核安全工程師-核安全案例分析反應(yīng)堆工程案例

核安全工程師-核安全案例分析反應(yīng)堆工程案例

［問答題］1.某壓水堆核電廠在滿功率運行。突然，主控室出現(xiàn)安全殼放射性超

標報警信號。操縱員經(jīng)檢查、核實系一回路小破口事故。根據(jù)應(yīng)急計〔江南博

哥)劃及應(yīng)急行動水平，值長宣布進入廠房應(yīng)急狀態(tài)并立即向廠應(yīng)急總指揮報

告，營運單位應(yīng)急組織啟動。半小時后，破口進一步擴大，噴淋系統(tǒng)故障不能

投入，安全殼內(nèi)壓力迅速上升至接近設(shè)計壓力。技術(shù)支持組分析判斷，已有部

分燃料元件破損，預(yù)測兩小時后需對安全殼采取過濾排放措施，以防止安全殼

超壓失效。

問題：

(1)此時是否需改變應(yīng)急狀態(tài)？如需改變，應(yīng)按什么程序執(zhí)行？

(2)此時應(yīng)向地方政府應(yīng)急組織提出什么建議？

(3)核電廠營運單位此時應(yīng)采取哪些應(yīng)急措施？

正確答案：(1)應(yīng)改變應(yīng)急狀態(tài)，首先核電廠應(yīng)急總指揮應(yīng)宣布進入場區(qū)

應(yīng)急狀態(tài)。

(2)同時向地方政府應(yīng)急組織報告事故現(xiàn)狀及對事故發(fā)展的預(yù)測，建議進入場

外應(yīng)急狀態(tài)。建議地方政府考慮適時采取保護公眾措施(撤離、隱蔽、服用碘

片、交通管制等)。

(3)營運單位應(yīng)采取的措施：

①應(yīng)急組織全面啟動；

②采取一切必要和可能的措施，保護反應(yīng)堆安全及安全殼的完整性；

③發(fā)布場區(qū)應(yīng)急報警信號；

④場區(qū)人員服用碘片并開始撤離場區(qū)非應(yīng)急人員；

⑤實施場區(qū)出入口控制；

⑥開展應(yīng)急監(jiān)測；

⑦評估事故發(fā)展及環(huán)境后果。

［問答題］2.某試驗堆燃料元件損壞事故

某試驗堆進行一項材料輻照考驗。在考驗試驗的過程中，水質(zhì)逐漸變差，甚至

達到嚴重惡化的程度，繼而發(fā)生運行的不穩(wěn)定。但如果根據(jù)水質(zhì)極度惡化就停

堆處理，則較長時間的考驗就會前功盡棄，經(jīng)濟損失也較大?？紤]到試驗已接

近尾聲，為了不影響進度，在僥幸心理的指使下繼續(xù)冒險運行。結(jié)果發(fā)生了因

流道不暢導(dǎo)致燃料元件損壞事故，造成放射性物質(zhì)外泄，事故處埋發(fā)生額外的

集體劑量，經(jīng)濟上也有很大損失。

問題：

(1)事故的直接原因和根本原因是什么？

(2)此事故應(yīng)屬INES幾級？

正確答案：(1)直接原因：水質(zhì)變壞，流道不暢，繼續(xù)運行致使元件過熱

損壞。

根本原因：

①核安全文化培育差，追求經(jīng)濟利益而違背了安全第一的原則；

②沒有健全的質(zhì)保體系，系統(tǒng)維護不好；

③沒有健全的規(guī)章制度，系統(tǒng)狀態(tài)不好卻可繼續(xù)運行；

④運行人員培訓(xùn)不充分，對運行工況判斷不清。

(2)此事故應(yīng)定INES4級。

［問答題］3.某實驗反應(yīng)堆實驗元件熔化事故

某實驗反應(yīng)堆在滿功率運行，實驗回路中考驗著U02燃料元件，回路值班員X

發(fā)現(xiàn)實驗回路流量指示偏高，他就去調(diào)節(jié)試驗回路的出口閥。為了加快試驗過

程，把回路循環(huán)泵旁路閥關(guān)死，僅用出口閥調(diào)節(jié)，出口閥調(diào)節(jié)十分敏感，僅

1/87/4圈就能實現(xiàn)全流程調(diào)節(jié)。為避免試驗過程中發(fā)生低流量停堆，值班員Y

閉鎖了低流量停堆信號。值班員X調(diào)節(jié)出口閥。值班員Y監(jiān)視著流量指示，但

未見流量下降，便讓值班員X再調(diào)出口閥。這時，元件破損檢測儀亮起紅燈，

劑量值班室及試驗回路工藝房發(fā)生劑量警報信號。值班長手動緊急停堆，對回

路做了降溫降壓處理。值班長與X、Y一起檢查情況。

檢查結(jié)果：

(1)流量儀表失靈；

(2)實驗回路出口水溫升高，超過安全限值；

(3)輻射指示超滿量程。

判斷為U02試驗元件損傷。事故造成了向環(huán)境的放射性釋放，并使處理事故的

工作人員受到較大劑量，停產(chǎn)檢修，造成較大經(jīng)濟損失。

問題：從這次事故中應(yīng)吸取那些教訓(xùn)？

正確答案：(1)培育核安全文化，使員工都能真正貫徹安全第一的原則；

(2)制定嚴格的運行規(guī)程，建立嚴格的質(zhì)量保證體系，杜絕違章操作；對設(shè)

備、儀器定期檢查、標定，確保其可靠性；

(3)對系統(tǒng)作認真分析改造。運行方式上，改進旁路閥及主閥調(diào)節(jié)特性，以保

證有靈活的調(diào)節(jié)性能及較高的可靠性，并應(yīng)重視定期檢查；

(4)對值班員應(yīng)進行嚴格的培訓(xùn)，使其具有較充分的核安全、堆工及熱工水力

學(xué)知識。

［問答題］4.某核電廠硼稀釋事件

某核電廠在對主系統(tǒng)升壓補水的過程中，操縱員誤將換料水箱中2100PPm的硼

水當作硼酸制備系統(tǒng)7000ppm的硼水與清水混合，補入了主系統(tǒng)。后從硼濃度

表指示發(fā)現(xiàn)問題，及時停止了補水過程，事件沒有造成嚴重后果。

事件后調(diào)查發(fā)現(xiàn)：由于核電廠過于關(guān)心進度，在大量系統(tǒng)尚未完成調(diào)試的情況

下急忙裝料，導(dǎo)致許多系統(tǒng)尚未移交主控制室。由于系統(tǒng)調(diào)試工作分散，使主

控制室人員對核電廠整體狀態(tài)，特別是系統(tǒng)狀態(tài)缺乏了解和控制，因而并不知

道系統(tǒng)狀態(tài)已經(jīng)改變，補水用的硼酸補給泵已從硼酸制備系統(tǒng)切換到換料水

箱，而從事補水操作的操縱員并不知道。

問題：

(1)按國際核事件分級表(INES),本事件應(yīng)定為幾級？

(2)應(yīng)汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)？

正確答案：(1)根據(jù)縱深防御準則，該事件出現(xiàn)了超出規(guī)定運行范圍的異

常情況，事件分級應(yīng)定為INES1級；

(2)①必須加強核安全文化教育，真正樹立“安全第一”的思想，不能因趕生

產(chǎn)進度，而不認真執(zhí)行調(diào)試及監(jiān)控程序，導(dǎo)致出現(xiàn)危險操作，危及安全；

②健全質(zhì)量保證體系，嚴格工作接口程序；

③加強培訓(xùn)，操縱員應(yīng)該有風(fēng)險意識，對會產(chǎn)生硼稀釋事件的操作，對相關(guān)條

件應(yīng)事先予以核實；

④系統(tǒng)應(yīng)改進，使相關(guān)硼系統(tǒng)切換時主控制室應(yīng)有所反映。

［問答題］5.1979年美國三哩島事故，始發(fā)事件為失去主給水，停堆后，又因閥

門誤關(guān)閉，不能得到輔助(應(yīng)急)給水，在系統(tǒng)升溫升壓過程中，穩(wěn)壓器釋放

閥自動打開卸壓，恢復(fù)了輔助給水后，系統(tǒng)壓力降低，但釋放閥卡在開始位

置，不能回座關(guān)閉，成為一個一回路的破口，冷卻劑不斷流失，系統(tǒng)壓力持續(xù)

下降，自動觸發(fā)高壓安全注射泵(簡稱高壓安注)，為主系統(tǒng)補充冷卻劑。此

時，操縱員看到穩(wěn)壓器水位上升，認為一回路水量過多，不需要高壓安注，因

此關(guān)閉了高壓安注。

試評價操縱員的這一操作。

正確答案：這一操作是錯誤的。此時系統(tǒng)溫度在升高，堆芯因冷卻不足而汽

化，導(dǎo)致了穩(wěn)壓器水位上升。操縱員當安全系統(tǒng)自動啟動時:應(yīng)弄清系統(tǒng)情

況，而不能隨意把安全系統(tǒng)關(guān)閉。此時操縱員可以從系統(tǒng)在升溫的現(xiàn)象上知道

系統(tǒng)是缺水的，可以從系統(tǒng)降壓的現(xiàn)象上知道系統(tǒng)有破口。讓高壓安注繼續(xù)工

作，并采取其他正確的操作。

［問答題］6?切爾諾貝利事故

蘇聯(lián)切爾諾貝利核電廠具有冷卻劑正溫度反應(yīng)性反饋的缺點。一般壓水堆核電

廠在停閉主汽門時，并不要求停堆，而對切爾諾貝利核電廠來說，要求把停閉

主氣門作為一個停堆信號。在1986年4月26日切爾諾貝利核電廠準備做一次

汽輪機停車試驗，為了在第一次試驗不成功的情況下，可以立刻再作第二次試

驗，閉鎖了關(guān)閉主汽門時停堆的信號。

問題：請分析說明，為什么切爾諾貝利核電廠需要有這個停堆信號，并說明閉

鎖了這一停堆信號，對于切爾諾貝利事故的發(fā)生起了什么樣的作用。

正確答案：關(guān)閉主汽門，將使一回路向二回路的傳熱迅速下降，一回路系統(tǒng)

升溫生壓。切爾諾貝利核電廠，在關(guān)閉了主氣門后，在正溫度反饋的情況下，

會使反應(yīng)堆功率迅速提高，一回路系統(tǒng)升溫升壓劇烈，造成不可接受的后果。

1986年實驗時，極不恰當?shù)赝Ａ诉@一信號，使試驗時沒有控制棒下插來停閉反

應(yīng)堆，造成了巨大的災(zāi)難。如果汽輪機停車時能停閉反應(yīng)堆，這一事故是可以

避免的。

［問答題］7.美國BrownsFerry控制棒插入故障

1980-6-28,沸水堆BR0WNSFERRY3在一次手動停堆時，185根控制棒中有76根

未能全插入堆芯。幸而這事發(fā)生于35%額定功率運行狀態(tài)，未發(fā)生危及安全的后

果。

BR0WNSFERRY3控制棒是水力驅(qū)動的。在停堆時，較高壓的水給與驅(qū)動活塞的底

部打開停堆入口閥，在活塞之上打開停堆出口閥，以釋放水與壓力，并使控制

棒向上插入堆芯。由185套控制棒驅(qū)動機構(gòu)排出的水收集于分割的兩個聯(lián)箱一

一稱之為停堆排放箱。停堆排放箱內(nèi)的水又經(jīng)過連接管持續(xù)地排至排放輔助

箱。因此在正常情況下，停堆排放箱總是空的，隨時準備接受控制棒驅(qū)動機構(gòu)

排放的水。

檢查與分析表明，此次控制棒插入故障的發(fā)生，緣起于停堆排放箱與排放輔助

箱之間的連接管中堵塞了異物。這使得停堆排放箱中的水未能及時排除，實施

停堆時，驅(qū)動活塞上面的壓力不能釋放，阻止了控制棒向上移動。

問題：根據(jù)這一案例，為提高核安全水平，應(yīng)采取什么樣的措施。

(1)硬件上的改進；

(2)運行程序上的改進；

(3)培訓(xùn)方面的改進；

(4)經(jīng)驗反饋上應(yīng)采取的措施。

正確答案：(1)對于此類BWR要求連續(xù)監(jiān)測停堆排放箱水位，把水位指示

及報警信號送至主控室；

(2)應(yīng)加強注意防止異物進入反應(yīng)堆冷卻劑系統(tǒng)；對停堆系統(tǒng)的可用性作定期

試驗；

(3)對操縱員針對此類事件作專門培訓(xùn)；

(4)通知全部此類BWR照同樣要求執(zhí)行。

［問答題］8.日本美濱核電廠二回路管道破裂事故

2004年8月9日，日本美濱核電廠3號機組正在滿功率運行，二回路凝結(jié)水系

統(tǒng)碳鋼管道突然破裂，管道的大破口使得大流量的高溫水傾泄到汽輪機廠房，

造成在此廠房內(nèi)工作的4名工人死亡，7人被灼傷。事后的調(diào)查表明，該管道原

始壁厚10mm,按設(shè)計工作壓力與溫度最低壁厚應(yīng)為4.7mm,但在破裂史管道最

薄壁厚已經(jīng)減到L4mm。

(美濱3號自1976年12月投入運行27年來沒有對該處壁厚檢測)現(xiàn)已查明這

種管道的減薄是由“流動加速腐蝕”造成，在二回路中，蒸汽與水不斷循環(huán)，

蒸汽凝結(jié)成的濃度為零的水，溶解管道上的Fe304,在流動中腐蝕管道，然后在

蒸汽發(fā)生器內(nèi)蒸發(fā)過程中留在蒸汽發(fā)生器內(nèi)成為泥渣。

問題：對于核電廠的設(shè)計與運行，可以從這一事故中吸取哪些教訓(xùn)？

正確答案：<1>.這是一個機理已基本清楚的事故，但應(yīng)更深入研究，并從國

際上取得經(jīng)驗。查明影響腐蝕速度的因素，并在設(shè)計與運行中加以控制。

<2>,必須加強檢測，特別著重于容易產(chǎn)生減弱的部份(從經(jīng)驗反饋、流體力學(xué)

研究，并研發(fā)計算機程序做計算。)

<3>.更換管道材料，針對性地改變腐蝕速率。

<4>.這是一個普遍存在的問題，應(yīng)成立專業(yè)化的運行研究隊伍，得到明確的管

理要求，在各有關(guān)核電廠實施。

［問答題］9.部分控制棒束意外下插事件

某日，某核電廠機組準備啟動，各組控制棒束處在要求的位置，并準備并網(wǎng)

時，臨時決定，對這次運行時不需要投入使用的控制棒系統(tǒng)備用動力控制機柜

中拆除一接插件上的電纜。為此，核電廠工作人員隔離了此機柜的動力電源。

臨時找來了在場的供貨商工人進行此工作。這位工人當即使用斜口鉗剪斷了與

接插件連接的電纜。此時，多組控制棒束意外下插。這導(dǎo)致了機組啟動過程中

止，機組并網(wǎng)時間推遲約12小時控制棒意外下插是由于這機柜雖已隔離動力電

源，但接插件中存在“信號回路”，在實施切斷接插件電纜時，一些“信號回

路”由于短時間短路，而發(fā)出信號使部分控制棒束不同程度下插。

問題：對于發(fā)生此事件，應(yīng)吸取什么經(jīng)驗教訓(xùn)？

正確答案：（1）對于此類工作必須事先有計劃，按照確定的程序，以書面

形式加以確定。臨時口頭布置，臨時找人來完成，容易出差錯。

（2）工作之前要做風(fēng)險分析，需要確定相關(guān)的先決條件。

（3）工作人員的技能不足，對接插件中存在“信號回路”認知不足，沒有以質(zhì)

疑的工作態(tài)度及相互交流的工作習(xí)慣來加以彌補，貿(mào)然行事，容易產(chǎn)生差錯。

（4）供貨商工作人員很少能全面掌握有關(guān)知識，重要部位工作，一定要在核電

廠工作人員有效的控制和監(jiān)管之下進行。

［問答題］10.某在建核電廠進貨驗收時發(fā)現(xiàn)一個核級電動泵包裝箱內(nèi)沒有抗震鑒

定資料。經(jīng)詢問制造廠，說明是發(fā)貨人員裝箱時遺忘，答應(yīng)立即寄過來。

問題：

（1）工期很緊，這個泵是否可先安裝？

（2）核級泵有什么抗震要求？

（3）說明這個這個事件的直接原因和根本原因。

正確答案：（1）沒有抗震鑒定文件的是不可直接使用的，必須等拿到相關(guān)

抗震鑒定資料并確認無誤后方可安裝。

（2）核級設(shè)備必須滿足抗震要求，即在運行基準地震下滿足運行要求，在安全

停堆地震下可保證其安全功能。

（3）直接原因：制造廠發(fā)貨人員工作失誤，沒能按裝箱清單配裝全部隨想資

料；

根本原因：制造廠質(zhì)保體系不健全。

［問答題］11,某百萬千瓦壓水堆核電廠在滿功率運行。突然一回路壓力驟降、反

應(yīng)堆自動停堆，安全殼內(nèi)壓力迅速上升。值長根據(jù)各種信號判斷發(fā)生了大破口

事故，宣布進入廠房應(yīng)急狀態(tài)，核電廠應(yīng)急組織相應(yīng)啟動。

安全殼內(nèi)Y劑量率達到220mGy/h,技術(shù)支持組分析判斷燃料元件已有約不到

1%的破損。安全殼壓力升至2.8巴時，安全噴淋系統(tǒng)自動投入，但此時發(fā)現(xiàn)安

全殼一通風(fēng)管道密封失效，造成對環(huán)境的放射性釋放。應(yīng)急搶修組立即組織搶

修，預(yù)計搶修完成需2小時。技術(shù)支持組專家分析，事故期間對環(huán)境的放射性

物質(zhì)釋放對場區(qū)邊界居民可能造成的最大預(yù)期劑量為10-12mSv,甲狀腺吸收劑

量為100T20mGy,對煙羽應(yīng)急計劃區(qū)外區(qū)(3T0公里范圍)居民可能造成的最

大預(yù)期劑量為2-4mSv,甲狀腺吸收劑量為20-30mGyo

問題：

(1)此時應(yīng)進入什么應(yīng)急狀態(tài)？應(yīng)按什么程序進行？

(2)此時運行單位應(yīng)向地方政府應(yīng)急組織提出什么報告與建議？

(3)營運單位在場內(nèi)應(yīng)采取那些措施？

正確答案：(1)此時應(yīng)改變應(yīng)急狀態(tài)，營運單位應(yīng)首先在場內(nèi)宣布進入場

區(qū)應(yīng)急狀態(tài)，同時向地方政府應(yīng)急組織提出進入場外應(yīng)急狀態(tài)的建議。

(2)運行單位應(yīng)向地方政府應(yīng)急組織提出如下報告與建議：

①報告核電廠事故情況、正在采取的應(yīng)急搶修活動及對事故發(fā)展的預(yù)測；

②建議進入場外應(yīng)急狀態(tài)；

③適時采取對公眾的保護措施，包括：

a.通知煙羽應(yīng)急計劃區(qū)內(nèi)區(qū)(特別是下風(fēng)向)居民采取隱蔽措施，關(guān)閉門窗，

減少外出；

b.給煙羽應(yīng)急計劃區(qū)內(nèi)區(qū)(特別是下風(fēng)向)居民發(fā)放碘片，并指導(dǎo)服用方法；

c.通知煙羽應(yīng)急計劃區(qū)外區(qū)居民盡量減少外出；

d.啟動應(yīng)急監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)控放射性污染情況；

e.實施部分區(qū)域的交通控制，減少向核電廠方向的進入人員。

(3)營運單位在場內(nèi)應(yīng)采取的主要應(yīng)急措施：

①密切關(guān)注反應(yīng)堆狀態(tài)，確保余熱冷卻；

②盡速實施安全殼密封系統(tǒng)的搶修，阻斷對環(huán)境的放射性釋放；

③發(fā)布場區(qū)應(yīng)急狀態(tài)警報，場區(qū)人員服用碘片并實施場內(nèi)非應(yīng)急工作人員的撤

離；

④監(jiān)測場內(nèi)、外放射性污染情況并對環(huán)境劑量場作出分析和預(yù)測；

⑤實施場區(qū)出入口的控制。

［問答題］12.某百萬千萬壓水堆機組在滿功率運行，主控室突然出現(xiàn)主蒸汽管道

N-16報警信號，操作員根據(jù)化容系統(tǒng)數(shù)據(jù)，判斷發(fā)生蒸汽發(fā)生器傳熱管破裂事

故，一回路向二回路的泄漏量已達501/h。值長決定執(zhí)行相應(yīng)事故操作規(guī)程，反

應(yīng)堆停堆、一回路降溫降壓、隔離故障蒸汽發(fā)生器。幾分鐘后，故障蒸汽發(fā)生

器主管道蒸汽泄壓閥開啟。一回路繼續(xù)降溫降壓，該閥發(fā)生卡閥事故，未能回

座。經(jīng)檢查分析，一回路冷卻劑放射性活度為LlX1010Bq/kg。技術(shù)支持組專

家分析，燃料元件破損率在0.5%以下，隨著一回路繼續(xù)降溫降壓，兩小時后，

通過泄壓閥對環(huán)境的放射性排放會停止。事故期間，場區(qū)個人最高有效劑量可

達16mSv,甲狀腺劑量可達120mSv,場區(qū)邊界居民預(yù)期最高有效劑量可達

5mSv,甲狀腺劑量可達80mSv。

問題：

(1)此時應(yīng)進入什么應(yīng)急狀態(tài)？

(2)此時應(yīng)向地方政府應(yīng)急組織提出什么建議？

(3)核電廠營運單位此時應(yīng)采取那些應(yīng)急措施？

正確答案：(1)核電廠應(yīng)急總指揮應(yīng)宣布進入場區(qū)應(yīng)急狀態(tài)。

(2)同時向地方政府應(yīng)急組織報告事故現(xiàn)狀及對■事故發(fā)展的預(yù)測，說明預(yù)計核

事故不會對場外公眾造成健康影響，因此不必進入場外應(yīng)急狀態(tài)。但建議地方

政府考慮采用適當方式向公眾說明情況，避免不必要的恐慌情緒，同時采取必

要的應(yīng)急監(jiān)測等措施。

(3)營運單位應(yīng)采取的措施：

①應(yīng)急組織全面啟動；

②采取一切必要和可能的措施，保護反應(yīng)堆安全及安全殼的完整性；

③發(fā)布場區(qū)應(yīng)急報警信號；

④場區(qū)人員服用碘片并開始撤離場區(qū)非應(yīng)急人員；

⑤實施場區(qū)出入口控制；

⑥開展應(yīng)急監(jiān)測；

⑦評估事故發(fā)展及環(huán)境后果。

［問答題］13.某臨界裝置為池式結(jié)構(gòu)，燃料元件為板狀，安全板為掛在司樣框架

上的鎘片。第一天試驗時發(fā)現(xiàn)鎘板掛件有松動。隨即停止試驗，將水位降低，

燃料及安全板全部取出。因已接近下班時間，將鎘板拆下清洗后，未經(jīng)重裝即

下班，將相關(guān)情況在交班日記上作了記錄。

第二天，另一班組來繼續(xù)作試驗。按規(guī)程，應(yīng)先將安全板降到底位、裝燃料

板、再提出安全板，以逐步提升水位來實現(xiàn)臨界.試臉員因做過類似試驗，自

覺很有把握，未看交班記錄。為加快進程，先將安全板放下后即快速將水位提

升至接近臨界水位，同時開始裝燃料板。在放最后一件燃料板時發(fā)生臨界事

故。造成現(xiàn)場兩名試驗員受到超劑量照射，一人受到的有效劑量約為6Sv,六周

后死亡，另一人受到的有效劑量約為2Sv,需長期治療。

問題：

(1)發(fā)生此事故的直接原因是什么？

(2)發(fā)生此事故的根本原因是什么？

(3)按國際核事件分級表(1NES),本事故應(yīng)定為幾級？

正確答案：(1)直接原因：違反操作規(guī)程(未先查看交班記錄，因此未發(fā)

現(xiàn)安全板上未安裝鎘片、先將水位加至接近臨界水位)

(2)根本原因：①安全文化培育不夠(為加快進度違反操作規(guī)程)；②質(zhì)保體

系、規(guī)章制度不健全；③培訓(xùn)不夠。

(3)按國際核事件分級表(INES),本事故應(yīng)定為4級。

［問答題］14,伴隨設(shè)備和應(yīng)急氣動閘門維修活動發(fā)生的安全殼缺口。

事件說明：

按照一項應(yīng)急氣動閘門的壓力實驗安排，要求該項實驗把一個盲板安置在一條

通向氣動閘門的管路上。該盲板的作用是保持氣動閘門安全殼功能。使用這個

管路由連接到電廠空氣系統(tǒng)一條軟管來的空氣給氣動閘門加壓。因為程序沒有

說明該盲板的位置，技工有理由認為該盲板連接在空氣通路上（一種邏輯做

法，因此他按照常規(guī)把盲板安置在空氣閥門下游）。所以，他再開啟閥門，確

認從連接軟管進來空氣，并且在空氣通路上安裝了盲板。由于空氣通路現(xiàn)在沒

有與氣動閘門連接并且盲板處在錯誤位置上，安全殼有了缺口。這種情況存在

了約15小時，并且在反應(yīng)堆構(gòu)筑物側(cè)，氣動閘門的門每次開啟造成一次安全殼

缺口。當班組輪換倒班，技工們討論當值工作時，發(fā)現(xiàn)了這種情況。另外的技

工執(zhí)行當值工作以前，相當?shù)亓私庹_安裝和不正確糾正盲板安裝的后果。立

刻將該信息告訴班組主管并且糾正了該情況。反應(yīng)堆構(gòu)筑物安全殼功能總的無

效率大約30分鐘（18次開啟每次約100秒）。

兩天后，為了兩周以后停堆期間反應(yīng)廠房壓力實驗進行準備時，要求進行另外

管道修改。當值工作是在一個空氣通路閥門下游（輔助廠房一側(cè)）安裝一個T

型管連到設(shè)備的氣動閘門上。因為工作文件沒有清楚說明T型管是什么樣的或

應(yīng)該把它安裝在什么地方，與期望的安裝比較存在相當混淆。計劃員預(yù)期安裝

的T型管，事實上是一只帶有兩個出口連到通風(fēng)系統(tǒng)去的長管。工人們根據(jù)現(xiàn)

有配置評價去理解，安裝T型管的位置是安裝在與氣動閘門連接閥門上游（安

全殼側(cè)）的一個連接短管。他們向系統(tǒng)工程師說T型管找不到了并且他們需要

一張圖紙。沒有找到圖紙，并且沒有特殊要求（承受125kPag的空氣壓力），

系統(tǒng)工程師建議他們加工一個新T型管和安裝上。工人們按照他們理解的那樣

加工了一個T型管，替換連接短管并且把它安裝上。再次出現(xiàn)這種情況，位于

反應(yīng)堆廠房側(cè)氣動閘門的門開啟形成一個安全殼缺口。兩個小時后操縱員發(fā)現(xiàn)

了這種情況，當操縱員了解應(yīng)急氣動閘門的其它事件時，他看到氣動閘門前面

的安裝感到疑惑不解。他查看管道系統(tǒng)并且發(fā)現(xiàn)異常，隨后正確糾正了這種情

況。

正確答案：后果：

直接后果是形成總間隔約40分鐘的安全殼兩個缺口。作為一個嚴重突破安全規(guī)

定來考慮這種事件，甚至認為可靠性目標已經(jīng)處于10-3y/y（8.8h/y）。另外潛

在后果，如果該項忽略的錯誤沒有被發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)堆廠房高壓實驗期間（按照

125kPag進行），應(yīng)急時進入反應(yīng)堆廠房將不可能，將無法驗證停堆安全分析確

認的一些情況。

原因確認：

兩個事件確定主要原因是當值工作所用的程序，不具有新手執(zhí)行時所需要的那

樣精確程度。多年以來使用這些程序所以能適用，因為按照常規(guī)使用，有資格

的人員做該當值工作，這些人做當值工作以前要取得資格。然而，在這個事件

里兩個技工雖然有經(jīng)驗，但是并不熟悉該項任務(wù)。雖然他們表示了一種積極地

征詢意見態(tài)度，但是這種溝通沒有起作用。他們在沒有任何崗前說明的情況下

開始當值工作，沒有確認任務(wù)應(yīng)該具有的危重性。在第二種情況，該項工作授

權(quán)說明一項空氣系統(tǒng)的修改（而不是安全殼系統(tǒng)），所以班組的主管確認不需

要一項專門資格（才能做該項工作）。

糾正措施：

由這些輕微事件所建議的常規(guī)糾正措施（那些在事件后，最終執(zhí)行和可以防止

重大事件發(fā)生的措施）是：在第一次執(zhí)行一個安全系統(tǒng)程序前要有崗前介紹

（緩解程序問題）；關(guān)于一種專門系統(tǒng)的培訓(xùn)/資格限定；一些程序的審查；和

監(jiān)督。

［問答題］15.反應(yīng)堆廠房內(nèi)烘干過濾器時的電纜火災(zāi)

事件說明：

出于對低放廢物儲存區(qū)域瓶釋放的關(guān)心，決定在送往低放廢物儲存區(qū)域以前，

烘干所有來自重水系統(tǒng)（冷卻劑和慢化劑）的過濾器。為這項工作設(shè)計了一個

桶和一個干燥器。過濾器順利地被干燥，事情過去了10天。為了對剩余的過濾

器加快干燥進程，增加了加熱器的功率。要求工人們安裝增加干燥功率的設(shè)

備。然而，并沒有提供精確地指導(dǎo)。

由一個更大的桶和一個總功率2kW的加熱器組成新的配置。先前加熱器僅為

200嘰新的桶完全覆蓋了加熱器。雖然工人們在加熱器和桶之間留出空間，但

是并不能提供大量空氣流通。一只空氣軟管用于桶頂部的通風(fēng)，并且直接與反

應(yīng)堆廠房通風(fēng)系統(tǒng)相連。準許該裝置用于過濾器烘干，并沒有制定任何監(jiān)督要

求。

幾小時以后，在氣體排放監(jiān)測器上僦劑量水平上升。班組主管指示停止干燥工

作并且斷開空氣軟管連接。

他不知道桶內(nèi)還留有加熱器。因為繼續(xù)的熱量釋放，過濾器被干燥并且干燥粒

子污染被擴散。一項放射性應(yīng)急（非應(yīng)急行動水平）啟動并且拔去了加熱器電

源插頭。隨后吸取裝置教訓(xùn)和探討發(fā)生的事情，班組主管要該裝置重新設(shè)計并

且要求重水的蒸汽能夠被送到重水復(fù)原系統(tǒng)代替先前直接連到通風(fēng)系統(tǒng)（減少

疑對外界的釋放，事實上這也是這項工作的初衷）。完成一定修改以后，重新

進行干燥。當放射性防護工人們做清理工作時，其中一人注意到有一種東西過

熱的味道。他認為是正常的，因為這是過濾器正在烘干。

兩小時以后，一些火光從該裝置下面冒出來火災(zāi)應(yīng)急報警啟動。立刻在反應(yīng)堆

廠房內(nèi)，一位放射性防護技術(shù)員評價了放射性區(qū)域并且判斷可以接近和準備火

火。經(jīng)歷兩次失敗嘗試，他們決定把大桶從加熱器上移開。這樣做以后，他們

成功地撲滅了火災(zāi)。這似乎是電源引起的火災(zāi)。加熱器使得加熱器動力電纜過

熱并且引起電力絕緣燃燒。

正確答案：后果：

沒有造成嚴重后果，因為房間內(nèi)沒有燃燒荷載。盡管如此，如果過濾器著火污

染擴散就會很嚴重。

原因確認：

雖然這一系列事情確認了無數(shù)原因，但是最主要的因素是缺乏監(jiān)督，沒有崗前

說明和沒有歸納分類。確認包容當值工作全部階段程序的缺乏是一種失效的安

全屏障，特別強調(diào)這不是一項常規(guī)任務(wù)。不知道或沒有說明當值工作每個階段

的職責。

糾正措施：

由這些輕微事件所建議的通用糾正措施，（那些在事件后，最終執(zhí)行和可以防

止重大事件發(fā)生的措施）是：增加該領(lǐng)域（第一線管理者）的監(jiān)督；對于任何

新的或非常規(guī)工作需耍一個監(jiān)督員；對丁包容了多丁一個專業(yè)或單位的工作指

派一名協(xié)調(diào)員；現(xiàn)有設(shè)計修改程序的審查。

［問答題］16.由于維修期間儀表空氣導(dǎo)管連接錯誤，反應(yīng)堆壓力容器上封頭冷卻

系統(tǒng)的兩個閥門不能操作

事件說明：

考慮到反應(yīng)堆壓力容器上封頭冷卻系統(tǒng)的兩個閥門原來安裝，存在相關(guān)環(huán)境工

況（熱）和可維修性（熱，放射性）的不足。該閥門位于一座沸水堆（BWR）電

廠安全殼內(nèi)。把閥門轉(zhuǎn)移到非苛刻環(huán)境里。在年換料停堆期間完成維修工作。

作為該項維修工作一部分，兩個閥門儀表空氣導(dǎo)管必須移動，并且銅管線必須

延長。該閥門在安全殼外面重新就位以后，把儀表空氣導(dǎo)管連到了錯誤閥門

上。按照這種配置，傳送冷卻水到壓力容器上封頭的閥門控制器現(xiàn)在變成操作

一個旁通閥門，并且該旁通閥控制器現(xiàn)在變成操作那個冷卻通路閥門。直到這

些閥門投入運行也沒有發(fā)現(xiàn)該連接錯誤。

正確答案：后果：

由于錯誤連接設(shè)備不能運行。

原因確認：

把儀表導(dǎo)管連接到錯誤閥門上。技工不能保證自己把該導(dǎo)管連接到正確閥門

上。被移動的導(dǎo)管沒有貼上標簽。維修后試驗不充分。

糾正措施：

由這些輕微事件所建議的通用糾正措施，（那些在事件后，最終執(zhí)行和可以防

止重大事件發(fā)生的措施）是：完善和加強維修工作的計劃和安裝；改善自我檢

查方式；設(shè)備貼標簽；改善維修指導(dǎo)；維修和/或修改工作以后安排試驗。

［問答題］17.由于停堆換料試驗期間沒有正確恢復(fù)反應(yīng)堆保護系統(tǒng)，該反應(yīng)堆保

護系統(tǒng)四個逋道的兩條不能運行

事件說明：

發(fā)現(xiàn)測量給水導(dǎo)電率的兩臺傳感器不能運行。這種測量是反應(yīng)堆保護系統(tǒng)的一

部分。該項測量功能是在透平冷凝器內(nèi)海水泄露時保證隔離給水系統(tǒng)。在換料

停堆期間校準了四條測量通道，但是校準以后沒有把己經(jīng)斷開的兩條通道終端

連接片連接上。沒有文件記錄該通道的沒有連接。該項工作以后，雖然單獨檢

查了終端盒，但是沒有發(fā)現(xiàn)該終端的沒有連接，工作主管也沒有過問該終端盒

檢查報告。儀表技術(shù)員缺乏警惕性是這次事件的主要因素。該程序不是足夠地

詳細，使得最終影響了主管和技術(shù)員對終端盒檢查報告地審查。

正確答案：后果：

因為保護系統(tǒng)用四個通道中的兩個工作，沒有出現(xiàn)嚴重后果。如果需要，兩個

運行通道能夠觸發(fā)使得給水系統(tǒng)隔離。

原因確認：

雖然這一系列事情確認了無數(shù)原因，但是主要因素是技術(shù)員缺乏警惕性和不適

當?shù)某绦?。該程序沒有要求該終端連接或沒有連接狀態(tài)的書面文件。工作進度

的壓力對主管的注意力有一定影響。

糾正措施：

由這些輕微事件所建議的通用糾正措施，（那些在事件后，最終執(zhí)行和可以防

止重大事件發(fā)生的措施）是：改善自我檢查方式；加強該場所的監(jiān)督；改善維

修指導(dǎo)；維修和/或修改工作以后進行試驗。

［問答題］18.在控制棒監(jiān)視性能試驗時一個控制棒非計劃抽出

事件說明：

一次日值，該日值的值長正在控制室執(zhí)行電廠當班。離開以前，他與高級反應(yīng)

堆操縱員（SRO）和反應(yīng)堆操縱員（R0）開了一個信息說明會，提出控制棒試驗

操作的總體大綱。SRO認為這次說明是一次非正式通知并且對該試驗進行了初步

討論。R（）也認為這是該試驗的崗前說明。

有133個控制棒要進行試驗，128個全抽出，24個全部插入，并且一個處在中

間位置。慣例操作是先試驗所有全部抽出控棒，然后是中間位置控制棒和全部

插入控制棒。在這個試驗期間，分派第二位R0執(zhí)行操作符合檢查。

與慣例操作相反，決定在抽出控制棒試驗完成以前先去做中間位置控制棒試

臉。這是出于另一位操縱員想加快試驗效率，認為必須提前進行中間與插入控

制棒試驗。完成105個完全抽出控制棒以后，該操縱員選擇試驗中間位置控制

棒，然后選擇試驗全部插入控制棒，并且把控制棒開始向外抽出。當該錯位事

件發(fā)生后，發(fā)出了相應(yīng)級別控制室監(jiān)督通報，并且把控制棒放回原來正確位

置，同時驗證了堆芯熱工安全限值。

正確答案：后果：

雖然這個事件沒有真正影響安全，但是具有違反反應(yīng)堆堆芯熱工安全限值的潛

在風(fēng)險。

原因確認：

確認的原因和錯誤征兆涉及到任務(wù)的單調(diào)性，固定模式的一組重復(fù)操作，和充

分自檢的失效（故意允許非正確地操作）。

糾正措施：

由這些輕微事件所建議的通用糾正措施，（那些在事件后，最終執(zhí)行和可以防

止重大事件發(fā)生的措施）是：溝通和適當自檢的培訓(xùn)，因為單獨一個人執(zhí)行任

務(wù)時，工作場所的不當因素會增加操作人員的行為失誤。

［問答題］19.某核電廠全部喪失安全廠用水事件

某核電廠在安全廠用水（SEC）系統(tǒng)鼓型濾網(wǎng)檢修工作后恢復(fù)在線的過程中，在

一條暗渠進口隔離閥沒有打開的情況下，錯誤地關(guān)閉了另外一個暗渠的閘板，

導(dǎo)致SEC系統(tǒng)全部喪失，以至于進入了對付超設(shè)計基準工況的H1.2規(guī)程。由于

反應(yīng)堆處于正常冷停堆狀態(tài)，事情沒有導(dǎo)致嚴重后果。

檢修工作是委托分包商的工作人員完成的，事件后調(diào)查認為，是分包商的檢修

人員在沒有得到主控室指令的情況下擅自采取了行動。

問題：分析該事件，可以得到哪些經(jīng)驗教訓(xùn)？（安全意識方面、工作安排方面

及規(guī)程的指定）。

正確答案：<1>.安全意識欠缺。SEC系統(tǒng)是事故工況下將核電廠的余熱排往

最終熱阱的重要安全系統(tǒng)。應(yīng)進行風(fēng)險分析，了解到如操作失誤，將發(fā)生嚴重

后果，從而謹慎地操作。

<2>.設(shè)備狀態(tài)的變更，必須與主控室溝通，操作要得到主控室指令。

<3>.重要的工作應(yīng)由受過良好培訓(xùn)的人員進行，一般應(yīng)由核電廠內(nèi)部人員進

行。如果委托給分包商進行，核電廠工作人員也應(yīng)給予必要的監(jiān)督。

<4>.應(yīng)制定必要的規(guī)程，具體工作應(yīng)根據(jù)工作單進行。

［問答題］20.2010年10月23日，大亞灣核電廠1號機組正處于停堆換料大修狀

態(tài)。根據(jù)大修計劃安排，電廠人員在對反應(yīng)堆廠房進行例行檢查時，發(fā)現(xiàn)余熱

排出系統(tǒng)一處管道保溫層及附近地面有硼結(jié)晶，超聲波檢查顯示管道上存在缺

陷。

正確答案：事件原因：初步分析為熱疲勞或應(yīng)力腐蝕。

事件后果：事件發(fā)生前所有安全系統(tǒng)可用，事件發(fā)生后無放射性后果，對工作

人員及環(huán)境的影響在允許范圍內(nèi)。

國家核安全局要求：

<1>,擴大檢查范圍，查實是否存在共性問題；

<2>.按照規(guī)范要求進行修復(fù)，保證設(shè)備質(zhì)量；

<3>.調(diào)整或修改在役檢查大綱，提高在役檢查手段對設(shè)備晚期失效探測的有效

性；

<4>.進一步查清導(dǎo)致缺陷的根本原因，采取有效措施，盡快予以解決，并進行

經(jīng)驗反饋，防止類似事件的再次發(fā)生。

國際核事件分級：1級。

［問答題］21.秦山核電廠1號機組

2008年7月27日14：40,土建承包商在處理05#廠房生活水進水閥S05-1后管

道漏水缺陷進行土建開挖時，風(fēng)鎬意外傷及5#堆變6KV高壓側(cè)B相電纜，引起

5#堆變單相接地，1#應(yīng)急柴油發(fā)電機組自動啟動。8月11日，5#堆變高壓側(cè)破

損電纜經(jīng)更換后恢復(fù)正常運行。

正確答案：事件后果：該事件發(fā)生前機組處于滿功率運行狀態(tài)，所有安全系

統(tǒng)均可用，事件未對機組核安全造成實際后果，也沒有放射性后果。

事件原因分析：運行經(jīng)驗反饋組的審評人員對事件進行分析后認為，由于5#堆

變高壓側(cè)電纜在地面沒有電纜標識，土建施工人員也未認真分析相關(guān)風(fēng)險。

國家核安全局要求：希望電廠加強經(jīng)驗反饋，加強人員培訓(xùn)，加強外委工作的

電廠人員現(xiàn)場監(jiān)管，減少類似的人因事件，提高電廠的核安全水平。

國際核事件和事故分級INES：根據(jù)INES分級，建議本事件定為0級事件。

［問答題］22.嶺澳核電廠2