肩袖損傷的臨床及MRI診斷

肩袖損傷的臨床(línchuánɡ)及MRI診斷共二百零六頁概述(ɡàishù)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙是肩關(guān)節(jié)疾病患者來院就診的常見原因。其中17%~41%的患者最終被證實(zhèngshí)為肩袖損傷。由于肩袖損傷的診斷比較復(fù)雜，一部分患者常常被誤診為肩周炎。目前肩袖損傷主要依靠臨床癥狀、肩關(guān)節(jié)特殊檢查以及輔助檢查等做出診斷。共二百零六頁肩袖的相關(guān)(xiāngguān)解剖重點內(nèi)容(nèiróng)：“一個盂唇、二個關(guān)節(jié)、四個滑囊、六塊肌肉”。一個盂唇：二個關(guān)節(jié)：盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)。四個滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下滑囊。六塊肌肉：岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、大圓肌、三角肌。其中后兩者不參與肩袖構(gòu)成；肱二頭肌屬于上肢肌。共二百零六頁關(guān)節(jié)(guānjié)盂唇關(guān)節(jié)盂的周緣有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇，來加深(jiāshēn)關(guān)節(jié)窩，增大關(guān)節(jié)面，增加了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。共二百零六頁關(guān)節(jié)(guānjié)盂唇關(guān)節(jié)盂唇：附著于關(guān)節(jié)盂緣的纖維(xiānwéi)軟骨性組織，它是關(guān)節(jié)囊及盂肱韌帶的附著點，橫斷面呈楔形。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)盂唇病變(bìngbiàn)前唇撕裂：發(fā)病率：前下>整個前唇>前上（若單獨出現(xiàn)(chūxiàn)，往往是變異）。表現(xiàn)：唇缺失或分離；邊緣不規(guī)則磨損。誤診分析：★前唇大多同關(guān)節(jié)盂軟骨緊密連接，但可有部分在兩者間出現(xiàn)大小不一的裂隙和隱窩；★中下盂肱韌帶有時附著于前唇，可類似撕裂；★關(guān)節(jié)囊前部皺襞。共二百零六頁前唇線圖，橫軸位共二百零六頁前唇線圖，橫軸位共二百零六頁關(guān)節(jié)(guānjié)盂唇骨性關(guān)節(jié)盂外圍的纖維軟骨環(huán),側(cè)面(cèmiàn)三角形,基底附著于關(guān)節(jié)盂的邊緣,外側(cè)面與關(guān)節(jié)囊附著,內(nèi)側(cè)面則附于關(guān)節(jié)透明軟骨。作用：加深關(guān)節(jié)窩,增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。共二百零六頁關(guān)節(jié)(guānjié)盂唇MRI后盂唇，前盂唇，盂肱韌帶(rèndài)，肩胛下肌肌腱上盂唇共二百零六頁盂唇變異(biànyì)上唇(shànɡchún)下隱窩上盂唇下孔BufordComplex共二百零六頁上唇(shànɡchún)下隱窩分三種類型，其中(qízhōng)的Ⅲ型與二型SLAP有時難以鑒別Ⅲ型Ⅱ型共二百零六頁上唇(shànɡchún)下隱窩Ⅲ型Ⅱ型Ⅰ型分三種類型，其中的三型與二型SLAP有時(yǒushí)難以鑒別肩關(guān)節(jié)T1WI抑脂關(guān)節(jié)造影共二百零六頁盂唇下隱窩上盂唇

盂唇下隱窩，肱二頭肌腱(jījiàn)

共二百零六頁上盂唇下孔發(fā)生率11％，位于上唇下隱窩及肱二頭肌肌腱(jījiàn)前方。共二百零六頁唇韌帶(rèndài)復(fù)合體（BufordComplex）BufordComplex：又稱Buford復(fù)合體或唇韌帶(rèndài)復(fù)合體：是指索條狀增厚的盂肱中韌帶(rèndài)直接附著在肱二頭肌前方的上盂唇，伴有前上盂唇的缺失，發(fā)生率1.5％。共二百零六頁Buford復(fù)合體Buford復(fù)合體正常(zhèngcháng)盂肱韌帶共二百零六頁Buford復(fù)合體共二百零六頁肩關(guān)節(jié)解剖(jiěpōu)盂肱關(guān)節(jié)(guānjié)：球窩關(guān)節(jié)表面為透明軟骨，關(guān)節(jié)盂緣纖維軟骨環(huán)－盂唇盂唇上部與二頭肌腱移行肩峰下滑囊：位于肩峰、喙肩韌帶和肩袖間在喙肩弓與肩胛袖肩成潤滑裝置共二百零六頁肩關(guān)節(jié)解剖(jiěpōu)共二百零六頁關(guān)節(jié)(guānjié)囊二頭肌腱(jījiàn)共二百零六頁關(guān)節(jié)(guānjié)囊肩胛(jiānjiǎ)下囊同盂肱關(guān)節(jié)直接相通，是關(guān)節(jié)囊的直接延續(xù)。三角肌下囊和肩峰下囊，大部分是相通的，它的完整可保證其在肩袖和肩胛喙突弓之間自由滑動。正常時僅在關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其連通的囊內(nèi)/肱二頭肌腱周圍少量液體，其它均呈等信號。共二百零六頁關(guān)節(jié)(guānjié)囊分型共二百零六頁1.前關(guān)節(jié)(guānjié)囊、2.肩胛下肌腱、3.盂肱中韌帶、4.二頭肌長頭及腱鞘、5.前后唇共二百零六頁共二百零六頁正常(zhèngcháng)二頭肌肌腱走行及附著點關(guān)節(jié)(guānjié)盂軟骨喙突上盂唇共二百零六頁肩鎖關(guān)節(jié)(guānjié)、盂肱關(guān)節(jié)(guānjié)盂肱關(guān)節(jié)是一個(yīɡè)球窩關(guān)節(jié)，其中肱骨頭是肩關(guān)節(jié)盂的四倍大，這使得關(guān)節(jié)的活動度很大，同時也增加了關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性。共二百零六頁從肩胛骨上面(shàngmiɑn)觀察岡盂切跡

共二百零六頁肩袖的相關(guān)(xiāngguān)解剖

肩袖（Rotatorcuff），又叫旋轉(zhuǎn)袖，由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱共同組成，呈一個袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時提供肩關(guān)節(jié)活動時所需的動力?！飳霞?、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、大圓肌、三角肌。其中后兩者不參與肩袖構(gòu)成(gòuchéng)；肱二頭肌屬于上肢肌。共二百零六頁肩袖后面(hòumian)觀肩袖前面(qiánmian)觀肩袖的相關(guān)解剖共二百零六頁肩袖崗上肌、崗下肌、小圓肌從上向下止于肱骨大節(jié)結(jié)，如袖套樣包繞肱骨頭,肩胛(jiānjiǎ)下肌從前方繞過，止于肱骨小節(jié)結(jié)。共二百零六頁肩腱袖起止點及功能(gōngnéng)岡上肌岡下肌小圓肌肩胛下肌止于肱骨(gōnggǔ)大結(jié)節(jié)止于肱骨(gōnggǔ)小結(jié)節(jié)肱骨外展肱骨外旋肱骨內(nèi)旋共二百零六頁肩袖的相關(guān)(xiāngguān)解剖

岡上?。浩鹱詫细C，止點位于肱骨大結(jié)節(jié)的上部，作用是使上臂外展。其上方為肩峰下-三角肌下滑囊，下方是盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，前方與喙肱韌帶相鄰，后方與岡下肌前部的纖維相鄰。岡下?。浩鹩趯赂C，止點位于肱骨大結(jié)節(jié)的中部，作用是使上臂外旋。在進行MRI掃描時，斜冠狀位和斜矢狀位顯示(xiǎnshì)岡上肌、岡下肌肌腱最佳。共二百零六頁岡上肌岡上肌肌腱炎共二百零六頁岡上肌共二百零六頁岡下肌共二百零六頁肩袖的相關(guān)(xiāngguān)解剖小圓?。浩鹱约珉喂堑耐鈧?cè)緣，止點位于肱骨(gōnggǔ)大結(jié)節(jié)下部，作用是使上臂外旋。肩胛下?。浩鹱约珉蜗赂C，止點位于肱骨小結(jié)節(jié)，作用是使上臂內(nèi)收、內(nèi)旋。在MRI掃描時，軸位和斜矢狀位上顯示小圓肌和肩胛下肌最佳。共二百零六頁背側(cè)面(cèmiàn)共二百零六頁肩胛(jiānjiǎ)下肌共二百零六頁肩胛(jiānjiǎ)下肌共二百零六頁小圓肌共二百零六頁附：三角肌解剖(jiěpōu)部位：肩部皮下，呈倒三角形。起點(qǐdiǎn)：鎖骨外側(cè)半、肩峰和肩胛岡。止點：肱骨體三角肌粗隆。功能：近固定時，前部纖維收縮使肩關(guān)節(jié)屈、水平屈和內(nèi)旋；中部纖維收縮使肩關(guān)節(jié)外展；后部纖維收縮使肩關(guān)節(jié)伸、水平伸和外旋；整體收縮，可使肩關(guān)節(jié)外展。共二百零六頁附：大圓(dàyuán)肌起自肩胛骨下角背面，于岡下肌、小圓肌下方止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。功能(gōngnéng)：近固定時，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收和伸。共二百零六頁附：肱二頭肌肱二頭肌：長頭起自肩胛盂上結(jié)節(jié)，通過肩關(guān)節(jié)囊，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝下降；短頭在內(nèi)側(cè)，自喙突發(fā)出，兩頭合并(hébìng)后向下止于橈骨粗隆。肱二頭肌長頭腱：起自關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，由岡上肌、肩胛下肌肌腱于結(jié)節(jié)間溝處共同包繞，行走于肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)和結(jié)節(jié)間溝中。在MRI上表現(xiàn)為圓形的無信號結(jié)構(gòu)。有時由于肌腱鞘內(nèi)含有脂肪，在MRI上表現(xiàn)為高信號，常被誤診為肱二頭肌長頭腱腱鞘炎。在軸位上顯示最佳。共二百零六頁附：肱二頭肌肱二頭肌長頭腱和腱鞘病變：當(dāng)肱二頭肌長頭腱在手臂(shǒubì)下垂位置時，在肩關(guān)節(jié)囊纖維層形成的纖維鞘管的上方肌腱近側(cè)端和遠側(cè)端幾乎成90°，在手臂最大上舉位置時，肌腱的近側(cè)部分經(jīng)纖維鞘管向遠側(cè)滑移達4cm。共二百零六頁肱二頭肌長頭起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，通過肩關(guān)節(jié)囊，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝下降，短頭起于肩胛骨喙突。長，短二頭于肱骨中部匯合為肌腹，下行至肱骨下端，集成(jíchénɡ)肌腱止于橈骨粗隆和前臂筋腱膜。肱二頭肌共二百零六頁肱二頭肌及肌腱(jījiàn)肱二頭肌長頭腱雙層滑膜鞘包繞,走行于關(guān)節(jié)腔內(nèi)和結(jié)節(jié)間溝中。在關(guān)節(jié)囊位置,前方被喙肱韌帶和盂肱上韌帶覆蓋,對肱二頭肌長頭肌腱起穩(wěn)定作用。軸位觀察較好,呈均勻低信號改變(gǎibiàn)。屈肘關(guān)節(jié)；協(xié)助屈肩關(guān)節(jié)。共二百零六頁肱二頭肌長頭肌腱(jījiàn)肱二頭肌長頭肌腱為關(guān)節(jié)內(nèi)但滑囊外的結(jié)構(gòu)，其腱鞘直接與盂肱關(guān)節(jié)腔相通，在結(jié)節(jié)間溝的末端呈一盲袋狀。肱骨結(jié)節(jié)間溝是由肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨小結(jié)節(jié)所構(gòu)成，其內(nèi)側(cè)壁的平均角度為56度，平均的深度為4.3mm，如深度小于3mm則認為結(jié)節(jié)間溝較淺。內(nèi)側(cè)壁角度較小可導(dǎo)致肌腱易向內(nèi)側(cè)脫位(tuōwèi)；如結(jié)節(jié)間溝較窄且內(nèi)側(cè)壁較銳利或有骨贅形成，則可損傷肌腱，引起肱二頭肌腱鞘炎或肌腱斷裂。結(jié)節(jié)間溝底部的骨刺也可損傷肌腱。肱二頭肌腱脫位(tuōwèi)和半脫位(tuōwèi)時，肌腱都可向內(nèi)側(cè)移位至肩胛下肌腱的前側(cè)或深側(cè)。共二百零六頁

肱二頭肌長頭肌腱(jījiàn)共二百零六頁肱二頭肌長頭肌腱(jījiàn)腱鞘炎肱二頭腱在肩關(guān)節(jié)活動(huódòng)時，反復(fù)在肱骨結(jié)節(jié)間溝摩擦而引起的退行性改變，腱鞘充血、水腫、粘連、纖維化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑動功能發(fā)生障礙，以肱骨結(jié)節(jié)間溝疼痛、壓痛和肩關(guān)節(jié)活動(huódòng)受限為主要表現(xiàn)的炎癥性疾病。

共二百零六頁肱二頭肌長頭肌腱(jījiàn)腱鞘炎共二百零六頁肱二頭肌腱(jījiàn)病變二頭肌腱滑膜炎：★退行性變，部分與外傷有關(guān)?！?/p>

MRI：非特異性長T1長T2改變，滑囊鞘積液。二頭肌腱脫位(tuōwèi)：★退變及結(jié)節(jié)間溝較淺?！飺p傷。二頭肌腱斷裂：★通常為完全性，偶見部分性撕裂。共二百零六頁“空肱二頭肌腱(jījiàn)溝征”（bicipitalgroovesign）共二百零六頁韌帶(rèndài)盂肱韌帶：肩關(guān)節(jié)囊前部增厚形成，以增強關(guān)節(jié)囊的前部。肱骨解剖(jiěpōu)頸－盂上結(jié)節(jié)和盂唇。中韌帶寬細變異，可以缺如；盂肱下韌帶分為前囊和后囊，附著于前、后盂唇，呈“V”形附著于肱骨解剖頸。喙肱韌帶：喙突根部外側(cè)緣－肱骨大結(jié)節(jié)，位于盂肱韌帶的表面。喙肩韌帶：與喙突、肩峰一起稱喙肩弓，或第二肩關(guān)節(jié)。限制肱骨頭向上移位。共二百零六頁韌帶(rèndài)共二百零六頁喙鎖韌帶(rèndài)喙鎖韌帶(rèndài)喙肩韌帶喙肩韌帶韌帶共二百零六頁盂肱韌帶(rèndài)(glenohumeral，GHL)

盂肱韌帶：盂肱韌帶是最重要的肩關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定裝置，為關(guān)節(jié)囊比較致密的三個厚纖維束。該韌帶處于關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面，有約束肩肱關(guān)節(jié)外旋的作用。盂肱韌帶起于肱骨解剖頸的前下部，向內(nèi)向上，止于關(guān)節(jié)盂的盂上粗隆及關(guān)節(jié)盂唇，分為上、中、下3束，稱為(chēnɡwéi)盂肱上韌帶、盂肱中韌帶及盂肱下韌帶，其中力量最強大的是盂肱下韌帶。盂肱下韌帶分前后兩束，形成吊床樣穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。共二百零六頁盂肱韌帶(rèndài)過去認為盂肱中韌帶（MGHL）對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用(zuòyòng)最為重要，如該韌帶缺如，則關(guān)節(jié)囊的前壁薄弱而易產(chǎn)生關(guān)節(jié)脫位。近期研究表明盂肱下韌帶（IGHL）對維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性起最重要作用。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展、外旋時，盂肱下韌帶前束成為惟一的前向穩(wěn)定因素。共二百零六頁盂肱韌帶(rèndài)起自肱骨解剖頸的前下部(xiàbù)，向上向內(nèi)止于盂上結(jié)節(jié)和盂唇。由肩關(guān)節(jié)囊前部增厚形成的纖維結(jié)締組織，以增強關(guān)節(jié)囊的前部。分上、中、下三條韌帶：

★盂肱下韌帶最強大，較為寬厚，分為前囊和后囊，分別附著于前盂唇和后盂唇的邊緣，呈V形附著于肱骨解剖頸。盂肱韌帶在所有掃描序列均為低信號。軸位，斜冠狀位觀察盂肱下韌帶較好。共二百零六頁盂肱韌帶(rèndài)共二百零六頁盂肱上韌帶(rèndài)肩胛(jiānjiǎ)下囊盂肱上韌帶盂肱中韌帶共二百零六頁盂肱中、下韌帶(rèndài)V形盂肱下韌帶(rèndài)盂肱中韌帶共二百零六頁前唇假撕裂軟骨(ruǎngǔ)盂肱中韌帶共二百零六頁肩峰骨刺(ɡǔcì)：a假性；c真性共二百零六頁肩袖間隙(jiànxì)肩袖間隙（rotatorcuffinterval）：肩袖的前上部有喙突穿出，致使岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣分開，形成的解剖間隙被稱為肩袖間隙。肩袖間隙是橋接(qiáojiē)岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的結(jié)構(gòu)，實際上也是整個肩袖結(jié)構(gòu)的一部分，并且是其中結(jié)構(gòu)最薄弱的部位。一旦發(fā)生損傷，會導(dǎo)致岡上肌與肩胛下肌在上臂外展過程中的合力作用減弱，肱骨頭固定于肩盂上的力量下降，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)松弛。共二百零六頁滑膜(huámó)囊肩峰(jiānfēnɡ)下-三角肌下滑囊：位于肩峰下、三角肌深方、岡上肌腱的淺方。少兒時肩峰下滑囊和三角肌下滑囊相隔,成人后兩滑囊溝通。岡上肌腱將滑囊與肩關(guān)節(jié)腔分隔。肩胛下肌腱下囊：肌腱與肩胛頸之間有一大的滑囊，與肩關(guān)節(jié)相通。肩峰下滑囊及喙突下滑囊（正常時MRI不能顯示），肩袖損傷時易累及，當(dāng)肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊側(cè)部分撕裂時,會導(dǎo)致囊內(nèi)積液,提示肩袖損傷。肩胛下肌淺表滑囊積液共二百零六頁滑囊肩峰下-三角肌下滑囊（Subacromial-subdeltoidbursa）是全身最大的滑液囊，位于(wèiyú)肩峰下、岡上肌腱表面。肩峰下滑液囊與肩關(guān)節(jié)不通。可分為三部分，既肩峰下、三角肌下、喙突下。其中，喙突下部分約10%是與肩峰下相通，形態(tài)可在一定范圍內(nèi)變化；肩峰下和三角肌下相通，但形態(tài)變化較小?；耗业膬?nèi)層為滑膜組織，外側(cè)為脂肪，此脂肪層呈現(xiàn)1~2mm的線狀信號，大多數(shù)條件下不顯影?；覂?nèi)有少量液體，在常規(guī)的MRI上不能顯示，或僅在T2WI上顯示為線樣高信號。共二百零六頁肩峰(jiānfēnɡ)下-三角肌下滑囊滑囊內(nèi)的積液多積聚在以下三個部位之一：

★緊鄰岡上肌腱止點的遠側(cè)：須仔細檢查滑囊的遠端，即三角肌止點水平，因重力作用積液可積聚在此部位。

★上臂外旋時肩胛下肌腱的前方：因上臂內(nèi)旋時積液可積聚在肩峰下隱窩，而當(dāng)上臂外旋時，可將肩峰下隱窩內(nèi)的積液擠出而積聚在肩胛下肌腱的前方。

★肱骨(gōnggǔ)結(jié)節(jié)間溝的前方。共二百零六頁肩峰(jiānfēnɡ)下－三角肌下滑囊

95％的患者(huànzhě)肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。在前部，滑囊可覆蓋肱骨結(jié)節(jié)間溝和肩袖內(nèi)側(cè)間隙，此部位滑囊內(nèi)的積液不要誤認為是肱二頭肌腱鞘內(nèi)的積液?；液完P(guān)節(jié)之間隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可導(dǎo)致滑囊與關(guān)節(jié)之間相通。共二百零六頁共二百零六頁滑囊肩關(guān)節(jié)周圍(zhōuwéi)的滑囊：重要的是肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊。共二百零六頁肩峰(jiānfēnɡ)下囊與三角肌下囊-岡上肌共二百零六頁喙突下囊與肩胛(jiānjiǎ)下囊-肩胛下肌共二百零六頁肩袖的相關(guān)(xiāngguān)解剖滑液囊的囊壁隨年齡增長出現(xiàn)退變而增厚，其內(nèi)有纖維隔將囊腔分為數(shù)個腔隙。當(dāng)上肢外展、內(nèi)旋，肩袖和肩峰距離最近(zuìjìn)，滑囊可以防止二者直接接觸損傷肩袖，起到緩沖作用。當(dāng)肩袖完全撕裂或近滑囊側(cè)肩袖部分撕裂時，由于滑囊受到損傷，液體從完全撕裂的破口處進入或內(nèi)部液體異常蓄積時，MRI上顯示為高信號。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的病因肩袖損傷由Smith（1834年）發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的這些肌腱的損傷。肩袖損傷的病因主要包括急性外傷、慢性卡壓等。大多數(shù)肩袖撕裂是一個進行性的機械磨損的過程，先引起肌腱的退變及纖維化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后導(dǎo)致肩袖全層的撕裂；少數(shù)患者(huànzhě)由急性外傷所致。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的病因肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥是肩袖損傷的最常見的類型，即肩峰弓對岡上肌腱的一個慢性撞擊，而這種撞擊可以(kěyǐ)因喙肩弓與肩袖之間的間隙狹窄或內(nèi)容物體積增大等。如肩峰或喙突形態(tài)的變異、喙肩韌帶的增厚、肩鎖關(guān)節(jié)的退變等導(dǎo)致的間隙狹窄；肩袖損傷后的出血水腫、滑囊炎癥所致的腫大、喙肱韌帶增厚和肱二頭肌長頭腱脫位等引發(fā)的內(nèi)容物的體積增大。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的病因乏血管區(qū)：Codman提出了“乏血管區(qū)”的概念，既距肱骨大結(jié)界上方約1cm處缺乏血管供應(yīng)，是形成(xíngchéng)肩袖撕裂的主要原因。有人通過對經(jīng)手術(shù)證實為岡上肌腱損傷的病例進行總結(jié)分析后，發(fā)現(xiàn)其中大部分損傷均發(fā)生于這一區(qū)域。因此，肩袖損傷的是由于乏血管區(qū)的退變、撞擊癥、急性外傷以及應(yīng)力集中等多種因素的綜合結(jié)果。共二百零六頁肩袖損傷的病理(bìnglǐ)生理肩袖病變主要包括肌腱炎伴/不伴有鈣化的退行性改變(gǎibiàn)以及肌腱撕裂、挫傷、出血等，大部分是磨損改變(gǎibiàn)或者肌腱退變，小部分的肩袖撕裂為急性外傷。肩袖病變分期：

★I期：主要表現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中較為典型；

★Ⅱ期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，更多的纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，25~40歲患者多見；

★Ⅲ期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者。共二百零六頁肩袖病變(bìngbiàn)分期共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的病理生理肩袖完全(wánquán)撕裂后，進一步導(dǎo)致嚴重的肩袖關(guān)節(jié)的病變。鏡下病理主要表現(xiàn)為肱骨頭以及關(guān)節(jié)盂的接觸面的軟骨剝落，軟骨下的骨硬化，其余關(guān)節(jié)的軟骨萎縮，肱骨頭發(fā)生骨質(zhì)疏松，骨內(nèi)的血管增生，并出現(xiàn)肱骨頭軟骨下的骨塌陷等。肌腱鈣化：是肩袖損傷較常見的征象之一，它可以發(fā)生在肩袖的任何一個部位，其中約90%發(fā)生在岡上肌腱。當(dāng)肌腱發(fā)生退變后，導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積，當(dāng)鈣化物增大，會引起肩峰下滑囊出現(xiàn)炎性反應(yīng)，呈急性發(fā)病時，形成鈣化性肌腱炎。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的臨床表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)，又稱盂肱關(guān)節(jié)，其包容性較差，骨性結(jié)構(gòu)亦不穩(wěn)定，卻是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)在三維上共有6個自由度的活動，其穩(wěn)定性，主要依賴與靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（比如關(guān)節(jié)周圍的韌帶）和動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之間的平衡。其中肩袖在維持肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定上起著非常重要的作用。肩袖損傷常見的臨床(línchuánɡ)癥狀為頸肩部的疼痛和肩關(guān)節(jié)活動無力。其中最典型的是頸肩部夜間疼痛以及“過頂位”活動疼痛（即患肢高舉過自己頭頂），患者十分痛苦，無法患側(cè)臥位，嚴重的影響了睡眠。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的臨床表現(xiàn)但臨床上常常發(fā)現(xiàn)臨床癥狀(zhèngzhuàng)與輔助檢查不相符的情況。一些患者臨床上沒有癥狀(zhèngzhuàng)，但是卻能在超聲、MRI和尸體解剖上發(fā)現(xiàn)肌腱的撕裂。并且這種報道的發(fā)生率隨著年齡的增長，范圍從6%~34%。Neumann等人發(fā)現(xiàn)一些臨床上無肩袖損傷癥狀的正常人，其岡上肌腱臨界區(qū)在PDWI上卻出現(xiàn)局限性、線狀或彌漫的高信號區(qū)，在T2WI上卻無信號改變，分析可能由于肌腱組織的纖維化、瘢痕形成或粘液性變性。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的臨床表現(xiàn)Milgrom等人經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在50歲以上有肩部不適的患者中，約40%存在著肩袖的全層撕裂(sīliè)，約60歲以上主訴肩部不適的患者中，有大于60%的患者存在肩袖的部分撕裂或全層斷裂，而在70歲以上肩部不適的患者中，肩袖損傷的發(fā)病率可達到90%~100%。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的診斷1.肩關(guān)節(jié)特殊檢查：2.X線平片：3.關(guān)節(jié)鏡造影：4.肩袖損傷MRI的序列(xùliè)研究：5.MRI診斷肩袖損傷的應(yīng)用價值。共二百零六頁1.肩關(guān)節(jié)特殊(tèshū)檢查臨床肩關(guān)節(jié)特殊體格檢查指檢查肩關(guān)節(jié)的主動和被動活動度（rangeofmotion,ROM），主要包括肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、外旋、內(nèi)旋的活動度。此外，還應(yīng)檢查患側(cè)手部的感覺、肌力等，重點檢查肩袖的肌力、撞擊試驗、盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等。臨床肩關(guān)節(jié)特殊體格檢查包括：肩關(guān)節(jié)活動度檢查：肩袖損傷的肌力檢查：撞擊誘發(fā)(yòufā)試驗：肱二頭肌長頭腱和SLAP損傷（superiorlabrumfromanteriortoPosterior）評估。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)活動度檢查(jiǎnchá)1、摸背試驗：囑患者(huànzhě)用手分別從同側(cè)肩上方向后摸對側(cè)肩胛骨上緣，或用手從同側(cè)肩下方向后摸對側(cè)肩胛骨下角。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)活動度檢查(jiǎnchá)2、肩外展活動度：上肢保持肘關(guān)節(jié)伸直，自身體側(cè)方向(fāngxiàng)上舉直至超過頭頂，外展至最上方時掌心向外。3、前屈活動度：上肢保持內(nèi)收位，肘關(guān)節(jié)伸直，上肢自前方向上舉直至超過頭頂，前屈至最上方時掌心向前。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)活動度檢查(jiǎnchá)4、肩外旋活動度：1)內(nèi)收位外旋：患者肩內(nèi)收位，肘部貼緊身體，屈肘90度，前臂旋轉(zhuǎn)中立位。肩關(guān)節(jié)外旋使手向側(cè)方移動。2）外展90°位外旋：患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向前。肩關(guān)節(jié)外旋使手向體后移動。5、肩內(nèi)旋活動度：肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，使手從后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能觸及(chùjí)到最高的脊椎棘突，作為內(nèi)旋活動度的衡量標志。共二百零六頁肩袖損傷的肌力(jīlì)檢查1、外展肌力：1)Jobe試驗（倒罐頭(guàntou)試驗Emptycan），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。2)落臂試驗（Droparmtest），檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的肌力檢查2、外旋肌力：1)外旋抗阻試驗(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)，患者肩處于內(nèi)收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠離體側(cè)。2)墜落(zhuìluò)試驗（Droptest），患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的肌力檢查2、外旋肌力：3)外旋減弱征（ExternalRotationLagSign），患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達最大程度，然后放松(fànɡsōnɡ)囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。共二百零六頁肩袖損傷的肌力(jīlì)檢查3、內(nèi)旋肌力：1)Liftoff試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當(dāng)給予阻力。陽性者為不能完成動作(dòngzuò)。陽性提示肩胛下肌損傷。2)Napoleon試驗，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作。可能因姿勢類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩次對比，陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。共二百零六頁肩袖損傷的肌力(jīlì)檢查3、內(nèi)旋肌力：3)內(nèi)旋抗阻試驗(theInternalRotationResistenceStrengthtest,IRRS)、4)內(nèi)旋減弱征（InternalRotationLagSign)，患者(huànzhě)將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。共二百零六頁撞擊(zhuàngjī)誘發(fā)試驗1、肩峰下撞擊：1)Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下(xiànɡxià)；然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。該試驗的機理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。共二百零六頁撞擊(zhuàngjī)誘發(fā)試驗2)Hawkins征（Hawkinstest），檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。該試驗的機理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。3)疼痛?。╬ainarc），肩外展表現(xiàn)出“疼痛弧”，即肩外展60度～120度時出現(xiàn)疼痛。因為在肩外展60度～120度時肩峰下間隙(jiànxì)中肩峰與岡上肌腱最貼近。共二百零六頁撞擊(zhuàngjī)誘發(fā)試驗2、喙突撞擊(zhuàngjī)試驗：肩關(guān)節(jié)在不同角度水平內(nèi)收位，向前屈曲和內(nèi)收時，出現(xiàn)疼痛并伴有咔噠聲為陽性。3、肩鎖關(guān)節(jié)撞擊：交臂試驗（Cross-armtest）共二百零六頁肱二頭肌長頭腱和SLAP損傷(sǔnshāng)評估1、Yergason試驗(shìyàn)：中立位，屈肘握拳，掌心向下，抗阻外旋時二頭肌腱溝區(qū)疼痛為陽性，提示二頭肌腱炎。2、Speed試驗：手心向上，前屈90°抗阻，二頭肌腱溝區(qū)疼痛和/或壓痛陽性，提示二頭肌腱炎。3、O‘Brien試驗：前屈90°，做內(nèi)收前屈抗阻，如疼痛和/或彈響為陽性。此題為使二頭肌腱繞肱骨頭轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，二頭肌腱-盂唇復(fù)合體受到牽拉。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)特殊(tèshū)檢查肩關(guān)節(jié)特殊(tèshū)體格檢查較多，對于肩袖損傷疾病的特殊(tèshū)體格檢查的診斷意義，目前結(jié)論不一。王亦璁等總結(jié)了臨床特殊體格檢查對于肩袖損傷的診斷，其中肱骨大結(jié)節(jié)處及肩峰下壓痛若合并落臂征、疼痛弧征陽性、撞擊試驗、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音其中一項或以上的陽性體征的可診斷為肩袖損傷。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)特殊(tèshū)檢查吳曉明等人通過比較20例肩袖損傷患者的術(shù)前理學(xué)和術(shù)中所見，認為臨床理學(xué)檢查診斷肩袖損傷的靈敏度高，尤其是夜間痛、肩關(guān)節(jié)外展時盂肱關(guān)節(jié)節(jié)律(jiélǜ)異常、岡上肌無力，對于肩袖損傷的診斷意義較大。但是，特異性較差。考慮主要是因為在功能上肩袖是一個整體，很難確定一個單獨的臨床體格檢查在肩袖損傷的診斷上是特異的。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)特殊(tèshū)檢查骨科運動醫(yī)學(xué)方面專家Murrell教授通過前瞻性對照400例肩袖損傷的手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)“落臂征”陽性對于巨大(jùdà)的肩袖撕裂有較高的特異性，另外，岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內(nèi)/外旋撞擊陽性，對與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。即以上任何2種體征陽性同時患者年齡大于60歲，或同時以上3種體征均陽性，則肩袖損傷的可能性達98%。共二百零六頁X線平片目前臨床上普遍認為，對于肩袖損傷的患者，在MRI檢查前均應(yīng)做常規(guī)X線平片檢查，體位包括肩關(guān)節(jié)前后位及肩關(guān)節(jié)穿胸位，很重要的一點是和普通的X線平片相比較并發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性的骨質(zhì)的改變，尤其肩鎖關(guān)節(jié)，如肱骨頭和喙鎖弓間的關(guān)系、肩峰的形態(tài)，肩胛骨的正位片或軸位片對于骨質(zhì)的繼發(fā)性改變的觀察(guānchá)也很有用。常規(guī)X線平片：正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在10~15mm。當(dāng)肩關(guān)節(jié)正常外旋時，A-H<10mm為狹窄，<5mm提示有廣泛的肩袖撕裂。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)正位(zhènɡwèi)共二百零六頁X線平片根據(jù)Neer提出的肩峰下撞擊綜合癥的理論，肩關(guān)節(jié)疼痛主要是由于肱骨頭及肩袖反復(fù)撞擊，喙肩韌帶繼而撞擊、拉伸，長時間的撞擊導(dǎo)致肩峰下出現(xiàn)骨贅，臨床上出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛。肩峰下骨贅形成以及肩峰形態(tài)異常既是肩峰下撞擊造成的結(jié)果(jiēguǒ)，又是引起肩峰下間隙狹小的原因。肩關(guān)節(jié)X線攝片，肩關(guān)節(jié)肩峰出口位，或稱“Y”位，或?qū)霞〕隹谖?，能夠清晰的顯示肩峰形態(tài)，并可準確測量A-H距離，從而判斷是否存在肩峰下撞擊。共二百零六頁岡上肌出口(chūkǒu)位共二百零六頁肩峰(jiānfēnɡ)的形態(tài)在岡上肌出口位上，肩峰的形態(tài)可分為3型：I平坦型；II弧形(húxínɡ)；III鉤型。相對于平坦型（I型），II型和III型肩峰前部下勾比較多，導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄，易于發(fā)生撞擊癥。共二百零六頁肩峰角肩峰角：肩峰角由肩峰前1/3下表面與后2/3下表面的連線構(gòu)成。該角度越大，發(fā)生撞擊的可能性亦越大。肩峰角與肩峰形態(tài)緊密(jǐnmì)相關(guān)，一般I型肩峰的肩峰角<12°，Ⅲ型的肩峰角>27°，Ⅱ型的肩峰角介于13-27°。共二百零六頁肩峰(jiānfēnɡ)斜度肩峰斜度：肩峰斜度由肩峰下表面連線、肩峰后緣與喙突尖端(jiānduān)的連線構(gòu)成。該斜度越小，發(fā)生撞擊的可能性越大。

共二百零六頁外側(cè)(wàicè)肩峰角外側(cè)肩峰角：在冠狀位上，肩峰下表面和肩盂的上下(shàngxià)緣連線構(gòu)成。該角度減小時，發(fā)生撞擊的可能性增大。共二百零六頁X線平片肩袖損傷在常規(guī)X線片上，表現(xiàn)(biǎoxiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)畸形和肱骨頭上移，其特異性為98%，準確率為78%。以下X線征象可以高度懷疑肩峰下撞擊的存在，進而提示肩袖損傷的發(fā)生：①構(gòu)型肩峰；②肩峰下骨贅形成；③肩鎖關(guān)節(jié)或肱骨大結(jié)節(jié)骨致密、侵蝕、吸收；④肱骨頭變形；⑤A-H間距縮小等。共二百零六頁共二百零六頁關(guān)節(jié)鏡造影(zàoyǐng)肩關(guān)節(jié)MRI造影(zàoyǐng)目前被認為診斷肩袖撕裂的準確性和特異性要明顯高于常規(guī)MRI,特別是肩袖裂口小于1cm的全層撕裂，肩關(guān)節(jié)MRI間接造影檢出的準確性較高。肩袖全層撕裂和部分撕裂在肩關(guān)節(jié)MRI間接造影表現(xiàn)的差異主要在于肩袖肌腱的形態(tài)有無異常，是否有高信號對比劑貫穿肩袖肌腱，以及是否有對比劑進入肩峰下滑囊。共二百零六頁關(guān)節(jié)鏡造影(zàoyǐng)對于部分撕裂，肩關(guān)節(jié)MRI間接關(guān)節(jié)造影可通過對比劑進入撕裂后的纖維及破損區(qū)，從而提高肌腱周圍結(jié)構(gòu)以及韌帶的對比度。此外，肩關(guān)節(jié)MRI間接造影可以消除(xiāochú)一些假陽性。例如，85%的無癥狀患者的MRI結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)位于岡上肌腱附著點上方1cm處信號增高。分析這種信號的改變可能由于部分容積效應(yīng)、偽影以及粘液樣變性有關(guān)。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)造影(zàoyǐng)共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的MRI檢查肩關(guān)節(jié)MRI可分為常規(guī)掃描和MRI造影檢查。前者適應(yīng)癥主要為非特異性肩關(guān)節(jié)疼痛，包括肩袖病變、肌肉異常和骨異常。后者適應(yīng)癥主要為肩關(guān)節(jié)盂唇病變和盂肱韌帶損傷。肩關(guān)節(jié)MRI檢查時均應(yīng)該遵循全面(quánmiàn)(多方位掃描)、規(guī)范(選用恰當(dāng)?shù)男蛄泻鸵?guī)范定位)、以及細致(保證足夠的空間分辨率)的基本原則。共二百零六頁掃描(sǎomiáo)位置軸位一般垂直于盂肱關(guān)節(jié)間隙，采用(cǎiyòng)FSFSEPDW。主要評估盂唇，同時兼顧肩胛下肌、岡下肌、及小圓肌病變。斜矢狀位垂直于岡上肌長軸，主要觀察肩袖各組分的短軸斷面，同時可評價喙肩弓。共二百零六頁掃描(sǎomiáo)位置斜冠狀位是評估岡上肌腱斷裂的主要位置(wèizhi)，定位時一般平行于岡上肌長軸。由于岡上肌腱在斜冠狀位上存在魔角效應(yīng)的影響，因此亮水序列(T2WI或STIR)的TE值一般應(yīng)該設(shè)定在30ms以上。雙斜冠狀位是指除了在軸位上平行于岡上肌長軸外，在斜矢狀位上也平行于肱骨長軸，此方位可更好顯示岡上肌腱病變。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)MRI造影(zàoyǐng)掃描肩關(guān)節(jié)MRI造影掃描：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對比劑后，一般以三個方位的脂肪抑制T1W掃描為主，但推薦至少補充一個方位(橫斷面或斜矢狀面)的非脂肪抑制T1W掃描。由于不需進行(jìnxíng)造影前的常規(guī)掃描，因此一般補充雙斜冠狀位或斜冠狀位FSFSET2W，以便發(fā)現(xiàn)岡上肌腱上表面部分撕裂、肌腱內(nèi)部分撕裂、肩峰下滑囊病變以及肩鎖關(guān)節(jié)病變。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)MRI的序列研究MRI對于診斷肩袖損傷的優(yōu)勢已得到醫(yī)學(xué)界的公認。國內(nèi)外學(xué)者將目光投向了肩袖損傷的最佳MRI序列的尋找(xúnzhǎo)上。目前對于常規(guī)MRI序列的優(yōu)勢已經(jīng)達成共識。T1WI可較為清楚的顯示解剖結(jié)構(gòu)，T2WI對于顯示病灶部位及大小有一定優(yōu)勢，但對于退變的診斷，有時候易受到脂肪的干擾，因此壓脂序列是目前研究的重點。PDFS序列可以較高的顯示水信號，減少脂肪信號的干擾，增加病變內(nèi)水分子的信號顯示，從而反映出肩袖內(nèi)細微的信號改變。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)MRI的序列肩關(guān)節(jié)的MRI檢查要根據(jù)臨床癥狀的不同采用不同掃描序列：

★肩袖損傷(sǔnshāng)：斜冠狀位掃描為主。

★盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：以橫斷面為主。常用的檢查序列是三個面的T1WI和T2WI的檢查?？梢圆捎锰荻然夭ㄐ蛄羞B續(xù)掃描。采用T2W脂肪抑制序列將更好顯示損傷的部位，因為可更敏感地顯示水腫。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)MRI的序列常用(chánɡyònɡ)的MRI掃描序列：MRI平掃：軸位：T1WI；斜冠狀位:T1WI、T2WI、STIR；（雙）斜失狀位:TIWI。MRI造影：軸位:T1WI；斜冠狀位:T1WI、STIR；（雙）斜失狀位:TIWI。共二百零六頁掃描(sǎomiáo)平面斜冠狀位－平行于肩盂，觀察肩峰(jiānfēnɡ)形態(tài)的最佳位置。－平行于關(guān)節(jié)盂。盂唇損傷最佳位置。觀察喙突與肱骨關(guān)系平行于崗上肌腱軸位矢狀位共二百零六頁患者(huànzhě)擺位

患者坐立于掃描床，將線圈的中心對準肩峰，并將固定帶繞過身體固定。仰臥位，頭先進。身體向?qū)?cè)移動，盡量將被掃描肩關(guān)節(jié)接近磁場中心。身體呈斜位，被掃描肩關(guān)節(jié)貼近(tiējìn)床面，而另一側(cè)身體抬高并在其下置放海綿墊，來減輕呼吸運動偽影。上臂墊高與肩平，手掌沖前，綁外固定，減少運動偽影。共二百零六頁13-plT2*Loc三平面定位2CalibrationScan校準掃描3OAxT1FSE橫斷面T1加權(quán)成像4OAxfsT2FSE橫斷面脂肪抑制T2加權(quán)成像4OCorT1斜冠狀位T1加權(quán)成像5OCorSTIR斜冠狀位脂肪抑制STIR成像6OSagfsT2斜矢狀面脂肪抑制T2加權(quán)成像肩關(guān)節(jié)規(guī)范化掃描(sǎomiáo)方案共二百零六頁三平面定位方法(fāngfǎ)圖像（3-plT2*Loc）三平面定位序列，可以選擇使用(shǐyòng)大體線圈（BodyCoil），進行大范圍掃描，再利用表面線圈進行小FOV的二次定位。定位中心點位于肱骨頭中心，這是影響圖像質(zhì)量的關(guān)鍵因素。共二百零六頁橫斷面T1定位方法(fāngfǎ)圖像（OAxT1FSE）橫斷面圖像可用于其后斜冠狀面掃描的定位。三平面(píngmiàn)冠狀面定位像上，首先定橫斷面，從肩鎖關(guān)節(jié)開始向下劃線至腋下范圍。FOV中心必須以肱骨頭為中心，遠離胸腔，以避免呼吸運動的影響。頻率編碼方向，可以選擇與運動偽影出現(xiàn)的方向一致。OAxfsT2FSE，橫斷面脂肪抑制T2定位方法圖像同上。共二百零六頁橫斷面T1加權(quán)成像主要用于顯示解剖結(jié)構(gòu)，可使用較高分辨率。臨床應(yīng)用：T1圖像對骨髓(ɡǔsuǐ)腔內(nèi)的病變比較敏感。觀察盂唇病變（前方盂唇和后方盂唇）的最佳位置。觀察喙突與肱骨關(guān)系，有助于顯示肩胛下肌腱及岡下肌健顯示。有利于顯示岡上肌腱的走行，其后的斜冠狀面和斜矢狀面掃描要以岡上肌腱來定位。共二百零六頁橫斷面脂肪(zhīfáng)抑制T2加權(quán)成像臨床應(yīng)用：脂肪抑制T2圖像對積液、肌腱及其附著點損傷、骨髓病變比較敏感。因為有關(guān)節(jié)內(nèi)液體的襯托(chèntuō)，有利于觀察盂唇病變（前方盂唇和后方盂唇）。能很好地顯示岡上肌腱的走行，其后的斜冠狀面和斜矢狀免掃描要以岡上肌腱來定位。共二百零六頁冠狀面T1/STIR定位方法(fāngfǎ)圖像

（OCorT1FSE/STIR）在橫斷面T1或T2圖像上定位(dìngwèi)，平行于岡上肌腱。共二百零六頁冠狀面STIR序列(xùliè)圖像參數(shù)特點：

★STIR序列采用短TI的翻轉(zhuǎn)恢復(fù)(huīfù)脂肪抑制方法，不受磁場不均勻性的影響。

★相對于質(zhì)子加權(quán)圖像來說，STIR圖像軟組織對比度雖然比較差，但病變在STIR圖像呈明顯的高信號，因此對損傷病變更加敏感。

★

STIR序列本身信噪比低，為獲得高質(zhì)量圖像，掃描時間比較長。共二百零六頁冠狀面STIR序列(xùliè)臨床應(yīng)用：

★有利于顯示骨性結(jié)構(gòu)、肌腱或韌帶等肩袖結(jié)構(gòu)損傷病變(bìngbiàn)。

★關(guān)節(jié)盂唇病變（上方盂唇和下方盂唇）、關(guān)節(jié)腔積液的診斷。

★顯示關(guān)節(jié)周圍占位病灶的信號特點。共二百零六頁冠狀面T1加權(quán)成像臨床應(yīng)用：有利于顯示肩關(guān)節(jié)組成部分的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。關(guān)節(jié)盂唇病變(bìngbiàn)（上方盂唇和下方盂唇）的診斷，有助于顯示肩胛下肌腱及岡下肌健顯示。顯示關(guān)節(jié)周圍腫塊病變的位置。圖像參數(shù)(cānshù)特點：主要用于顯示解剖結(jié)構(gòu)，可使用較高分辨率。共二百零六頁矢狀面T2/T1定位(dìngwèi)圖像（OSagT2/T1FSE）在橫斷面T1或T2圖像上定位，平行(píngxíng)于關(guān)節(jié)面定位。共二百零六頁矢狀面脂肪(zhīfáng)抑制T2加權(quán)成像掃描方法：

★三平面定位像上以橫軸位T1或T2為定位像，垂直于岡上肌腱（雙斜位尚需平行(píngxíng)于肱骨長軸）或平行(píngxíng)于關(guān)節(jié)面來定位斜矢狀面。

★矢狀面的覆蓋范圍，內(nèi)側(cè)包括關(guān)節(jié)盂，外側(cè)要超過肱骨頭外軟組織，盡可能包括肩關(guān)節(jié)附著的肌腱韌帶結(jié)構(gòu)。臨床應(yīng)用：

★矢狀面圖像用于在垂直方向上觀察肩關(guān)節(jié)附著結(jié)構(gòu)。

★有利于觀察肩峰下結(jié)構(gòu)組織損傷。共二百零六頁正常(zhèngcháng)肩袖的MRI表現(xiàn)重點：“一個盂唇、二個關(guān)節(jié)、四個滑囊、六塊肌肉”。正常肩袖在MRI斜冠狀位上可顯示岡上肌、肩峰下脂肪層以及上、下肩關(guān)節(jié)盂唇；軸位掃描可于顯示肩關(guān)節(jié)囊、前后肩關(guān)節(jié)盂唇、肱骨頭、肩關(guān)節(jié)盂緣以及肩胛下肌、岡下?。恍笔笭钗豢娠@示肩袖的4塊肌肉。其中T1WI上，皮質(zhì)骨、纖維軟骨、韌帶、肌腱、液體及關(guān)節(jié)囊顯示為低信號影（黑色）；而肌肉及透明軟骨顯示為中等信號影；脂肪層包括皮下、肌肉間、肌肉內(nèi)及骨髓(ɡǔsuǐ)腔內(nèi)的脂肪顯示為高信號影（白色）。共二百零六頁正常(zhèngcháng)肩袖的MRI表現(xiàn)T2WI上脂肪的信號強度減低，液體的信號強度增加。岡上肌肌腹在T1WI上顯示為中等信號，肌肉肌腱在肱骨頭上方相續(xù)，逐漸移行至肱骨大結(jié)節(jié)的止點，并顯示為低信號。肩峰-三角肌下滑囊與岡上肌平行，為岡上肌腱上方的潛在間隙。正常情況下，滑囊周圍(zhōuwéi)有一層脂肪層，T1WI上顯示為連續(xù)的線樣高信號。岡上肌內(nèi)下方為岡下肌，其后方為小圓肌。肩胛下肌在斜冠狀位上難以顯示出全貌。共二百零六頁橫軸位（從上往下掃描(sǎomiáo)）共二百零六頁（從上往下掃描(sǎomiáo)）共二百零六頁（從上往下掃描(sǎomiáo)）共二百零六頁斜冠狀位（從前往后(wǎnɡhòu)掃描）共二百零六頁斜冠狀位（從前往后(wǎnɡhòu)掃描）共二百零六頁斜冠狀位（從前(cóngqián)往后掃描）共二百零六頁斜失狀位平行(píngxíng)于肩胛盂由內(nèi)向外掃描共二百零六頁斜失狀位共二百零六頁肩袖撕裂(sīliè)的原因撞擊綜合征：即肱骨頭和喙鎖弓之間的撞擊是最為常見的誘因。急性和慢性損傷：運動和過度應(yīng)用。在肩袖危險區(qū)因缺血引起的原發(fā)性退行性改變也是肩袖撕裂的原因之一。在大多數(shù)的情況下，肩袖撕裂是一種自然的慢性損傷的結(jié)果，而肩關(guān)節(jié)的急性損傷中的比較少，盡管交通性和運動性損傷越來越多。有90%以上(yǐshàng)的肩袖撕裂是由于慢性的撞擊綜合征引起的或在撞擊綜合征的基礎(chǔ)上的輕微的損傷引起。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的MRI特征肩袖損傷主要為肩袖的撕裂，表現(xiàn)為肩袖的全層或部分(bùfen)撕裂，而部分(bùfen)撕裂又可分為關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)滑囊面的撕裂，其中前者比后者更常見。其中岡上肌腱下表面的撕裂最為常見；腱內(nèi)撕裂較為少見。分析可能與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊、關(guān)節(jié)側(cè)肌腱纖維的血供相對較少并且關(guān)節(jié)側(cè)肌腱纖維延展性較差有關(guān)。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的MRI特征肩袖撕裂后在MRI上主要表現(xiàn)在肩袖的形態(tài)、信號異常，以及滑囊周圍脂肪層的信號改變。當(dāng)肩袖發(fā)生完全或部分撕裂后，T2WI上表現(xiàn)為損傷肌腱(jījiàn)內(nèi)局部的信號增高，呈線狀或片狀，提示存在積液。在肩袖完全撕裂的患者中，這種高信號會從肩關(guān)節(jié)腔一直延伸至肩峰下-三角肌滑囊。由于少數(shù)肩袖撕裂中不顯示缺損，因此在T1WI上發(fā)現(xiàn)滑囊周圍脂肪層的信號改變以及肩峰下-三角肌滑囊內(nèi)信號的異常，可以提示存在肩袖撕裂。共二百零六頁肩袖病變(bìngbiàn)MRI分級（Zlaikin）0級：肌腱連續(xù)性完好，形態(tài)正常，肌腱內(nèi)信號正常；1級：肌腱連續(xù)性完好，形態(tài)正常，肌腱內(nèi)存在局部信號異常，T1WI和質(zhì)子像上呈現(xiàn)(chéngxiàn)局部高信號；2級：肌腱連續(xù)性仍存在，肌腱形態(tài)異常（肌腱變?。?不規(guī)則，T1WI和質(zhì)子像上信號局限性增高；3級：肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，T1WI和質(zhì)子像上信號增高，同時可伴有肩峰下滑囊積液。★肩關(guān)節(jié)MRI檢查對與岡上肌腱全層撕裂的價值已經(jīng)得到公認，其特異度為86%~100%。敏感度為83~100%。共二百零六頁肩袖撕裂(sīliè)的MRI分級1級：又稱為肌腱炎？這時肩袖的連續(xù)性是完整的，但是在岡上肌肌腱內(nèi)見信號的增高。1級的信號改變在質(zhì)子加權(quán)圖像中顯示最為清晰，為中等信號。這種信號的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應(yīng)和出血所引起。在這一級中，滑囊內(nèi)通常是沒有液體的，肩袖和三角肌間的脂肪層是清晰可見的。和MRI相比(xiānɡbǐ)不同，在這一級中，關(guān)節(jié)造影檢查是正常的。T1WIT1WI共二百零六頁肩袖撕裂(sīliè)的MRI分級2級T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩袖的變細或不規(guī)則，對應(yīng)(duìyìng)于Neer的II期－纖維化，對應(yīng)于手術(shù)的部分撕裂?；覂?nèi)通常有積液。共二百零六頁肩袖撕裂(sīliè)的MRI分級3級：T2WI上信號增高涉及(shèjí)整個肌腱，肌腱連續(xù)性中斷，對應(yīng)于Neer的III期－撕裂，對應(yīng)于手術(shù)的完全性撕裂?；覂?nèi)多有積液。共二百零六頁肌腱炎和肌腱的粘液樣變性(biànxìng)鑒別肌腱(jījiàn)炎和肌腱(jījiàn)的粘液樣變性的MRI表現(xiàn)均為1級的信號改變，鑒別是困難的。這些改變均是由于年齡的增長和慢性損傷所致。鑒別的要點是：如果僅有T1WI和PDWI的信號增高而在T2WI上無信號增高就代表著粘液樣變性，否則就是肌腱炎或撕裂。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的MRI特征肩袖完全撕裂的診斷指標：肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，肌腱內(nèi)信號增加，肌肉萎縮，斷端回縮，肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪層信號中斷或消失。判斷(pànduàn)肌腱完全撕裂的特異性標準是肌腱之間出現(xiàn)間隙和肌肉肌腱出現(xiàn)萎縮。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的MRI特征岡上肌腱部分(bùfen)撕裂的診斷指標：T2WI上岡上肌腱連續(xù)性部分中斷，其內(nèi)可見未累及肌腱全層的局限性高信號；肌腱斷裂處明顯變薄其內(nèi)充填液體樣長T2信號影。岡上肌腱部分撕裂分三型：下表面部分撕裂為肌腱撕裂累及肌腱關(guān)節(jié)側(cè)表面，滑囊側(cè)表面完整；上表面部分撕裂為肌腱撕裂累及滑囊側(cè)表面，關(guān)節(jié)側(cè)表面完整；肌腱內(nèi)部分撕裂為肌腱撕裂既未累及關(guān)節(jié)側(cè)表面，又未累及滑囊側(cè)表面，僅限于肌腱內(nèi)部。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的MRI特征肩關(guān)節(jié)MRI診斷肩袖損傷尚有一些不足。例如，肌腱炎的病理改變相當(dāng)于Zlaikin1級,指肌腱連續(xù)性完整，僅存在肌腱內(nèi)信號異常。Zlaikin2級指肌腱形態(tài)異常，肌腱變薄，連續(xù)性存在。對于1、2級的病人(bìngrén)，若單純按照肌腱炎采取保守治療，其療效往往不佳。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)術(shù)前MRI上提示肌腱變薄的部分常常存在肌腱的部分斷裂或部分斷裂后的纖維化。因此，在分析MRI結(jié)果時不但要注意肌腱的連續(xù)性是否存在，還要注意觀察肌腱形態(tài)的改變，以防漏診Zlatkin2級病例，耽誤病情。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)的MRI特征關(guān)節(jié)囊積液不能用作診斷肩袖損傷的直接征象。肩峰(jiānfēnɡ)-三角肌下滑囊周圍脂肪層發(fā)生改變并不是肩袖損傷的特異性改變，在正常人群中也可出現(xiàn)。同時，在分析肩袖的MRI信號改變時還應(yīng)注意以下情況：①斜冠狀位，肱二頭肌腱穿過岡上肌腱前方時，岡上肌腱與正常肱二頭肌之間顯示為中等強度信號，此時易被誤認為是岡上肌撕裂。②鄰近的岡上肌附著點下方，肱骨頭的透明軟骨信號，易與肩袖撕裂早期改變混淆。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)病因：過度使用，繼發(fā)于急性卡壓撞擊或急性撞傷。臨床：40歲以上多見，撞擊綜合征患者的疼痛隱襲發(fā)作，沒有肌腱撕裂也可造成疼痛。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)MRI檢查的最常見原因。最易受傷部位：崗上肌腱附著于肱骨大節(jié)結(jié)處約1cm（缺血危險區(qū)）。病理：水腫－出血－膠原變性－肌腱斷裂(duànliè)－脂肪浸潤（肌肉組織中）。共二百零六頁T2FST2FS肩胛下肌淺表滑囊積液T2FSPDFST2FS肩袖肌腱(jījiàn)病女，67。右肩關(guān)節(jié)外傷(wàishāng)一天。共二百零六頁肩袖損傷(sǔnshāng)肩袖損傷：矢狀面壓脂T2圖像上，肩袖后緣肌腱(jījiàn)韌帶片狀高信號。共二百零六頁肩卡壓綜合征95%肩袖損傷是由于崗上肌腱與肩峰弓間的慢性卡壓所致。病因：

☆任何原因致出口狹窄，崗上肌腱或肩峰下滑囊受壓。

☆常見于彎曲的或外側(cè)斜坡樣改變的肩峰（Ⅱ、Ⅲ型肩峰），或肩峰下腱端骨贅形成，對肩袖重復(fù)輕微創(chuàng)傷導(dǎo)致。

☆與六種主要結(jié)構(gòu)(jiégòu)相關(guān)：肩袖、肱二頭肌長頭、肩峰下滑囊、喙肩弓、肩峰、肱骨頭。共二百零六頁肩卡壓綜合征病理：☆炎性肌腱出現(xiàn)膠原變性，肌腱不均勻增厚或撕裂，滑囊炎，積液。臨床表現(xiàn)：

☆多發(fā)生于經(jīng)?；顒拥某扇嘶虺Ｐ枳鍪直圻^頂動作的職業(yè)者。

☆肩外展至一定范圍時，肩和上臂部疼痛。影像表現(xiàn)：☆肩峰形態(tài)(xíngtài)異常、肩峰下滑囊炎、岡上肌腱損傷卡壓。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)慢性疼痛，肩關(guān)節(jié)正位片示肩關(guān)節(jié)退變，肩關(guān)節(jié)向上(xiàngshàng)脫位。MRI示完全肩袖撕裂。肩袖完全(wánquán)撕裂肩關(guān)節(jié)脫位共二百零六頁男，40。肩關(guān)節(jié)疼痛(téngtòng)，活動受限一年。鈣化(gàihuà)性肌腱炎共二百零六頁肩關(guān)節(jié)撞擊(zhuàngjī)綜合癥病因：急性外傷、慢性卡壓等。90%發(fā)生在岡上肌腱。肩關(guān)節(jié)撞擊(zhuàngjī)綜合癥：是肩袖損傷的最常見的類型，即肩峰弓對岡上肌腱的一個慢性撞擊(zhuàngjī)MRI表現(xiàn)：T1WI上發(fā)現(xiàn)滑囊周圍脂肪層的信號改變：變窄、中斷、消失；T2WI/PDWI肌腱內(nèi)存在局部信號異常，肌腱形態(tài)異常（肌腱變?。?不規(guī)則，滑膜囊積液；肌腱連續(xù)性中斷、肌肉萎縮，斷端回縮。共二百零六頁肩關(guān)節(jié)撞擊(zhuàngjī)綜合癥損傷，變細，部分(bùfen)撕裂斷裂，連續(xù)性中斷共二百零六頁T2FST1WI肩峰(jiānfēnɡ)下撞擊綜合征男，45歲，右肩痛不適(bùshì)三年。共二百零六頁肩峰(jiānfēnɡ)下撞擊綜合征（SIS，又稱卡壓綜合征）由于各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄，肩峰與肱骨頭間的肩袖軟組織結(jié)構(gòu)受到反復(fù)撞擊而引起的一系列臨床(línchuánɡ)癥狀。主要是岡上肌腱的水腫出血甚至撕裂：★水腫出血期；★慢性肌腱炎和滑囊纖維變性期；★腱斷裂期。岡上肌腱形態(tài)和信號的改變是SIS的直接征象，若無岡上肌腱的變化．則不能輕易診斷SIS。共二百零六頁岡上肌肌腱高信號帶-Criticalzone（附著處近段1cm處）:Magicangle（與主磁場呈55度夾角(jiājiǎo)）?乏血管區(qū)？共二百零六頁岡上肌腱完全(wánquán)撕裂岡上肌腱部分(bùfen)撕裂岡上肌腱撕裂共二百零六頁岡上肌腱(jījiàn)撕裂

肩關(guān)節(jié)肩峰下岡上肌腱與肱骨附著(fùzhuó)處撕裂，肱骨頭可見囊性T2高信號。共二百零六頁PDF2FST1女，61歲，左肩外傷(wàishāng)，活動痛，外展痛及旋前旋后痛。喙肱韌帶(rèndài)損傷共二百零六頁T2WI喙肱韌帶(rèndài)損傷男，45歲。右肩痛不適(bùshì)三年。T2FS共二百零六頁喙肱韌帶(rèndài)損傷共二百零六頁盂唇病變(bìngbiàn)纖維性盂唇在T1WI及T2WI均為三角形低信號。最佳(zuìjiā)位置：軸位、冠狀位。盂唇前上部血供較少，易發(fā)生變性。喙突和肩胛下肌腱水平以下的前盂唇下積液代表盂唇撕裂。關(guān)節(jié)囊撕裂表現(xiàn)為肩胛下肌及肌腱內(nèi)液性信號。Bankart損傷：是前下盂唇在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷。共二百零六頁SLAP病變(bìngbiàn)（上盂唇自前向后撕裂）SLAP損傷:是指上盂唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著(fùzhuó)處。最常發(fā)生于創(chuàng)傷后，肱二頭肌長頭腱附著處盂唇撕裂。從肱二頭肌附著處前方延伸到其后方的上盂唇撕裂，上盂唇內(nèi)見液性信號。在短TE像上出現(xiàn)球狀高信號。上盂唇下隱窩不規(guī)則或增寬。共二百零六頁SLAP損傷(sǔnshāng)SLAP損傷（superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP）是指肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處。Ⅰ型：肩胛上盂唇磨損、變性，但尚未撕脫，有完整的盂唇緣和肱二頭肌腱錨。Ⅱ型：上盂唇及肱二頭肌長頭腱自肩胛盂撕脫。此型最常見，約占SLAP病變(bìngbiàn)的50%左右。Morgan等把Ⅱ型SLAP損傷分為三個亞型。Ⅱa前上型（單次暴力損傷的非運動員多見），Ⅱb后上型（投擲運動員多見），Ⅱc前后位聯(lián)合型。其中Ⅱb及Ⅱc型常見于投擲運動員。

共二百零六頁SLAP損傷(sǔnshāng)Ⅲ型：上盂唇桶柄樣撕脫，但部分上盂唇及肱二頭肌長頭腱仍緊密附著于肩胛(jiānjiǎ)盂上。Ⅳ型：上盂唇桶柄樣撕脫，病變延伸至肱二頭肌長頭腱。部分上盂唇仍附著于肩胛盂上。撕脫部分可移行至盂肱關(guān)節(jié)。有時肱二頭肌長頭腱可完全撕脫。共二百零六頁SLAP病變(bìngbiàn)SLAP及變異(biànyì)線圖共二百零六頁SLAP病變(bìngbiàn)SLAP及變異(biànyì)線圖共二百零六頁SLAP損傷(sǔnshāng)SLAP損傷：上盂唇前方(qiánfāng)至后方的損傷。共二百零六頁SLAP損傷(sǔnshāng)SLAP損傷通常出現(xiàn)在兩組主要人群中：★病人無征兆性肩關(guān)節(jié)癥狀，但是有