jìn)，量力而行綜合治療藥物治療、針灸推拿、心理治療等并舉，創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境三級(jí)康復(fù)目標(biāo)，一步一個(gè)臺(tái)階類型時(shí)間目標(biāo)家屬能做的一級(jí)康復(fù)早期配合臨床治療，防治繼發(fā)合并癥的發(fā)生協(xié)助定時(shí)翻身、良肢擺位、坐位訓(xùn)練等二級(jí)康復(fù)恢復(fù)期提高肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力協(xié)助訓(xùn)練，給予鼓勵(lì)、陪伴等三級(jí)康復(fù)后遺癥期鞏固已取得的康復(fù)效果，進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)功能、交流功能和日常生活能力輔助完成每天訓(xùn)練任務(wù)，并將訓(xùn)練貫穿于每日生活中家屬的協(xié)助能使患者得到更好的康復(fù)中國(guó)腦血管病臨床管理指南2019良肢位的擺放一般每?jī)尚r(shí)轉(zhuǎn)換一次體位，鼓勵(lì)患側(cè)臥位，可以與健側(cè)臥位交替進(jìn)行，應(yīng)盡量避免半臥位或仰臥位。床上體位轉(zhuǎn)移的實(shí)施應(yīng)當(dāng)由治療師、患者、家屬等共同參與，訓(xùn)練的原則應(yīng)該按照完全被動(dòng)、輔助和完全主動(dòng)的順序進(jìn)行。關(guān)節(jié)活動(dòng)：一般每個(gè)關(guān)節(jié)每天活動(dòng)2-3次。開(kāi)始肢體軟癱時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍應(yīng)在正常范圍的2/3以內(nèi)，特別是肩關(guān)節(jié)，并注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免不必要的損傷。體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度向患側(cè)翻身訓(xùn)練腦卒中早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練病情穩(wěn)定后（生命體征平穩(wěn)，且48h內(nèi)病情無(wú)進(jìn)展）早期離床訓(xùn)練，進(jìn)行早期的坐位訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、站立訓(xùn)練（可借助器械）是安全可行的，能夠提高患者3個(gè)月后的步行能力。出院后，一定要謹(jǐn)記積極改善后遺癥規(guī)范藥物治療要長(zhǎng)期易發(fā)時(shí)刻要防范中藥取代西藥需謹(jǐn)慎按時(shí)復(fù)查不忽視長(zhǎng)期規(guī)范藥物治療，遠(yuǎn)離卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降壓治療穩(wěn)定斑塊治療A抗血小板治療AS缺血性卒中預(yù)防復(fù)發(fā)的三駕馬車自行減量或停藥，后果很嚴(yán)重減量或停藥血壓、血脂升高血栓或栓塞加重卒中風(fēng)險(xiǎn)再次升高注意！除非有醫(yī)生的指示，否則不應(yīng)停藥合理膳食多樣化減少鈉≤6g/d增加鉀≥4.7g/d少吃糖類和甜食多吃蔬菜水果和谷類戒煙限酒戒煙限酒（一滴都是多）鍛煉心理平衡個(gè)體化