(新版)：《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南》新舊版本對比

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到陰道分娩的目的，是產(chǎn)科終止妊娠和處理高危妊娠常用的手段之一。然而，引產(chǎn)操作若不得當(dāng)，將會(huì)給母兒健康帶來極大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，掌握正確的引產(chǎn)指征、規(guī)范操作流程，是每位產(chǎn)科醫(yī)生必須嚴(yán)格遵循的基本原則。1指南發(fā)布背景與制定程序發(fā)布背景：時(shí)隔十年之久，本次指南旨在更新2008年草案和2014年修訂版的內(nèi)容，以反映最新的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展。通過3輪德爾菲法推薦意見調(diào)查，結(jié)合國內(nèi)外循證證據(jù)及指南共識(shí)，形成針對最近幾年產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的臨床問題做出的推薦。2、引產(chǎn)的適應(yīng)證與禁忌證延期妊娠或過期妊娠：適用于妊娠已達(dá)41周的孕婦，以減少胎兒窘迫和新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦合并嚴(yán)重疾?。盒枰崆敖K止妊娠的嚴(yán)重疾病，如妊娠期高血糖、高血壓疾病等，以保護(hù)母體健康。胎膜早破：適用于足月胎膜早破2小時(shí)以上未臨產(chǎn)者，以減少感染胎兒及附屬物因素：包括胎兒自身因素(如胎兒生長受限)和附屬物因素(如羊水過少)等其他相關(guān)指標(biāo)提示胎盤功能不良，但縮宮素激惹試驗(yàn)陰性者。妊娠晚期死胎及胎兒嚴(yán)重畸形等，放棄妊娠或不能繼續(xù)妊娠者。2.2引產(chǎn)的禁忌證絕對禁忌證：包括嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥及合并癥，不能耐受引導(dǎo)分娩，如：心力衰竭重型肝腎疾患、重度子癇前期并發(fā)器官損害；子宮手術(shù)史(古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮破裂等);前置胎盤和前置血管；明顯頭盆不稱；胎位異常(橫位、不適合陰道試產(chǎn)的臀位);子宮頸浸潤癌；某些生殖道感染性疾病(未經(jīng)治療的外陰單純性皰疹病毒感染發(fā)作期);未經(jīng)治療的HIV感染者；生殖道畸形或手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞，估計(jì)陰道分娩困難者；嚴(yán)重胎兒胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩者；臍帶先露或臍帶隱性脫垂等，這些情況下引產(chǎn)可能增加母兒風(fēng)險(xiǎn)。相對禁忌證：臀先露經(jīng)評估可陰道試產(chǎn)；羊水過多；多胎妊娠；子宮切口類型不確定的前次剖宮產(chǎn)術(shù)史；穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史，需要個(gè)體化評估引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與收益。3引產(chǎn)前的準(zhǔn)備核對引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期：仔細(xì)核對以防止醫(yī)源性早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)，確保引產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征明確。胎兒成熟度評估：如果胎肺未成熟，在情況許可的前提下，盡可能先促胎肺成熟后再行引產(chǎn)，以減少新生兒呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。詳細(xì)檢查骨盆大小及形態(tài)：排除陰道分娩禁忌證，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查以了解羊水、胎盤及胎兒宮內(nèi)狀況，為引產(chǎn)提供安全保障。胎兒狀況評估：引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解羊水、胎盤及胎兒宮內(nèi)情況。伴有合并癥及并發(fā)癥的評估：在引產(chǎn)前應(yīng)充分評估妊娠相關(guān)合并癥及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度及陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)檢查，定制詳細(xì)的防治方案。相關(guān)技能的準(zhǔn)備：產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、做好記錄等。4、促子宮頸成熟的方法成分與釋放機(jī)制：可控釋地諾前列酮栓是一種前列腺素E2(PGE2)栓劑，含有10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度緩慢釋放，半衰期為1-3分鐘，需低溫保存。應(yīng)用方法：使用前建議孕婦排空膀胱，外陰消毒后，擦除過多的陰道分泌物，將栓劑置于陰道后穹隆深處，并旋轉(zhuǎn)90°以保持原位。陰道外保留2-3cm終止帶以便取出。置入后孕婦需平臥20-30分鐘以利栓劑吸水膨脹，2小時(shí)后復(fù)查，若仍在原位則孕婦可自由活取出指征：出現(xiàn)規(guī)律宮縮、自然破膜、宮縮過頻、置藥24小時(shí)、胎兒宮內(nèi)不良狀況證據(jù)、母體不良反應(yīng)等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)取出。禁忌證：包括已臨產(chǎn)、有急產(chǎn)史或3次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦、瘢痕子宮妊娠、子宮頸手術(shù)史或裂傷史、急性盆腔炎、前置胎盤或不明原因出血、頭盆不稱、胎先露異常、可疑胎兒窘迫、正在使用縮宮素、對地諾前列酮或賦形劑成分過敏等情況。慎用情況：包括胎膜早破者、既往有子宮張力過高、青光眼、哮喘病史的孕婦、使用非甾體類抗炎藥物者、多胎妊娠、影響地諾前列酮代謝或排泄的疾病者、高齡孕產(chǎn)婦、妊娠并發(fā)癥者等。米索前列醇：成分與作用：米索前列醇是一種人工合成的前列腺素E1(PGE1)制劑，已被多個(gè)國家的指南和專家共識(shí)推薦用于妊娠晚期促子宮頸成熟。批準(zhǔn)與應(yīng)用：中國國家藥品監(jiān)督管理局已于2020年批準(zhǔn)米索前列醇陰道片用于足月妊娠促子宮頸成熟和引產(chǎn)。臨床應(yīng)用：米索前列醇用于妊娠晚期未破膜而子宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的方法。禁忌證及藥物取出指征與可控釋地諾前列酮栓相同。1)對于子宮頸不成熟，將小劑量米索前列醇放置于陰道后穹窿，促進(jìn)子宮頸軟化(推薦和證據(jù)級(jí)別：1A)。2)米索前列醇陰道放置的單次推薦劑量為25μg,使用米索前列醇者應(yīng)按照規(guī)范嚴(yán)密監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留的藥物，對于經(jīng)產(chǎn)婦放置前應(yīng)慎重評估(推薦和證據(jù)級(jí)別：1A)。米索前列醇再次陰道陰道放置的間隔時(shí)間為4-6h,再次放置前應(yīng)充分評估，重新評價(jià)子宮頸成熟度，若已誘發(fā)有效宮縮或子宮頸Bishop評分≥6分，不再放置。同時(shí)需了解放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者則不宜再放(推薦和證據(jù)級(jí)別：1A)。低位水囊法：如Foley球囊導(dǎo)尿管和子宮頸球囊，通過機(jī)械性刺激子宮頸管，促進(jìn)子宮頸局部內(nèi)源性前列腺素的合成及釋放從而促進(jìn)但有潛在感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能。1)單囊球囊和雙囊球囊均為有效且安全的促子宮頸成熟方法，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件及孕婦的經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇(推薦和證據(jù)級(jí)別：2)子宮頸球囊放置可用于瘢痕子宮孕婦妊娠晚期促子宮頸成熟(推薦和證據(jù)級(jí)別：1B)。3)單囊球囊的注水量為60ml(推薦和證據(jù)級(jí)別：1A)。4)放置后不推薦牽拉子宮頸球囊(推薦和證據(jù)級(jí)別：1A)。5)放置子宮頸球囊12h后取出，最長放置時(shí)間不超過24h(推薦和證據(jù)級(jí)別：1B);取出球囊后1h內(nèi)應(yīng)重新評估子宮頸條件，若子宮頸已經(jīng)成熟，應(yīng)行人工破膜術(shù)引產(chǎn)(推薦和證據(jù)級(jí)別：1B)。6)子宮頸球囊聯(lián)合米索前列醇使用，或子宮頸球囊聯(lián)合縮宮素靜脈滴注促子宮頸成熟的有效性及安全性尚不明確，故均不作具體推薦(推薦和證據(jù)級(jí)別：2B)。5引產(chǎn)方法小劑量靜脈滴注縮宮素：適用于子宮頸成熟者的引產(chǎn)，可隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生異常可隨時(shí)停藥?？s宮素的副反應(yīng)主要與劑量相關(guān)，常見的副反應(yīng)是宮縮過頻和胎心率異常，需密切觀察宮縮強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及胎心率變化，并5.2人工破膜術(shù)引產(chǎn)人工破膜術(shù)的適應(yīng)證：針對子宮頸成熟者實(shí)施，適用于頭先露并已銜接的孕婦。人工破膜術(shù)相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括：臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。人工破膜術(shù)引產(chǎn)不適用于胎兒先露部未銜接的孕婦。人工破膜前要排除陰道感染，并在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。6、足月胎膜早破的引產(chǎn)引產(chǎn)時(shí)機(jī)：對于足月胎膜早破2小時(shí)未臨產(chǎn)且無明顯規(guī)律宮縮者，告知孕婦利弊，入院后推薦使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產(chǎn)，以降低絨毛膜羊膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，靜脈滴注過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對于足月胎膜早破2h未臨產(chǎn)且無明顯規(guī)律宮縮者，告知孕婦利弊，入院后推薦使用小劑量縮宮素靜滴盡早引產(chǎn)(推薦和證據(jù)級(jí)別：7、特殊情形下的引產(chǎn)7.1瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)方法：妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦可以使用縮宮素、子宮頸球囊引產(chǎn)，但需注意子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦前列腺素制劑用于妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦的引產(chǎn)，以減少子宮破裂的7.2胎盤早剝和胎死宮內(nèi)胎盤早剝的引產(chǎn)策略：特殊情形包括瘢痕子宮妊娠、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等，應(yīng)在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行引產(chǎn)，以保障母兒安胎死宮內(nèi)的引產(chǎn)方法：依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)適用于妊娠14-27周要求終止妊娠且無禁忌證者、患某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者、產(chǎn)前診斷胎兒畸形者，以及妊娠28周及之后診斷胎死宮內(nèi)者。實(shí)施前應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證，以確保引產(chǎn)的安全性。1)妊娠≥28周胎死宮內(nèi)的瘢痕子宮孕婦，可以考慮使用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)(推薦和證據(jù)級(jí)別：2B)。2)妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦可使用縮宮素、子宮頸球囊引產(chǎn)(推薦和證據(jù)級(jí)別：1B);不推薦前列腺素制劑用于妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦的引產(chǎn)(推薦和證據(jù)級(jí)別：1B)。8、引產(chǎn)失敗與巨大兒引產(chǎn)引產(chǎn)失敗的定義：如果孕婦在破膜后應(yīng)用縮宮素靜脈滴注誘發(fā)有效宮縮18小時(shí)后仍未臨產(chǎn)，可以考慮判定為“引產(chǎn)失敗”,行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。因可疑巨大兒需行引產(chǎn)，應(yīng)考慮妊娠39周后進(jìn)行。1)對于子宮頸條件欠佳進(jìn)行促子宮頸成熟的孕婦，在母兒狀況允別：GPS);如果孕婦在破膜后(包括人工破膜及胎膜早破)應(yīng)用縮宮素靜滴誘發(fā)有效宮縮(10min內(nèi)>3次且宮縮時(shí)伴有疼痛)妊娠(推薦和證據(jù)級(jí)別：1A);如果促進(jìn)子宮頸成熟3d后，孕婦的子宮頸狀態(tài)仍不能達(dá)到成熟(Bishop評分≥6分),應(yīng)綜合評2)在充分評估母兒情況、認(rèn)真核對孕周及估計(jì)胎兒體重后，可將行引產(chǎn)，應(yīng)考慮妊娠39周后進(jìn)行(推薦和證據(jù)級(jí)別：1B)。9、引產(chǎn)的相關(guān)注意事項(xiàng)以減少并發(fā)癥的發(fā)生。超聲檢查確定孕周：建議所有孕婦在妊娠早期進(jìn)行超聲檢查，以確定孕周，為后續(xù)的引產(chǎn)決策提供準(zhǔn)確的時(shí)間參考。選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法：根據(jù)不同個(gè)體選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法、藥物用量、給藥途徑，以提高引產(chǎn)的成功率和安全性。技術(shù)操作準(zhǔn)確無誤