冠狀動(dòng)脈多支血管病變的治療

冠狀動(dòng)脈多支血管病變的治療北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科陳方2008-7-5天津冠狀動(dòng)脈多支血管病變指兩只以上的冠狀動(dòng)脈(LAD,LCx,RCA或其分支)在冠狀動(dòng)脈造影中存在>50%的狹窄和/或左主干病變?cè)趯?shí)際臨床工作中,這些病人包括穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗死急性Q波心肌梗死陳舊性心肌梗死和無(wú)癥狀的冠心病病人單支血管/雙支血管/三支血管病變的

發(fā)生率與死亡率怎樣評(píng)價(jià)多支血管病變?nèi)а懿∽?9歲女性,糖尿病,CCS心絞痛3級(jí),靜息心電圖正常76歲男性,不穩(wěn)定心絞痛,心電圖V2-V6ST段壓低從冠脈解剖學(xué)和病理學(xué)上分析多支血管病變要考慮:兩支還是三支冠脈病變?是否累計(jì)左主干?共有多少處狹窄?病變的復(fù)雜程度(分叉/CTO/鈣化…)SYNTAX研究SYNTAX積分系統(tǒng)

(根據(jù)冠脈解剖復(fù)雜程度積分)局限性病變 +0.5-+6彌漫/小血管病變 +1-+3直徑減少 +2-+5完全閉塞 +5分叉病變 +1-+3三叉病變 +3-+6狹窄長(zhǎng)度 +1冠脈迂曲 +1鈣化 +2從功能上考慮:哪個(gè)病變是有意義,需要介入治療的病變?FAME研究是兩支血管病變還是三支血管病變?

前降支病變有意義嗎?54歲男性,胰島素依賴性糖尿病,高脂血癥,2001年LAD近端,RCA中段植入支架,最近不典型胸痛兩支血管病變?67歲男性,近期活動(dòng)后心絞痛,靜息心電圖正常冠狀動(dòng)脈多支血管病變治療的目的降低死亡率和不良事件發(fā)生率(醫(yī)生關(guān)注)改善癥狀(患者關(guān)注)患者的預(yù)后癥狀和生活質(zhì)量醫(yī)生應(yīng)該考慮左主干病變?nèi)а芙瞬∽?伴心功能不全)前降支病變加另一處病變(伴心功能不全)APPROACH試驗(yàn)隨訪11,661例多支冠狀動(dòng)脈病變的病人經(jīng)過(guò)PCI,CABG或藥物治療5年生存的結(jié)果P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001%PCIvsOMTCOURAGE試驗(yàn)比較PCI和OMT(理想的藥物治療)入選:穩(wěn)定性心絞痛,造影有至少一支血管病變除外:CCS心絞痛4級(jí),左主干病變,EF<30%初級(jí)終點(diǎn):長(zhǎng)期隨訪所有原因的死亡或心肌梗死結(jié)果證實(shí):理想的藥物治療對(duì)低?；颊哂欣沧C實(shí)PCI并不增加死亡率PCIvsCABG五年隨訪病人總數(shù)N=1504

PTCAN=541

CABGN=513隨機(jī)1994年CABRI試驗(yàn)ARTS(2001年)

ArterialRevascularizationTherapyStudy目的：評(píng)價(jià)多只血管病變選擇PCI或CABG的益處病人選擇：能進(jìn)行PCI或CABG的多只血管病變病人有心肌缺血的證據(jù)LVEF>30%糖尿病組患者CABG明顯優(yōu)于PCI無(wú)LIMA者,CABG無(wú)優(yōu)勢(shì)1994與2001年的結(jié)果有很大差別PCI與CABG的不可逆性事件上無(wú)顯著差異有差異的只是可逆性臨床事件SOS的主要臨床事件差別更小應(yīng)用降脂藥物降脂藥物對(duì)長(zhǎng)期療效的影像DESvsCABG完全血管化與不完全血管化目前的討論/思考和策略目前的數(shù)據(jù)是充分的嗎？目前沒(méi)有多支血管病變CABG治療與藥物涂層支架的數(shù)據(jù)有的只是CABG與單純球囊擴(kuò)張，以及金屬裸支架的研究介入醫(yī)生的概念都是從ART1（隨機(jī)研究）和ART2(注冊(cè)研究)中得來(lái)的隨著時(shí)間變遷，長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)庫(kù)建立，入選標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)，減少了入選和報(bào)告病歷的偏差，贊助資金透明，獨(dú)立審計(jì)醫(yī)生隊(duì)伍統(tǒng)一利于療效穩(wěn)定，依據(jù)治療指南的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患者醫(yī)從性良好；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)迅速和事件的發(fā)生率減低，長(zhǎng)期持續(xù)的隨訪局限性:心內(nèi)外科醫(yī)生興趣沖突，觀念的不同設(shè)備缺乏需要學(xué)習(xí)曲線經(jīng)濟(jì)問(wèn)題后續(xù)治療策略例1,女，72歲。陣發(fā)性胸痛一月，與活動(dòng)有關(guān)。糖尿病史2年，無(wú)高血壓。ECG：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3-Ⅴ6ST段壓低。UCG：下壁運(yùn)動(dòng)減低。例2，男，74歲。陣發(fā)性胸悶、胸痛3年，加重2天入院。高血壓病史10年，無(wú)糖尿病史。ECG：Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ5、Ⅴ6ST段壓低。UCG:心尖部運(yùn)動(dòng)減低例3，女，68歲陣發(fā)性胸痛4月高血壓史10余年，無(wú)糖尿病史ECG及UCG未見(jiàn)異常CABGPCIDiffuseMVDSVDComplexMVDLMSMVD+ComplexLMS+MVDCTO藥物洗脫支架之前CABGPCIDiffu