癌痛治療原則課件

癌痛治療原則

和規(guī)范化

癌痛治療原則影響腫瘤病人生活質量的因素癌痛疲勞心理障礙癌痛治療原則

影響疲勞的5個重要因素疼痛(61%)情感抑郁睡眠障礙貧血(76%~78%)甲低癌痛治療原則

疼痛一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質的或潛在的組織損傷。是人類最常見的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。癌痛治療原則

癌痛現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織預計，到2020年，全球每年還將新增2000萬癌癥患者癌癥的死亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌癥發(fā)病率還在不斷上升。癌痛治療原則

癌痛現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會出現(xiàn)嚴重的劇烈疼痛。全球有350萬的癌痛患者得不到及時處理，在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個世界性的普遍問題。癌痛治療原則兩類國家及中國歷年人均嗎啡消耗量癌痛治療原則兩類國家及中國1999年人均嗎啡消耗量國家消耗量（mg/人）發(fā)達國家17.79

發(fā)展中國家0.38

香港4.31

中國0.11癌痛治療原則疼痛分類急性痛和慢性痛：前者有明確開始時間，持續(xù)時間短，易控制；后者指痛大于3月，臨床較難控制。軀體痛、內臟痛和神經(jīng)痛：軀體痛部位明確，刺酸痛；內臟痛定位不確，為積壓痛、牽拉痛；神經(jīng)痛為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛。癌痛治療原則癌癥疼痛的分類治療原則：對于前種疼痛，抗腫瘤治療+止痛。后三種疼痛，止痛+輔助治療原因比例舉例腫瘤侵犯70-80%癌腫壓迫，軟組織浸潤腫瘤治療相關8-10%手術，放化療后損傷腫瘤相關6-8%便秘，褥蒼與腫瘤無關6-8%關節(jié)炎，動脈瘤，末梢神經(jīng)痛癌痛治療原則

疼痛的診斷全面詢問病史仔細體格檢查評估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主訴為主要依據(jù)）癌痛治療原則

疼痛評估方法（一）VRS法（患者主訴簡易分級法）

0級（無痛）：無痛1級（輕度）：疼痛可以忍受，睡眠不受干擾2級（中度）：疼痛不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾3級（重度）：疼痛劇烈，睡眠受嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。癌痛治療原則

疼痛評估方法（二）NRS法（數(shù)字分級法）：VAS法（劃線法）：0為無痛，1-3輕度，

4-6中度，

7-10重度0123

456

78910癌痛治療原則

疼痛評估方法（三）臉譜評分法：用于兒童和弱智的成年人

無痛

劇烈疼痛癌痛治療原則

給藥途徑口服給藥：最方便，經(jīng)濟。經(jīng)皮用藥：透皮貼劑。直腸給藥：無法口服者。舌下含化：適用于胃腸道功能障礙，不能吸收。癌痛治療原則

給藥途徑肌肉注射：應避免用。連續(xù)靜脈注射：輸液泵，快，有效性高。硬膜外給藥：止痛時間長，用量較少，副作用少。癌痛治療原則

癌癥疼痛的綜合治療抗腫瘤治療：手術，放療，化療骨轉移灶的治療：同位素治療，雙磷酸鹽精神安慰和解釋藥物治療：WHO的三階梯癌痛治療方案能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。

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三階梯治療方案階梯方案代表藥物輕度疼痛非阿片類+輔助藥意施丁（消炎痛控釋片）中度疼痛弱阿片類+非阿片類+輔助藥奇曼?。ㄇR多緩釋片）重度疼痛強阿片類+非阿片類+輔助藥美施康定癌痛治療原則

三階梯方案的指導原則按階梯給藥口服給藥：在有可能的情況，口服是首選方法，方便，經(jīng)濟，不易產(chǎn)生藥物依賴。按時給藥：可保證疼痛的連續(xù)緩解。個體化給藥：對麻醉藥品的敏感度個體差異很大，對嗎啡無極量限制。注意具體細節(jié)：目的是讓患者獲得最佳療效而副作用最小。癌痛治療原則

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。癌痛治療原則

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎，要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。癌痛治療原則

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強度應該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：目前評估疼痛的方式很多，國際上普遍應用的是視覺模擬評估法（VAS）和數(shù)字評估法（NRS）。無論哪種評估方法都要求病人自己進行評估，因為疼痛是一種主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應的處理。癌痛治療原則

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應該選擇其他的給藥方式。癌痛治療原則

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒有必要達到無痛。正確理解：規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應降至最低，提高患者的生活質量，讓疼痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動）。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進行評估，調整用藥的劑量，并正確地面對和對癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應，對疼痛患者進行全“人”關愛。癌痛治療原則

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)六：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥。正確理解：按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔72小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。癌痛治療原則

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使使用也要有限度。正確理解：阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當患者出現(xiàn)中、重度疼痛時即可使用阿片類藥。只要疼痛到達一定強度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應出現(xiàn)的可能性也會加大，使藥物療效和不良反應達到平衡，才是我們的目標。癌痛治療原則

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)八：醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人短壽，不符合醫(yī)德。正確理解：為民除痛乃高尚事業(yè)，適時解除病人的疼痛會使因疼痛帶來的全身痛苦解除，全局皆活。通過規(guī)范化的疼痛處理，很多病人能夠接受適當?shù)闹委?，并延長壽命，符合救死扶傷的醫(yī)生職責。癌痛治療原則

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)九：麻醉藥品管理麻煩，越少越好誤區(qū)產(chǎn)生的原因：-限制性規(guī)章-煩瑣的行政手續(xù)-擔心麻醉藥品被非法轉移-擔心醫(yī)源性成癮-對專業(yè)人員的培訓不當或不足結果：麻醉藥品供應不全，阿片類藥物獲量不足癌痛治療原則止痛藥臨床應用中的具體問題------

度冷丁問題度冷丁的缺點是易蓄積造成中樞激惹性中毒，會產(chǎn)生幻覺，易成癮。止痛作用弱，為嗎啡的1/3~1/4止痛作用短暫,可維持2.5~3.5h。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期長（3~18h)，毒性很大。癌痛治療原則止痛藥臨床應用中的具體問題------

度冷丁問題肌注不符合三階梯止痛原則WHO是以嗎啡的醫(yī)用量來衡量一個國家的癌痛改善狀況。中國衛(wèi)生部也即將頒布文件，對“麻卡”病人禁用度冷丁?？诜岱炔攀侨A梯療法中的首選。癌痛治療原則止痛藥臨床應用中的具體問題------

劑量調整問題

1，一，二階梯的藥物有“天花板效應”沒必要調整劑量。2，對阿片類藥物的劑量調整應遵循TIME原則：Titrite：一般10-30mg美施康定開始，每24小時調整一次。Increase:若疼痛無緩解，按30-50%遞增Manage:突破性的疼痛用速釋嗎啡處理，劑量為12小時美施康定劑量的1/4-1/3。Elevate:當達不到12小時鎮(zhèn)痛時，應考慮增加下一次美施康定的劑量。癌痛治療原則

美施康定劑量調整方案癌痛治療原則止痛藥臨床應用中的具體問題------

成癮問題

成癮即“精神依賴”是指渴望用藥不顧一切地獲取藥物，實現(xiàn)用藥愿望的行為表現(xiàn)。身體依賴是一種正常的藥理學反應，它可以通過逐漸減少用量來解決。成癮和身體依賴性是兩個不同的概念。大量的事實證明：用阿片類藥物治療疼痛時，成癮極少發(fā)生。癌痛治療原則止痛藥臨床應用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

便秘：所有的阿片類藥物都有這個特點，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。

預防方法：1，多飲水，多食含纖維素的食物。2，用緩瀉劑，如番瀉葉片2片，qd.癌痛治療原則止痛藥臨床應用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

惡心嘔吐1，一般一周內都能耐受2，輕度癥狀用：胃復安，氯丙嗪，氟哌啶醇3，重度癥狀用：恩丹西酮，格拉司瓊癌痛治療原則止痛藥臨床應用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

藥物過量，呼吸抑制1，用口服嗎啡一般不會出現(xiàn)呼吸抑制2，解救方法：（1）建立通暢呼吸道（2）呼吸復蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈緩慢推注，必要時每2分鐘增加0.1mg.癌痛治療原則止痛藥臨床應用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

尿潴留1，尿潴留的發(fā)生率一般低于5%2，如果同時服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會增加到20-30%。3，治療方法：流水誘導法，會陰部沖灌熱水法或膀胱區(qū)輕按摩誘導法。督促定時排尿，必要是導尿。癌痛治療原則

患者家屬的教育1，應讓患者家屬明確：