脫機(jī)拔管的建議

脫機(jī)拔管的建議1、鎮(zhèn)靜藥物：越少越好脫機(jī)、拔管需要建立在適宜的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案上，要避免藥物源性的肌肉麻痹。調(diào)查顯示，目標(biāo)導(dǎo)向性的鎮(zhèn)靜方案和每日鎮(zhèn)靜中斷可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。在給病人實(shí)施鎮(zhèn)靜方案的時(shí)候，要有目標(biāo)，要避免盲目深鎮(zhèn)靜，要避免無(wú)目標(biāo)的鎮(zhèn)靜。臨床工作中，可以通過(guò)RASS評(píng)分等來(lái)量化鎮(zhèn)靜目標(biāo)。2、機(jī)械通氣方案：保護(hù)膈肌控制性通氣模式會(huì)引起諸多并發(fā)癥如呼吸肌功能不良、機(jī)械通氣誘導(dǎo)的膈肌功能障礙，這會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，從而影響預(yù)后。大潮氣量、患者吸氣努力、人機(jī)不協(xié)調(diào)都有可能引起膈肌損傷和肺損傷。因此，在機(jī)械通氣的時(shí)候，一定要保證人機(jī)協(xié)調(diào)一致，避免患者吸氣努力，同時(shí)盡量采用支持通氣方式。3、SBT：每日篩查成功脫機(jī)拔管需要：（1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的因素改善或去除。（2）患者重要臟器指標(biāo)在可控范圍內(nèi)，或患者沒(méi)有接受器官支持治療，或患者僅接受低強(qiáng)度的器官支持治療。要每日篩查患者相關(guān)指標(biāo)，以便決定患者能否脫機(jī)拔管。如果患者存在無(wú)法脫機(jī)拔管的因素，要盡快去針對(duì)性治療。普適性的一些指標(biāo)包括:氧合指數(shù)＞150mmHg，吸入氧濃度＜40%，PEEP＜8cmH20，但這些指標(biāo)僅供參考，特殊情況還需特殊對(duì)待。4、SBT方法：選哪個(gè)床邊SBT并不簡(jiǎn)單，目前研究并沒(méi)有表明哪種SBT更適宜。T管脫機(jī)接近拔管后的狀態(tài)。有研究表明，壓力支持下的SBT（PS7cmH20，PEEP5cmH20，30min）拔管后呼吸衰竭的概率要大于T管-SBT（60-120min）。但T管-SBT失敗的概率更高，延遲拔管的可能性更大。現(xiàn)在大部分指南建議可實(shí)施低強(qiáng)度支持且短時(shí)間的SBT（PS7cmH20，PEEP0cmH20，30min）。5、機(jī)械通氣方案：必須有使用checklist來(lái)規(guī)劃?rùn)C(jī)械通氣，并且每日評(píng)估患者機(jī)械通氣狀態(tài)，可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間、減少ICU住院時(shí)間。有些呼吸機(jī)可以自動(dòng)設(shè)定或半自動(dòng)設(shè)定機(jī)械通氣方案，這有可能能改善困難脫機(jī)的情況，但仍需進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。成比例通氣模式可自動(dòng)適應(yīng)患者的呼吸努力情況，適用于特定患者。對(duì)于接受機(jī)械通氣的患者，必須要設(shè)定機(jī)械通氣方案，規(guī)劃好整個(gè)的機(jī)械通氣流程，來(lái)使患者的機(jī)械通氣合理化。6、SBT失敗:盡早明確原因，盡早干預(yù)如果患者達(dá)到了SBT的標(biāo)準(zhǔn)，就要盡快的實(shí)施SBT，這種緊湊的治療方案可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但需要知道SBT會(huì)造成應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)SBT也可將患者原有隱藏的一部分問(wèn)題顯示出來(lái)，比如心功能不全等。當(dāng)患者暴露出這些問(wèn)題的時(shí)候，需要盡快的針對(duì)性治療。不要懼怕SBT后出現(xiàn)的問(wèn)題，而是要大膽的就出現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)施有效的治療。7、呼吸肌負(fù)荷與呼吸力產(chǎn)生不平衡：SBT失敗的重要因素SBT失敗反應(yīng)出呼吸肌負(fù)荷和神經(jīng)肌肉有效性之間的不平衡。呼吸肌和肢體肌肉存在差異，因而通過(guò)肢體肌肉力量等來(lái)評(píng)估呼吸肌就會(huì)產(chǎn)生誤差。如果患者存在呼吸肌負(fù)荷和肌肉有效性之間的不平衡（呼吸肌供需不平衡），其呼氣肌會(huì)參與到呼吸周期中。脫機(jī)失敗的患者，需要將這一問(wèn)題考慮進(jìn)去。8、脫機(jī)拔管失?。何ｋU(xiǎn)因素困難脫機(jī)的患者占整個(gè)機(jī)械通氣患者的20%。（1）困難脫機(jī)患者的危險(xiǎn)因素有：①年齡超過(guò)65歲。②合并心肺并發(fā)癥。脫機(jī)困難的原因可分為氣道相關(guān)性的和非氣道相關(guān)性的。（2）氣道相關(guān)性的危險(xiǎn)因素有：①女性。②機(jī)械通氣天數(shù)＞7天。③痰液較多。（3）非氣道相關(guān)性的危險(xiǎn)因素有：①非肥胖狀態(tài)。②SOFA≥8分。機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致困難脫機(jī)，臨床工作中要想方設(shè)法縮短機(jī)械通氣時(shí)間。9、拔管后的呼吸支持：不可忽視調(diào)查顯示，拔管后的48-72小時(shí)大約有10-15%的患者需要再次插管。對(duì)于再插管風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)氧療（鼻導(dǎo)管、面罩）；對(duì)于再插管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，需要采用高強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)通氣方式（每天至少12小時(shí)，拔管后至少48小時(shí)內(nèi)）。研究顯示，對(duì)于再插管風(fēng)險(xiǎn)較大的患者來(lái)說(shuō)，高流量聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣要優(yōu)于單獨(dú)高流量吸氧。對(duì)于中低風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用高流量吸氧可減少內(nèi)科危重患者再插管概率。高流量吸氧可作為拔管失敗的預(yù)防性氧療方式。因此，拔管后的患者可接受常規(guī)吸氧、高流量吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣三種方式。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議無(wú)創(chuàng)聯(lián)合高流量。同時(shí)，無(wú)創(chuàng)通氣可用于SBT失敗的患者，