糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展

糖尿病性視網(wǎng)膜病變

DiabeticRetinopathyDR講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)概述糖尿病（diabetes）遺傳因素環(huán)境因素發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢(shì)概述糖尿病的蔓延與以下是有關(guān)聯(lián)的肥胖、暴飲、暴食缺少運(yùn)動(dòng)高血壓等概述糖尿病主要病理特征：血糖高侵害全身的大、小、微血管糖尿病的四大并發(fā)癥

心

腦

腎

眼糖尿病心、腦、腎-------危機(jī)生命糖網(wǎng)病-------失明，生活質(zhì)量下降講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)糖尿病流行病學(xué)我國(guó)糖尿病患者日益增多（患病率）1963年全國(guó)13省市調(diào)查：0.6%1978年上海10萬(wàn)人調(diào)查：1.12%1994年北京25歲以上2萬(wàn)人：3.44%

2002年3%—--7%2010年預(yù)計(jì)14%2025年,世界DM病人由1995年的1.25億上升到2.99億21世紀(jì)將在發(fā)展中國(guó)家流行。（中國(guó)、印度和非洲）--中國(guó)每年新診斷DM至少100萬(wàn)講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)糖尿病對(duì)眼部的影響

EyeballissimilartocameraCorneaandlensRetina=film糖尿病對(duì)眼部的影響

糖尿病對(duì)眼部的影響結(jié)膜、角膜干眼癥虹膜虹膜炎晶狀體白內(nèi)障玻璃體、視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變眼外肌突發(fā)性麻痹性斜視糖尿病性視網(wǎng)膜病變對(duì)視力影響最大發(fā)病率最高講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？長(zhǎng)期、慢性高血糖導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變：出血、水腫、滲出、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重?fù)p害視力經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、丹麥等20~60歲有工作能力的成人糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的第一疾病美國(guó)：患糖尿病15年以上1型糖網(wǎng)病發(fā)生率63%，其中20%失明2型75%視力降至不能工作，其中一半病人為法律盲人中國(guó)近20年，經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件的改善，我國(guó)致盲的主要原因已由過(guò)去的傳染性眼疾（沙眼），轉(zhuǎn)變?yōu)橐园變?nèi)障、老年性黃斑變性、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕旅ぴ驅(qū)τ谔悄虿』颊邿o(wú)論經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家，糖尿病視網(wǎng)膜病變都是導(dǎo)致失明的第一原因WHO：糖尿病是導(dǎo)致社會(huì)殘疾人口出現(xiàn)的一個(gè)重要原因，因此而成為全球公共衛(wèi)生不堪重負(fù)的難點(diǎn)問(wèn)題。我國(guó)的DR發(fā)生情況全國(guó)糖尿病調(diào)查（2003年）顯示：我國(guó)住院患者糖尿病眼部并發(fā)癥為34.3%糖尿病雙目失明1.1%DM治療的水平提高，人口壽命↑DR致盲↑.重視不足！?。?0%~50%的糖尿病病人從來(lái)不做眼科檢查30%已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人，不足10%相關(guān)因素病程長(zhǎng)短血糖控制明顯相關(guān)糖尿病的病程——視網(wǎng)膜病變美國(guó)：<10年7%10~14年26%>15年63%

30年95%患糖尿病的病程中國(guó)：5~10年10%15年50%25年80~90%相關(guān)因素高血壓：美國(guó)的研究結(jié)果顯示血壓130/80mmHg腎病無(wú)關(guān)因素性別糖尿病類型糖網(wǎng)病的高危人群糖尿病病程超過(guò)15年發(fā)現(xiàn)時(shí)間，不是患病時(shí)間血糖控制不好同時(shí)伴有高血壓（妊娠促進(jìn)NPDR加重或發(fā)展為PDR）已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病性腎臟并發(fā)癥（蛋白尿的出現(xiàn)是PDR加重的信號(hào)）高血脂會(huì)引起DM患者硬性滲出沉積一種獨(dú)立損害視力的危險(xiǎn)因素講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧周細(xì)胞喪失內(nèi)皮細(xì)胞增生基底膜增厚官腔狹窄閉塞視網(wǎng)膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網(wǎng)膜脫離出血青光眼DR的基本病變毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞周細(xì)胞的選擇性減少甚至消失細(xì)胞移行、增生新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀?。?！

——糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無(wú)形殺手！??！晚期：嚴(yán)重視力下降（出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）眼底表現(xiàn)---有特征性微血管瘤出血斑滲出視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈變細(xì)、小血管閉塞新生血管玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離眼底表現(xiàn)視盤OpticdiscMaculalutesFoveacentralis增殖前preproliferativebackgroudproliferative非增殖型病變：

（nonproliferativediabeticretinopathyNPDR）

微血管瘤microaneurysm出血hemorrhages硬性滲出hardexudates軟性滲出/棉絨斑cotton-woolspots水腫edema血管改變：毛細(xì)血管閉塞、視網(wǎng)膜靜脈節(jié)段性擴(kuò)張、動(dòng)脈變細(xì)黃斑病變NPDR

微血管瘤microaneurysm視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙最早的體征周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣眼底表現(xiàn)：邊境清楚，紅或暗紅色斑點(diǎn)病理：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后小動(dòng)脈管壁呈球形或卵圓形側(cè)膨隆FFA(Fundusfluoresceinangiography)：點(diǎn)狀高熒光Microaneurysm是DR出現(xiàn)多少和變化反映了病變輕重和進(jìn)展并非糖尿病所特有NPDR出血硬性滲出hardexudates機(jī)理：血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積眼底表現(xiàn)：邊緣清楚的黃白色斑點(diǎn)狀，多位于后極部，可呈環(huán)形、扇形、星芒形、或不規(guī)則分布FFA：不顯影NPDR棉絨斑cotton-woolspots機(jī)理：毛細(xì)血管閉塞，retina缺血缺氧，導(dǎo)致視神經(jīng)纖維腫脹斷裂軸漿流受損而形成白色羽毛狀眼底表現(xiàn)：白色棉絮樣團(tuán)塊，常位于血管分叉處FFA：毛細(xì)血管非充盈區(qū)的低熒光Cotton-woolspots是retina缺血、缺氧加重的標(biāo)志水腫edema機(jī)理：血管屏障功能受損，液體滲出（細(xì)胞外水腫）導(dǎo)致retinaedema,以macula最容易受累眼底表現(xiàn)：retina局部或廣泛灰白色增厚，macula中心反射消失，嚴(yán)重者形成囊樣水腫FFA：水腫區(qū)可見(jiàn)fluorescein逐漸從毛細(xì)血管中滲出，形成如云片狀的高熒光，cysticmaculaedema呈典型的花瓣、蜂窩狀高熒光毛細(xì)血管閉塞capillaryclosureFFA顯示無(wú)灌注區(qū)（低熒光）隨病變加重，由少到多視網(wǎng)膜血管改變靜脈：擴(kuò)張，粗細(xì)不均動(dòng)脈：變細(xì)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常IRMAintra-retinalmicrovascularabnormalitiesNPDR黃斑病變黃斑病變：1）黃斑水腫早期見(jiàn)視網(wǎng)膜增厚2）黃斑缺血3）脂類滲出FFA：毛細(xì)血管無(wú)灌注OCT:視網(wǎng)膜增厚中心凹消失等增殖型病變?cè)鲋称?/p>

proliferativediabeticretinopathyPDR新生血管neovascularization玻璃體積血vitreoushemorrhages視網(wǎng)膜增殖膜proliferativemembrane牽拉性視網(wǎng)膜脫離tractionalretinaldetachmentPDR新生血管neovascularization樹(shù)枝狀、網(wǎng)狀位于opticdisc---NVD位于其他視網(wǎng)膜elsewhere---NVEFFA：迅速大量滲漏熒光素，呈高熒光糖尿病致盲過(guò)程正常人↓糖尿病患者↓非增生期↓增生期↓終末期（RDNVG）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)2002年檢查手段眼底鏡：簡(jiǎn)便易行眼底照相：客觀記錄眼底熒光血管造影：更清楚、更敏銳OCT（光學(xué)相干斷層掃描）講課內(nèi)容糖尿病概述糖尿病流行病學(xué)眼部影響糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)如何治療？可防、可治基礎(chǔ)治療---病因治療擒賊擒王，治病治本控制血糖控制血壓

在控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上眼科治療：激光（門診）臨床使用30年，明確有效的治療針對(duì)：新生血管（預(yù)防、退縮）治療原理：破壞不重要部分的視網(wǎng)膜，使重要部位的視網(wǎng)膜病變減輕—改善視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)供需失調(diào)的狀態(tài)舍車保帥（苦肉計(jì)）激光治療視網(wǎng)膜周邊新生血管↓療效確定激光治療局部:封閉滲漏點(diǎn)需FFA50-100μm光斑，s能量以使Ma呈白色/變黑為準(zhǔn)綠光最好格柵:治療彌漫ME50-100μm光斑彌漫滲漏區(qū)及毛細(xì)血管非灌注區(qū)黃斑無(wú)血管區(qū)外或黃斑中心500μm外光斑由內(nèi)向外平行乳斑束排列2-3排,間隔>1光斑直徑時(shí)間能量以使R呈淺灰或灰色為準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝PRPPRP原則視盤上下鼻側(cè)距視盤1PD顳側(cè)上下血管弓以外到赤道光凝斑間隔1-2個(gè)光凝斑每次光凝斑數(shù)300-500個(gè)一般分3-5次完成,間隔1-2周完成PRP后總光斑數(shù)為1500-2000個(gè)激光參數(shù)：光斑:后極100-200μm中周300-400μm遠(yuǎn)周500μm以上暴光

輸出:200-500mw,

III級(jí)光凝斑為準(zhǔn)激光治療要點(diǎn)激光是治療PDR和CSME的有效手段PDR施行PRPCSME：局部或格柵樣光凝有PDR和CSME：黃斑局部或格柵樣光凝+PRP不嚴(yán)重的PDR要權(quán)衡激光對(duì)視力的益處和損害激光治療后定期復(fù)查,如高危特征沒(méi)有減退或再次進(jìn)展,需補(bǔ)充光凝去除混濁的屈光間質(zhì)，防止纖維組織解除牽引，防止黃斑水腫、網(wǎng)膜脫離破壞NV生長(zhǎng)的支架防止玻璃體內(nèi)的血液對(duì)視網(wǎng)膜的毒性形成液體腔，便于操作、眼內(nèi)填充加速玻璃體積血的吸收濃重VH看不清眼底累及黃斑的TRD伴有裂孔的TRD進(jìn)行性纖維血管性增殖虹膜紅變VH影響光凝治療血影細(xì)胞青光眼濃厚黃斑前出血由于黃斑前玻璃體收縮引起的ME針對(duì)黃斑水腫的治療藥物治療目前缺乏明確有效的藥物TAAvastin維生素＼胰激肽酶＼導(dǎo)生明\多貝斯（羥苯磺酸鈣）4個(gè)附加要點(diǎn)同時(shí)患有白內(nèi)障如何治療？糖網(wǎng)病

眼底為主酌情后眼底4個(gè)附加要點(diǎn)4個(gè)附加要點(diǎn)足部并發(fā)癥：可以避免，避免潰瘍和截肢心臟：70%DM死于心臟病發(fā)作長(zhǎng)期觀察心功能講課內(nèi)容糖尿病概述眼部影響糖尿病流行病學(xué)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn)DR的治療小結(jié)小結(jié)提示：成功