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文檔簡介
核安全工程師-核安全案例分析反應堆工程案例
[問答題]1.某壓水堆核電廠在滿功率運行。突然,主控室出現安全殼放射性超
標報警信號。操縱員經檢查、核實系一回路小破口事故。根據應急計〔江南博
哥)劃及應急行動水平,值長宣布進入廠房應急狀態(tài)并立即向廠應急總指揮報
告,營運單位應急組織啟動。半小時后,破口進一步擴大,噴淋系統(tǒng)故障不能
投入,安全殼內壓力迅速上升至接近設計壓力。技術支持組分析判斷,已有部
分燃料元件破損,預測兩小時后需對安全殼采取過濾排放措施,以防止安全殼
超壓失效。
問題:
(1)此時是否需改變應急狀態(tài)?如需改變,應按什么程序執(zhí)行?
(2)此時應向地方政府應急組織提出什么建議?
(3)核電廠營運單位此時應采取哪些應急措施?
正確答案:(1)應改變應急狀態(tài),首先核電廠應急總指揮應宣布進入場區(qū)
應急狀態(tài)。
(2)同時向地方政府應急組織報告事故現狀及對事故發(fā)展的預測,建議進入場
外應急狀態(tài)。建議地方政府考慮適時采取保護公眾措施(撤離、隱蔽、服用碘
片、交通管制等)。
(3)營運單位應采取的措施:
①應急組織全面啟動;
②采取一切必要和可能的措施,保護反應堆安全及安全殼的完整性;
③發(fā)布場區(qū)應急報警信號;
④場區(qū)人員服用碘片并開始撤離場區(qū)非應急人員;
⑤實施場區(qū)出入口控制;
⑥開展應急監(jiān)測;
⑦評估事故發(fā)展及環(huán)境后果。
[問答題]2.某試驗堆燃料元件損壞事故
某試驗堆進行一項材料輻照考驗。在考驗試驗的過程中,水質逐漸變差,甚至
達到嚴重惡化的程度,繼而發(fā)生運行的不穩(wěn)定。但如果根據水質極度惡化就停
堆處理,則較長時間的考驗就會前功盡棄,經濟損失也較大??紤]到試驗已接
近尾聲,為了不影響進度,在僥幸心理的指使下繼續(xù)冒險運行。結果發(fā)生了因
流道不暢導致燃料元件損壞事故,造成放射性物質外泄,事故處埋發(fā)生額外的
集體劑量,經濟上也有很大損失。
問題:
(1)事故的直接原因和根本原因是什么?
(2)此事故應屬INES幾級?
正確答案:(1)直接原因:水質變壞,流道不暢,繼續(xù)運行致使元件過熱
損壞。
根本原因:
①核安全文化培育差,追求經濟利益而違背了安全第一的原則;
②沒有健全的質保體系,系統(tǒng)維護不好;
③沒有健全的規(guī)章制度,系統(tǒng)狀態(tài)不好卻可繼續(xù)運行;
④運行人員培訓不充分,對運行工況判斷不清。
(2)此事故應定INES4級。
[問答題]3.某實驗反應堆實驗元件熔化事故
某實驗反應堆在滿功率運行,實驗回路中考驗著U02燃料元件,回路值班員X
發(fā)現實驗回路流量指示偏高,他就去調節(jié)試驗回路的出口閥。為了加快試驗過
程,把回路循環(huán)泵旁路閥關死,僅用出口閥調節(jié),出口閥調節(jié)十分敏感,僅
1/87/4圈就能實現全流程調節(jié)。為避免試驗過程中發(fā)生低流量停堆,值班員Y
閉鎖了低流量停堆信號。值班員X調節(jié)出口閥。值班員Y監(jiān)視著流量指示,但
未見流量下降,便讓值班員X再調出口閥。這時,元件破損檢測儀亮起紅燈,
劑量值班室及試驗回路工藝房發(fā)生劑量警報信號。值班長手動緊急停堆,對回
路做了降溫降壓處理。值班長與X、Y一起檢查情況。
檢查結果:
(1)流量儀表失靈;
(2)實驗回路出口水溫升高,超過安全限值;
(3)輻射指示超滿量程。
判斷為U02試驗元件損傷。事故造成了向環(huán)境的放射性釋放,并使處理事故的
工作人員受到較大劑量,停產檢修,造成較大經濟損失。
問題:從這次事故中應吸取那些教訓?
正確答案:(1)培育核安全文化,使員工都能真正貫徹安全第一的原則;
(2)制定嚴格的運行規(guī)程,建立嚴格的質量保證體系,杜絕違章操作;對設
備、儀器定期檢查、標定,確保其可靠性;
(3)對系統(tǒng)作認真分析改造。運行方式上,改進旁路閥及主閥調節(jié)特性,以保
證有靈活的調節(jié)性能及較高的可靠性,并應重視定期檢查;
(4)對值班員應進行嚴格的培訓,使其具有較充分的核安全、堆工及熱工水力
學知識。
[問答題]4.某核電廠硼稀釋事件
某核電廠在對主系統(tǒng)升壓補水的過程中,操縱員誤將換料水箱中2100PPm的硼
水當作硼酸制備系統(tǒng)7000ppm的硼水與清水混合,補入了主系統(tǒng)。后從硼濃度
表指示發(fā)現問題,及時停止了補水過程,事件沒有造成嚴重后果。
事件后調查發(fā)現:由于核電廠過于關心進度,在大量系統(tǒng)尚未完成調試的情況
下急忙裝料,導致許多系統(tǒng)尚未移交主控制室。由于系統(tǒng)調試工作分散,使主
控制室人員對核電廠整體狀態(tài),特別是系統(tǒng)狀態(tài)缺乏了解和控制,因而并不知
道系統(tǒng)狀態(tài)已經改變,補水用的硼酸補給泵已從硼酸制備系統(tǒng)切換到換料水
箱,而從事補水操作的操縱員并不知道。
問題:
(1)按國際核事件分級表(INES),本事件應定為幾級?
(2)應汲取哪些經驗教訓?
正確答案:(1)根據縱深防御準則,該事件出現了超出規(guī)定運行范圍的異
常情況,事件分級應定為INES1級;
(2)①必須加強核安全文化教育,真正樹立“安全第一”的思想,不能因趕生
產進度,而不認真執(zhí)行調試及監(jiān)控程序,導致出現危險操作,危及安全;
②健全質量保證體系,嚴格工作接口程序;
③加強培訓,操縱員應該有風險意識,對會產生硼稀釋事件的操作,對相關條
件應事先予以核實;
④系統(tǒng)應改進,使相關硼系統(tǒng)切換時主控制室應有所反映。
[問答題]5.1979年美國三哩島事故,始發(fā)事件為失去主給水,停堆后,又因閥
門誤關閉,不能得到輔助(應急)給水,在系統(tǒng)升溫升壓過程中,穩(wěn)壓器釋放
閥自動打開卸壓,恢復了輔助給水后,系統(tǒng)壓力降低,但釋放閥卡在開始位
置,不能回座關閉,成為一個一回路的破口,冷卻劑不斷流失,系統(tǒng)壓力持續(xù)
下降,自動觸發(fā)高壓安全注射泵(簡稱高壓安注),為主系統(tǒng)補充冷卻劑。此
時,操縱員看到穩(wěn)壓器水位上升,認為一回路水量過多,不需要高壓安注,因
此關閉了高壓安注。
試評價操縱員的這一操作。
正確答案:這一操作是錯誤的。此時系統(tǒng)溫度在升高,堆芯因冷卻不足而汽
化,導致了穩(wěn)壓器水位上升。操縱員當安全系統(tǒng)自動啟動時:應弄清系統(tǒng)情
況,而不能隨意把安全系統(tǒng)關閉。此時操縱員可以從系統(tǒng)在升溫的現象上知道
系統(tǒng)是缺水的,可以從系統(tǒng)降壓的現象上知道系統(tǒng)有破口。讓高壓安注繼續(xù)工
作,并采取其他正確的操作。
[問答題]6?切爾諾貝利事故
蘇聯切爾諾貝利核電廠具有冷卻劑正溫度反應性反饋的缺點。一般壓水堆核電
廠在停閉主汽門時,并不要求停堆,而對切爾諾貝利核電廠來說,要求把停閉
主氣門作為一個停堆信號。在1986年4月26日切爾諾貝利核電廠準備做一次
汽輪機停車試驗,為了在第一次試驗不成功的情況下,可以立刻再作第二次試
驗,閉鎖了關閉主汽門時停堆的信號。
問題:請分析說明,為什么切爾諾貝利核電廠需要有這個停堆信號,并說明閉
鎖了這一停堆信號,對于切爾諾貝利事故的發(fā)生起了什么樣的作用。
正確答案:關閉主汽門,將使一回路向二回路的傳熱迅速下降,一回路系統(tǒng)
升溫生壓。切爾諾貝利核電廠,在關閉了主氣門后,在正溫度反饋的情況下,
會使反應堆功率迅速提高,一回路系統(tǒng)升溫升壓劇烈,造成不可接受的后果。
1986年實驗時,極不恰當地停了這一信號,使試驗時沒有控制棒下插來停閉反
應堆,造成了巨大的災難。如果汽輪機停車時能停閉反應堆,這一事故是可以
避免的。
[問答題]7.美國BrownsFerry控制棒插入故障
1980-6-28,沸水堆BR0WNSFERRY3在一次手動停堆時,185根控制棒中有76根
未能全插入堆芯。幸而這事發(fā)生于35%額定功率運行狀態(tài),未發(fā)生危及安全的后
果。
BR0WNSFERRY3控制棒是水力驅動的。在停堆時,較高壓的水給與驅動活塞的底
部打開停堆入口閥,在活塞之上打開停堆出口閥,以釋放水與壓力,并使控制
棒向上插入堆芯。由185套控制棒驅動機構排出的水收集于分割的兩個聯箱一
一稱之為停堆排放箱。停堆排放箱內的水又經過連接管持續(xù)地排至排放輔助
箱。因此在正常情況下,停堆排放箱總是空的,隨時準備接受控制棒驅動機構
排放的水。
檢查與分析表明,此次控制棒插入故障的發(fā)生,緣起于停堆排放箱與排放輔助
箱之間的連接管中堵塞了異物。這使得停堆排放箱中的水未能及時排除,實施
停堆時,驅動活塞上面的壓力不能釋放,阻止了控制棒向上移動。
問題:根據這一案例,為提高核安全水平,應采取什么樣的措施。
(1)硬件上的改進;
(2)運行程序上的改進;
(3)培訓方面的改進;
(4)經驗反饋上應采取的措施。
正確答案:(1)對于此類BWR要求連續(xù)監(jiān)測停堆排放箱水位,把水位指示
及報警信號送至主控室;
(2)應加強注意防止異物進入反應堆冷卻劑系統(tǒng);對停堆系統(tǒng)的可用性作定期
試驗;
(3)對操縱員針對此類事件作專門培訓;
(4)通知全部此類BWR照同樣要求執(zhí)行。
[問答題]8.日本美濱核電廠二回路管道破裂事故
2004年8月9日,日本美濱核電廠3號機組正在滿功率運行,二回路凝結水系
統(tǒng)碳鋼管道突然破裂,管道的大破口使得大流量的高溫水傾泄到汽輪機廠房,
造成在此廠房內工作的4名工人死亡,7人被灼傷。事后的調查表明,該管道原
始壁厚10mm,按設計工作壓力與溫度最低壁厚應為4.7mm,但在破裂史管道最
薄壁厚已經減到L4mm。
(美濱3號自1976年12月投入運行27年來沒有對該處壁厚檢測)現已查明這
種管道的減薄是由“流動加速腐蝕”造成,在二回路中,蒸汽與水不斷循環(huán),
蒸汽凝結成的濃度為零的水,溶解管道上的Fe304,在流動中腐蝕管道,然后在
蒸汽發(fā)生器內蒸發(fā)過程中留在蒸汽發(fā)生器內成為泥渣。
問題:對于核電廠的設計與運行,可以從這一事故中吸取哪些教訓?
正確答案:<1>.這是一個機理已基本清楚的事故,但應更深入研究,并從國
際上取得經驗。查明影響腐蝕速度的因素,并在設計與運行中加以控制。
<2>,必須加強檢測,特別著重于容易產生減弱的部份(從經驗反饋、流體力學
研究,并研發(fā)計算機程序做計算。)
<3>.更換管道材料,針對性地改變腐蝕速率。
<4>.這是一個普遍存在的問題,應成立專業(yè)化的運行研究隊伍,得到明確的管
理要求,在各有關核電廠實施。
[問答題]9.部分控制棒束意外下插事件
某日,某核電廠機組準備啟動,各組控制棒束處在要求的位置,并準備并網
時,臨時決定,對這次運行時不需要投入使用的控制棒系統(tǒng)備用動力控制機柜
中拆除一接插件上的電纜。為此,核電廠工作人員隔離了此機柜的動力電源。
臨時找來了在場的供貨商工人進行此工作。這位工人當即使用斜口鉗剪斷了與
接插件連接的電纜。此時,多組控制棒束意外下插。這導致了機組啟動過程中
止,機組并網時間推遲約12小時控制棒意外下插是由于這機柜雖已隔離動力電
源,但接插件中存在“信號回路”,在實施切斷接插件電纜時,一些“信號回
路”由于短時間短路,而發(fā)出信號使部分控制棒束不同程度下插。
問題:對于發(fā)生此事件,應吸取什么經驗教訓?
正確答案:(1)對于此類工作必須事先有計劃,按照確定的程序,以書面
形式加以確定。臨時口頭布置,臨時找人來完成,容易出差錯。
(2)工作之前要做風險分析,需要確定相關的先決條件。
(3)工作人員的技能不足,對接插件中存在“信號回路”認知不足,沒有以質
疑的工作態(tài)度及相互交流的工作習慣來加以彌補,貿然行事,容易產生差錯。
(4)供貨商工作人員很少能全面掌握有關知識,重要部位工作,一定要在核電
廠工作人員有效的控制和監(jiān)管之下進行。
[問答題]10.某在建核電廠進貨驗收時發(fā)現一個核級電動泵包裝箱內沒有抗震鑒
定資料。經詢問制造廠,說明是發(fā)貨人員裝箱時遺忘,答應立即寄過來。
問題:
(1)工期很緊,這個泵是否可先安裝?
(2)核級泵有什么抗震要求?
(3)說明這個這個事件的直接原因和根本原因。
正確答案:(1)沒有抗震鑒定文件的是不可直接使用的,必須等拿到相關
抗震鑒定資料并確認無誤后方可安裝。
(2)核級設備必須滿足抗震要求,即在運行基準地震下滿足運行要求,在安全
停堆地震下可保證其安全功能。
(3)直接原因:制造廠發(fā)貨人員工作失誤,沒能按裝箱清單配裝全部隨想資
料;
根本原因:制造廠質保體系不健全。
[問答題]11,某百萬千瓦壓水堆核電廠在滿功率運行。突然一回路壓力驟降、反
應堆自動停堆,安全殼內壓力迅速上升。值長根據各種信號判斷發(fā)生了大破口
事故,宣布進入廠房應急狀態(tài),核電廠應急組織相應啟動。
安全殼內Y劑量率達到220mGy/h,技術支持組分析判斷燃料元件已有約不到
1%的破損。安全殼壓力升至2.8巴時,安全噴淋系統(tǒng)自動投入,但此時發(fā)現安
全殼一通風管道密封失效,造成對環(huán)境的放射性釋放。應急搶修組立即組織搶
修,預計搶修完成需2小時。技術支持組專家分析,事故期間對環(huán)境的放射性
物質釋放對場區(qū)邊界居民可能造成的最大預期劑量為10-12mSv,甲狀腺吸收劑
量為100T20mGy,對煙羽應急計劃區(qū)外區(qū)(3T0公里范圍)居民可能造成的最
大預期劑量為2-4mSv,甲狀腺吸收劑量為20-30mGyo
問題:
(1)此時應進入什么應急狀態(tài)?應按什么程序進行?
(2)此時運行單位應向地方政府應急組織提出什么報告與建議?
(3)營運單位在場內應采取那些措施?
正確答案:(1)此時應改變應急狀態(tài),營運單位應首先在場內宣布進入場
區(qū)應急狀態(tài),同時向地方政府應急組織提出進入場外應急狀態(tài)的建議。
(2)運行單位應向地方政府應急組織提出如下報告與建議:
①報告核電廠事故情況、正在采取的應急搶修活動及對事故發(fā)展的預測;
②建議進入場外應急狀態(tài);
③適時采取對公眾的保護措施,包括:
a.通知煙羽應急計劃區(qū)內區(qū)(特別是下風向)居民采取隱蔽措施,關閉門窗,
減少外出;
b.給煙羽應急計劃區(qū)內區(qū)(特別是下風向)居民發(fā)放碘片,并指導服用方法;
c.通知煙羽應急計劃區(qū)外區(qū)居民盡量減少外出;
d.啟動應急監(jiān)測系統(tǒng),監(jiān)控放射性污染情況;
e.實施部分區(qū)域的交通控制,減少向核電廠方向的進入人員。
(3)營運單位在場內應采取的主要應急措施:
①密切關注反應堆狀態(tài),確保余熱冷卻;
②盡速實施安全殼密封系統(tǒng)的搶修,阻斷對環(huán)境的放射性釋放;
③發(fā)布場區(qū)應急狀態(tài)警報,場區(qū)人員服用碘片并實施場內非應急工作人員的撤
離;
④監(jiān)測場內、外放射性污染情況并對環(huán)境劑量場作出分析和預測;
⑤實施場區(qū)出入口的控制。
[問答題]12.某百萬千萬壓水堆機組在滿功率運行,主控室突然出現主蒸汽管道
N-16報警信號,操作員根據化容系統(tǒng)數據,判斷發(fā)生蒸汽發(fā)生器傳熱管破裂事
故,一回路向二回路的泄漏量已達501/h。值長決定執(zhí)行相應事故操作規(guī)程,反
應堆停堆、一回路降溫降壓、隔離故障蒸汽發(fā)生器。幾分鐘后,故障蒸汽發(fā)生
器主管道蒸汽泄壓閥開啟。一回路繼續(xù)降溫降壓,該閥發(fā)生卡閥事故,未能回
座。經檢查分析,一回路冷卻劑放射性活度為LlX1010Bq/kg。技術支持組專
家分析,燃料元件破損率在0.5%以下,隨著一回路繼續(xù)降溫降壓,兩小時后,
通過泄壓閥對環(huán)境的放射性排放會停止。事故期間,場區(qū)個人最高有效劑量可
達16mSv,甲狀腺劑量可達120mSv,場區(qū)邊界居民預期最高有效劑量可達
5mSv,甲狀腺劑量可達80mSv。
問題:
(1)此時應進入什么應急狀態(tài)?
(2)此時應向地方政府應急組織提出什么建議?
(3)核電廠營運單位此時應采取那些應急措施?
正確答案:(1)核電廠應急總指揮應宣布進入場區(qū)應急狀態(tài)。
(2)同時向地方政府應急組織報告事故現狀及對■事故發(fā)展的預測,說明預計核
事故不會對場外公眾造成健康影響,因此不必進入場外應急狀態(tài)。但建議地方
政府考慮采用適當方式向公眾說明情況,避免不必要的恐慌情緒,同時采取必
要的應急監(jiān)測等措施。
(3)營運單位應采取的措施:
①應急組織全面啟動;
②采取一切必要和可能的措施,保護反應堆安全及安全殼的完整性;
③發(fā)布場區(qū)應急報警信號;
④場區(qū)人員服用碘片并開始撤離場區(qū)非應急人員;
⑤實施場區(qū)出入口控制;
⑥開展應急監(jiān)測;
⑦評估事故發(fā)展及環(huán)境后果。
[問答題]13.某臨界裝置為池式結構,燃料元件為板狀,安全板為掛在司樣框架
上的鎘片。第一天試驗時發(fā)現鎘板掛件有松動。隨即停止試驗,將水位降低,
燃料及安全板全部取出。因已接近下班時間,將鎘板拆下清洗后,未經重裝即
下班,將相關情況在交班日記上作了記錄。
第二天,另一班組來繼續(xù)作試驗。按規(guī)程,應先將安全板降到底位、裝燃料
板、再提出安全板,以逐步提升水位來實現臨界.試臉員因做過類似試驗,自
覺很有把握,未看交班記錄。為加快進程,先將安全板放下后即快速將水位提
升至接近臨界水位,同時開始裝燃料板。在放最后一件燃料板時發(fā)生臨界事
故。造成現場兩名試驗員受到超劑量照射,一人受到的有效劑量約為6Sv,六周
后死亡,另一人受到的有效劑量約為2Sv,需長期治療。
問題:
(1)發(fā)生此事故的直接原因是什么?
(2)發(fā)生此事故的根本原因是什么?
(3)按國際核事件分級表(1NES),本事故應定為幾級?
正確答案:(1)直接原因:違反操作規(guī)程(未先查看交班記錄,因此未發(fā)
現安全板上未安裝鎘片、先將水位加至接近臨界水位)
(2)根本原因:①安全文化培育不夠(為加快進度違反操作規(guī)程);②質保體
系、規(guī)章制度不健全;③培訓不夠。
(3)按國際核事件分級表(INES),本事故應定為4級。
[問答題]14,伴隨設備和應急氣動閘門維修活動發(fā)生的安全殼缺口。
事件說明:
按照一項應急氣動閘門的壓力實驗安排,要求該項實驗把一個盲板安置在一條
通向氣動閘門的管路上。該盲板的作用是保持氣動閘門安全殼功能。使用這個
管路由連接到電廠空氣系統(tǒng)一條軟管來的空氣給氣動閘門加壓。因為程序沒有
說明該盲板的位置,技工有理由認為該盲板連接在空氣通路上(一種邏輯做
法,因此他按照常規(guī)把盲板安置在空氣閥門下游)。所以,他再開啟閥門,確
認從連接軟管進來空氣,并且在空氣通路上安裝了盲板。由于空氣通路現在沒
有與氣動閘門連接并且盲板處在錯誤位置上,安全殼有了缺口。這種情況存在
了約15小時,并且在反應堆構筑物側,氣動閘門的門每次開啟造成一次安全殼
缺口。當班組輪換倒班,技工們討論當值工作時,發(fā)現了這種情況。另外的技
工執(zhí)行當值工作以前,相當地了解正確安裝和不正確糾正盲板安裝的后果。立
刻將該信息告訴班組主管并且糾正了該情況。反應堆構筑物安全殼功能總的無
效率大約30分鐘(18次開啟每次約100秒)。
兩天后,為了兩周以后停堆期間反應廠房壓力實驗進行準備時,要求進行另外
管道修改。當值工作是在一個空氣通路閥門下游(輔助廠房一側)安裝一個T
型管連到設備的氣動閘門上。因為工作文件沒有清楚說明T型管是什么樣的或
應該把它安裝在什么地方,與期望的安裝比較存在相當混淆。計劃員預期安裝
的T型管,事實上是一只帶有兩個出口連到通風系統(tǒng)去的長管。工人們根據現
有配置評價去理解,安裝T型管的位置是安裝在與氣動閘門連接閥門上游(安
全殼側)的一個連接短管。他們向系統(tǒng)工程師說T型管找不到了并且他們需要
一張圖紙。沒有找到圖紙,并且沒有特殊要求(承受125kPag的空氣壓力),
系統(tǒng)工程師建議他們加工一個新T型管和安裝上。工人們按照他們理解的那樣
加工了一個T型管,替換連接短管并且把它安裝上。再次出現這種情況,位于
反應堆廠房側氣動閘門的門開啟形成一個安全殼缺口。兩個小時后操縱員發(fā)現
了這種情況,當操縱員了解應急氣動閘門的其它事件時,他看到氣動閘門前面
的安裝感到疑惑不解。他查看管道系統(tǒng)并且發(fā)現異常,隨后正確糾正了這種情
況。
正確答案:后果:
直接后果是形成總間隔約40分鐘的安全殼兩個缺口。作為一個嚴重突破安全規(guī)
定來考慮這種事件,甚至認為可靠性目標已經處于10-3y/y(8.8h/y)。另外潛
在后果,如果該項忽略的錯誤沒有被發(fā)現,反應堆廠房高壓實驗期間(按照
125kPag進行),應急時進入反應堆廠房將不可能,將無法驗證停堆安全分析確
認的一些情況。
原因確認:
兩個事件確定主要原因是當值工作所用的程序,不具有新手執(zhí)行時所需要的那
樣精確程度。多年以來使用這些程序所以能適用,因為按照常規(guī)使用,有資格
的人員做該當值工作,這些人做當值工作以前要取得資格。然而,在這個事件
里兩個技工雖然有經驗,但是并不熟悉該項任務。雖然他們表示了一種積極地
征詢意見態(tài)度,但是這種溝通沒有起作用。他們在沒有任何崗前說明的情況下
開始當值工作,沒有確認任務應該具有的危重性。在第二種情況,該項工作授
權說明一項空氣系統(tǒng)的修改(而不是安全殼系統(tǒng)),所以班組的主管確認不需
要一項專門資格(才能做該項工作)。
糾正措施:
由這些輕微事件所建議的常規(guī)糾正措施(那些在事件后,最終執(zhí)行和可以防止
重大事件發(fā)生的措施)是:在第一次執(zhí)行一個安全系統(tǒng)程序前要有崗前介紹
(緩解程序問題);關于一種專門系統(tǒng)的培訓/資格限定;一些程序的審查;和
監(jiān)督。
[問答題]15.反應堆廠房內烘干過濾器時的電纜火災
事件說明:
出于對低放廢物儲存區(qū)域瓶釋放的關心,決定在送往低放廢物儲存區(qū)域以前,
烘干所有來自重水系統(tǒng)(冷卻劑和慢化劑)的過濾器。為這項工作設計了一個
桶和一個干燥器。過濾器順利地被干燥,事情過去了10天。為了對剩余的過濾
器加快干燥進程,增加了加熱器的功率。要求工人們安裝增加干燥功率的設
備。然而,并沒有提供精確地指導。
由一個更大的桶和一個總功率2kW的加熱器組成新的配置。先前加熱器僅為
200嘰新的桶完全覆蓋了加熱器。雖然工人們在加熱器和桶之間留出空間,但
是并不能提供大量空氣流通。一只空氣軟管用于桶頂部的通風,并且直接與反
應堆廠房通風系統(tǒng)相連。準許該裝置用于過濾器烘干,并沒有制定任何監(jiān)督要
求。
幾小時以后,在氣體排放監(jiān)測器上僦劑量水平上升。班組主管指示停止干燥工
作并且斷開空氣軟管連接。
他不知道桶內還留有加熱器。因為繼續(xù)的熱量釋放,過濾器被干燥并且干燥粒
子污染被擴散。一項放射性應急(非應急行動水平)啟動并且拔去了加熱器電
源插頭。隨后吸取裝置教訓和探討發(fā)生的事情,班組主管要該裝置重新設計并
且要求重水的蒸汽能夠被送到重水復原系統(tǒng)代替先前直接連到通風系統(tǒng)(減少
疑對外界的釋放,事實上這也是這項工作的初衷)。完成一定修改以后,重新
進行干燥。當放射性防護工人們做清理工作時,其中一人注意到有一種東西過
熱的味道。他認為是正常的,因為這是過濾器正在烘干。
兩小時以后,一些火光從該裝置下面冒出來火災應急報警啟動。立刻在反應堆
廠房內,一位放射性防護技術員評價了放射性區(qū)域并且判斷可以接近和準備火
火。經歷兩次失敗嘗試,他們決定把大桶從加熱器上移開。這樣做以后,他們
成功地撲滅了火災。這似乎是電源引起的火災。加熱器使得加熱器動力電纜過
熱并且引起電力絕緣燃燒。
正確答案:后果:
沒有造成嚴重后果,因為房間內沒有燃燒荷載。盡管如此,如果過濾器著火污
染擴散就會很嚴重。
原因確認:
雖然這一系列事情確認了無數原因,但是最主要的因素是缺乏監(jiān)督,沒有崗前
說明和沒有歸納分類。確認包容當值工作全部階段程序的缺乏是一種失效的安
全屏障,特別強調這不是一項常規(guī)任務。不知道或沒有說明當值工作每個階段
的職責。
糾正措施:
由這些輕微事件所建議的通用糾正措施,(那些在事件后,最終執(zhí)行和可以防
止重大事件發(fā)生的措施)是:增加該領域(第一線管理者)的監(jiān)督;對于任何
新的或非常規(guī)工作需耍一個監(jiān)督員;對丁包容了多丁一個專業(yè)或單位的工作指
派一名協調員;現有設計修改程序的審查。
[問答題]16.由于維修期間儀表空氣導管連接錯誤,反應堆壓力容器上封頭冷卻
系統(tǒng)的兩個閥門不能操作
事件說明:
考慮到反應堆壓力容器上封頭冷卻系統(tǒng)的兩個閥門原來安裝,存在相關環(huán)境工
況(熱)和可維修性(熱,放射性)的不足。該閥門位于一座沸水堆(BWR)電
廠安全殼內。把閥門轉移到非苛刻環(huán)境里。在年換料停堆期間完成維修工作。
作為該項維修工作一部分,兩個閥門儀表空氣導管必須移動,并且銅管線必須
延長。該閥門在安全殼外面重新就位以后,把儀表空氣導管連到了錯誤閥門
上。按照這種配置,傳送冷卻水到壓力容器上封頭的閥門控制器現在變成操作
一個旁通閥門,并且該旁通閥控制器現在變成操作那個冷卻通路閥門。直到這
些閥門投入運行也沒有發(fā)現該連接錯誤。
正確答案:后果:
由于錯誤連接設備不能運行。
原因確認:
把儀表導管連接到錯誤閥門上。技工不能保證自己把該導管連接到正確閥門
上。被移動的導管沒有貼上標簽。維修后試驗不充分。
糾正措施:
由這些輕微事件所建議的通用糾正措施,(那些在事件后,最終執(zhí)行和可以防
止重大事件發(fā)生的措施)是:完善和加強維修工作的計劃和安裝;改善自我檢
查方式;設備貼標簽;改善維修指導;維修和/或修改工作以后安排試驗。
[問答題]17.由于停堆換料試驗期間沒有正確恢復反應堆保護系統(tǒng),該反應堆保
護系統(tǒng)四個逋道的兩條不能運行
事件說明:
發(fā)現測量給水導電率的兩臺傳感器不能運行。這種測量是反應堆保護系統(tǒng)的一
部分。該項測量功能是在透平冷凝器內海水泄露時保證隔離給水系統(tǒng)。在換料
停堆期間校準了四條測量通道,但是校準以后沒有把己經斷開的兩條通道終端
連接片連接上。沒有文件記錄該通道的沒有連接。該項工作以后,雖然單獨檢
查了終端盒,但是沒有發(fā)現該終端的沒有連接,工作主管也沒有過問該終端盒
檢查報告。儀表技術員缺乏警惕性是這次事件的主要因素。該程序不是足夠地
詳細,使得最終影響了主管和技術員對終端盒檢查報告地審查。
正確答案:后果:
因為保護系統(tǒng)用四個通道中的兩個工作,沒有出現嚴重后果。如果需要,兩個
運行通道能夠觸發(fā)使得給水系統(tǒng)隔離。
原因確認:
雖然這一系列事情確認了無數原因,但是主要因素是技術員缺乏警惕性和不適
當的程序。該程序沒有要求該終端連接或沒有連接狀態(tài)的書面文件。工作進度
的壓力對主管的注意力有一定影響。
糾正措施:
由這些輕微事件所建議的通用糾正措施,(那些在事件后,最終執(zhí)行和可以防
止重大事件發(fā)生的措施)是:改善自我檢查方式;加強該場所的監(jiān)督;改善維
修指導;維修和/或修改工作以后進行試驗。
[問答題]18.在控制棒監(jiān)視性能試驗時一個控制棒非計劃抽出
事件說明:
一次日值,該日值的值長正在控制室執(zhí)行電廠當班。離開以前,他與高級反應
堆操縱員(SRO)和反應堆操縱員(R0)開了一個信息說明會,提出控制棒試驗
操作的總體大綱。SRO認為這次說明是一次非正式通知并且對該試驗進行了初步
討論。R()也認為這是該試驗的崗前說明。
有133個控制棒要進行試驗,128個全抽出,24個全部插入,并且一個處在中
間位置。慣例操作是先試驗所有全部抽出控棒,然后是中間位置控制棒和全部
插入控制棒。在這個試驗期間,分派第二位R0執(zhí)行操作符合檢查。
與慣例操作相反,決定在抽出控制棒試驗完成以前先去做中間位置控制棒試
臉。這是出于另一位操縱員想加快試驗效率,認為必須提前進行中間與插入控
制棒試驗。完成105個完全抽出控制棒以后,該操縱員選擇試驗中間位置控制
棒,然后選擇試驗全部插入控制棒,并且把控制棒開始向外抽出。當該錯位事
件發(fā)生后,發(fā)出了相應級別控制室監(jiān)督通報,并且把控制棒放回原來正確位
置,同時驗證了堆芯熱工安全限值。
正確答案:后果:
雖然這個事件沒有真正影響安全,但是具有違反反應堆堆芯熱工安全限值的潛
在風險。
原因確認:
確認的原因和錯誤征兆涉及到任務的單調性,固定模式的一組重復操作,和充
分自檢的失效(故意允許非正確地操作)。
糾正措施:
由這些輕微事件所建議的通用糾正措施,(那些在事件后,最終執(zhí)行和可以防
止重大事件發(fā)生的措施)是:溝通和適當自檢的培訓,因為單獨一個人執(zhí)行任
務時,工作場所的不當因素會增加操作人員的行為失誤。
[問答題]19.某核電廠全部喪失安全廠用水事件
某核電廠在安全廠用水(SEC)系統(tǒng)鼓型濾網檢修工作后恢復在線的過程中,在
一條暗渠進口隔離閥沒有打開的情況下,錯誤地關閉了另外一個暗渠的閘板,
導致SEC系統(tǒng)全部喪失,以至于進入了對付超設計基準工況的H1.2規(guī)程。由于
反應堆處于正常冷停堆狀態(tài),事情沒有導致嚴重后果。
檢修工作是委托分包商的工作人員完成的,事件后調查認為,是分包商的檢修
人員在沒有得到主控室指令的情況下擅自采取了行動。
問題:分析該事件,可以得到哪些經驗教訓?(安全意識方面、工作安排方面
及規(guī)程的指定)。
正確答案:<1>.安全意識欠缺。SEC系統(tǒng)是事故工況下將核電廠的余熱排往
最終熱阱的重要安全系統(tǒng)。應進行風險分析,了解到如操作失誤,將發(fā)生嚴重
后果,從而謹慎地操作。
<2>.設備狀態(tài)的變更,必須與主控室溝通,操作要得到主控室指令。
<3>.重要的工作應由受過良好培訓的人員進行,一般應由核電廠內部人員進
行。如果委托給分包商進行,核電廠工作人員也應給予必要的監(jiān)督。
<4>.應制定必要的規(guī)程,具體工作應根據工作單進行。
[問答題]20.2010年10月23日,大亞灣核電廠1號機組正處于停堆換料大修狀
態(tài)。根據大修計劃安排,電廠人員在對反應堆廠房進行例行檢查時,發(fā)現余熱
排出系統(tǒng)一處管道保溫層及附近地面有硼結晶,超聲波檢查顯示管道上存在缺
陷。
正確答案:事件原因:初步分析為熱疲勞或應力腐蝕。
事件后果:事件發(fā)生前所有安全系統(tǒng)可用,事件發(fā)生后無放射性后果,對工作
人員及環(huán)境的影響在允許范圍內。
國家核安全局要求:
<1>,擴大檢查范圍,查實是否存在共性問題;
<2>.按照規(guī)范要求進行修復,保證設備質量;
<3>.調整或修改在役檢查大綱,提高在役檢查手段對設備晚期失效探測的有效
性;
<4>.進一步查清導致缺陷的根本原因,采取有效措施,盡快予以解決,并進行
經驗反饋,防止類似事件的再次發(fā)生。
國際核事件分級:1級。
[問答題]21.秦山核電廠1號機組
2008年7月27日14:40,土建承包商在處理05#廠房生活水進水閥S05-1后管
道漏水缺陷進行土建開挖時,風鎬意外傷及5#堆變6KV高壓側B相電纜,引起
5#堆變單相接地,1#應急柴油發(fā)電機組自動啟動。8月11日,5#堆變高壓側破
損電纜經更換后恢復正常運行。
正確答案:事件后果:該事件發(fā)生前機組處于滿功率運行狀態(tài),所有安全系
統(tǒng)均可用,事件未對機組核安全造成實際后果,也沒有放射性后果。
事件原因分析:運行經驗反饋組的審評人員對事件進行分析后認為,由于5#堆
變高壓側電纜在地面沒有電纜標識,土建施工人員也未認真分析相關風險。
國家核安全局要求:希望電廠加強經驗反饋,加強人員培訓,加強外委工作的
電廠人員現場監(jiān)管,減少類似的人因事件,提高電廠的核安全水平。
國際核事件和事故分級INES:根據INES分級,建議本事件定為0級事件。
[問答題]22.嶺澳核電廠2
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