事故調(diào)查培訓(xùn)

事故調(diào)查分析2021/6/271QDRISE?2009版權(quán)所有

No.2009-PPT-XXX主要內(nèi)容：1、事故致因理論簡介2、事故調(diào)查程序和原因分析2021/6/272中國石化青島安全工程研究院2021/6/2732021/6/2742021/6/2752021/6/2762021/6/277珠海特大火災(zāi)和廠房倒塌事故1994年6月16日棉倉安裝作業(yè)拉動電線短路棉堆起火工人不會用滅火器調(diào)本市4臺消防車廠區(qū)無消防栓3公里外取水調(diào)鄰近城市28臺消防車11小時后大火撲滅清理陰燃棉包現(xiàn)場4百多名工人廠房倒塌死亡93人爆破剩余廠房火蔓延氧氣瓶爆炸調(diào)本市4個中隊24臺消防車案例2021/6/278重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故

2004年4月16日，重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故9人在事故中失蹤死亡，3人受傷，15萬群眾緊急疏散。案例2021/6/279事故的原因直接原因

事故爆炸直接因素關(guān)系鏈為：設(shè)備腐蝕穿孔----鹽水泄漏進入液氯系統(tǒng)----氯氣與鹽水中的銨反應(yīng)生成NCl3----NCl3富集達到爆炸濃度（內(nèi)因）----啟動事故氯處理裝置振動引爆NCl3（外因）。事故直接原因是：（1）設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和富集的原因。

2021/6/2710（2）NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因。間接原因（1）壓力容器日常管理差、檢測檢驗不規(guī)范，設(shè)備更新投入不足。（2）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全生產(chǎn)管理力量薄弱。

2021/6/2711整改措施

1、采取搬遷措施，消除城區(qū)危化企業(yè)的危害。該廠已于2005年4月正式啟動搬遷到重慶涪陵區(qū)。

2、加大安全投入，加快技術(shù)進步，提高氯堿行業(yè)本質(zhì)安全水平。對冷凍鹽水中銨含量進行監(jiān)控或添置自動報警裝置，采用新型制冷劑取代液氨的液氯生產(chǎn)傳統(tǒng)工藝。

3、建立安全專家技術(shù)隊伍和完善應(yīng)急救援體系。

2021/6/2712事故災(zāi)害鏈設(shè)備故障火災(zāi)爆炸事故環(huán)境污染事件社會安全事件國際糾紛事件社會治安事件2021/6/27132021/6/27142021/6/27152021/6/27162021/6/27172021/6/27182021/6/27192021/6/27202021/6/27212021/6/27222021/6/27232021/6/27242021/6/27252021/6/27262021/6/27272021/6/27282021/6/27292021/6/27302021/6/2731三、事故原因分析

事故分析方法：

1）故障樹分析

2）屏障分析

3）變更分析

4）事件及成因圖

5）根原因分析2021/6/27321、故障樹分析2021/6/2733中國石化青島安全工程研究院皮帶運輸機絞傷故障樹圖

2021/6/27342、屏障分析2021/6/2735

屏障類型管理系統(tǒng)屏障:危害分析知識/技能現(xiàn)場監(jiān)管培訓(xùn)工作計劃作業(yè)程序物理性屏障:防火堤防護欄桿、扶手防護服聯(lián)鎖報警裝置2021/6/27363、2021/6/27372021/6/27382021/6/27393、根原因分析方法

根原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)為一種回溯性的事故分析工具，已廣泛運用于工業(yè)界近20年，特別是在高風(fēng)險領(lǐng)域如石油、石化、核電、航天等領(lǐng)域。美國過程安全中心（CCPS）、英國健康安全署（HSE）都對根原因進行了大量研究。2021/6/2740

目前BP和殼牌公司等國外石油公司都在總結(jié)各自企業(yè)發(fā)生的事故案例的基礎(chǔ)上，建立了各自的根原因分析程序和根原因綜合分析表，廣泛應(yīng)用于其所屬公司的事故調(diào)查分析和事故統(tǒng)計，對預(yù)防事故起到了積極的作用。

2021/6/27411、根本原因的定義

根本原因是一種基本的或與系統(tǒng)相關(guān)的原因，一些事故之所以重復(fù)發(fā)生,就是因為導(dǎo)致事故的根本原因沒有被消除。事故調(diào)查除了要分析直接原因和間接原因之外，還應(yīng)分析根本原因。根本原因分析的目的是辨識制度性缺失或安全管理的缺失，找出事故發(fā)生的潛在的、根本的原因，改善安全管理系統(tǒng)，而不是找出個人失誤，進而將問題歸咎到某個人身上。

2021/6/27422021/6/27432021/6/27442021/6/27452021/6/2746間接原因2021/6/27471.領(lǐng)導(dǎo)承諾、方針目標(biāo)和責(zé)任2.風(fēng)險評估和管理3.人員訓(xùn)練和行為4.與承包商和供貨商的合作關(guān)系5.裝置的設(shè)計和安裝6.操作和維修根本原因（HSE體系要素）7.變更管理8.信息和文件管理9.用戶與產(chǎn)品10.