中國(guó)感染性休克指南

中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克營(yíng)養(yǎng)治療指南（2019）

1最新編輯ppt概念膿毒癥(sepsis）：明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿

膿毒性休克（septicsepsis）：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：是因感染或非感染因素引起機(jī)體失控自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)

2最新編輯pptSIRS體溫＞38℃或＜36℃

心率＞90次/分

呼吸頻率＞20次/分或過(guò)度通氣PaCO?＜32mmHg

WBC＞12×10^9/L或＜4×10^9/L或幼粒細(xì)胞＞10%

3最新編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克：膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙

和/或組織灌注不足，滿足下述任意一項(xiàng)：膿毒癥所致低血壓SAP<90mmHg或下降>40mmHg,MAP<70mmHg乳酸大于正常值>1mmol/l進(jìn)行足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍<0.5ml/kg/h至少2h非肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù)<250mmHg肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù)<200mmHg血肌酐>176.8μmol/L膽紅素>34.2mmol/LPLT<100×10^9/L

凝血障礙(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5)4最新編輯ppt證據(jù)等級(jí)A

隨機(jī)對(duì)照研究B

降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī)對(duì)照研究C

非隨機(jī)對(duì)照研究D

個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn)5最新編輯ppt推薦程度1

強(qiáng)（recommend）2

弱（suggest）6最新編輯ppt內(nèi)容初始復(fù)蘇液體與液體的反應(yīng)性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜與肌松免疫調(diào)理深靜脈血栓預(yù)防營(yíng)養(yǎng)支持治療血糖管理持續(xù)性腎臟替代治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)激性潰瘍中醫(yī)中藥治療7最新編輯ppt初始復(fù)蘇早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇（EGDT）前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1B）

中心靜脈壓8-12mmHg

平均動(dòng)脈壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?h-1

中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%8最新編輯ppt初始復(fù)蘇推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)(1D)

EGDT可降低短期病死率，對(duì)遠(yuǎn)期病死率影響不大9最新編輯ppt首選復(fù)蘇液體為晶體液(1B)不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行膿毒性休克的液體復(fù)蘇(2B)（可增加腎損傷機(jī)率）可考慮聯(lián)合應(yīng)用白蛋白(2B)（可降低液體的正平衡量）可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇（減少稀釋性高氯性酸中毒發(fā)生）液體與液體反應(yīng)性10最新編輯ppt對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(PPV)、每搏量變異(SVV)作為患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失?；颊?，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)預(yù)測(cè)患者的液體反應(yīng)性液體與液體反應(yīng)性11最新編輯ppt碳酸氫鈉由低灌注引起的高乳酸血癥，當(dāng)pH值≥7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用(2B)12最新編輯ppt血制品建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70～90g/L(2B)對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D)13最新編輯ppt血制品當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT≤10×10^9/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20×10^9/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT≥50×10^9/L(2D)14最新編輯ppt縮血管藥物

初始目標(biāo)平均動(dòng)脈壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素（1C）（室性心律失常發(fā)生率低）快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩，用多巴胺(2C)不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)可用腎上腺素聯(lián)合或替代去甲腎維持血壓（2B)使用縮血管藥物者，條件允許下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓15最新編輯ppt縮血管藥物

在去甲腎基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素來(lái)升高M(jìn)AP或減少去甲腎用量(2B)；當(dāng)其他縮血管藥物未達(dá)到足夠的MAP，可用較大劑量的血管加壓素用于挽救治療不建議使用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：(1)應(yīng)用去甲腎引起嚴(yán)重心律失常；(2)持續(xù)的高心輸出量和低血壓；(3)當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用仍未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí)，用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療(2C)（可減少每搏量）16最新編輯ppt正性肌力藥心功能不全或盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象，建議輸注多巴酚丁胺(2C)如達(dá)到充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C)（鈣增敏劑，可提高SV、CO和心指數(shù)，心率和心肌耗氧不增加）不推薦使心指數(shù)達(dá)到超常水平(1B)17最新編輯pptβ受體阻滯劑如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑18最新編輯ppt感

染

對(duì)有潛在感染的重癥患者行常規(guī)膿毒癥篩查(2C)抗菌藥前，留取標(biāo)本進(jìn)行需、厭氧瓶培養(yǎng)或特殊的培養(yǎng)(1C)涉及真菌時(shí)，G試驗(yàn)(2B)和/或GM試驗(yàn)和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)(2C)用PCT早期診斷(2B)明確診斷者1h內(nèi)開(kāi)始使用有效的靜脈抗菌藥(1C)19最新編輯ppt感

染

初始經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋所有可能致病菌，單藥或多藥聯(lián)合(1B)有明確病原學(xué)依據(jù)，考慮降階梯治療(1D)低水平的PCT可作為停用抗菌藥物的參考(2C)療程一般為7～10d(2C)流感病毒引起的盡早進(jìn)行抗病毒治療對(duì)可能有特定感染源者，盡快明確感染源，采取措施(2C)20最新編輯ppt小潮氣量：6ml/Kg（1B）平臺(tái)壓≤30cmH2O（2B）設(shè)定PEEP防止呼氣末肺泡塌陷（1C）俯臥位通氣尤其是PaO2/FiO2<100mmHg（2B）輕度ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣（2C）高頻震蕩通氣不能改善病死率(2A)無(wú)組織低灌注時(shí)，限制性液體治療（2C）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ARDS21最新編輯ppt鎮(zhèn)靜與肌松機(jī)械通氣者采用程序化鎮(zhèn)靜治療（2A）膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(≤48h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C)22最新編輯ppt免疫調(diào)理不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白(2B)23最新編輯ppt深靜脈血栓預(yù)防無(wú)禁忌證的情況下，應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防(2B)24最新編輯ppt營(yíng)養(yǎng)支持治療存在“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”（NRS2019法≥3分）預(yù)計(jì)患者持續(xù)5～7天不能正常進(jìn)食復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持(48h內(nèi))，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證(2C)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，早期應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，采用允許性低熱卡/漸進(jìn)性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)，以20～25kcal/kg為目標(biāo)，蛋白1.2-1.5g?kg-1?d-1(2C)25最新編輯ppt營(yíng)養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3～5d不能達(dá)到目標(biāo)量的50%，添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(2C)對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺；應(yīng)用含魚(yú)油的脂肪乳能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間，但對(duì)病死率并無(wú)影響(2C)26最新編輯ppt血糖管理伴有高血糖的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10mmol/L，采用規(guī)范化血糖管理方案(1A)每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖

27最新編輯ppt持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）建議膿毒癥合并腎衰的患者，如需腎臟替代治療，應(yīng)采用持續(xù)血液凈化（CRRT）(2D)不建議使用高容量血液濾過(guò)(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B)28最新編輯p