婦科體格檢查

婦科體格檢查婦科體格檢查包括全身檢查、腹部檢查和婦科檢查。體格檢查應(yīng)在詳細(xì)問(wèn)詢病史后，有條理地進(jìn)行。并可結(jié)合病史對(duì)某些體征進(jìn)行對(duì)比、分析。

全身檢查常規(guī)測(cè)量四大生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。必要時(shí)測(cè)量體重和身高。對(duì)精神狀態(tài)、形體發(fā)育狀況的總體理解。全身各個(gè)系統(tǒng)的檢查，由上至下，有條理地進(jìn)行。腹部檢查視診：腹部的總體形態(tài)。觸診：肝脾有無(wú)腫大，有無(wú)壓痛反跳痛，能否觸及腫塊及其性質(zhì)。叩診：有無(wú)波動(dòng)感及移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音的狀況或胎心音的狀況。婦科檢查準(zhǔn)備：囑患者先排尿。體位：膀胱截石位。環(huán)節(jié)：外陰檢查目的：觀測(cè)外陰的發(fā)育狀況，有無(wú)畸形或腫瘤，有無(wú)外傷。陰道窺器檢查措施：濕潤(rùn)陰道窺器，將窺器兩葉合攏，傾斜45°，沿陰道側(cè)后壁輕輕插入，然后轉(zhuǎn)成正位，張開窺器兩葉直至完全暴露宮頸。目的：觀測(cè)陰道、宮頸的狀況；可作宮頸刮片或陰道涂片；取宮頸及陰道分泌物檢查。

放松此螺絲合攏雙葉，傾斜擰緊此螺絲45°。

窺器轉(zhuǎn)正，暴露打開，宮頸，擰緊此螺絲。雙合診措施：檢查者一手戴手套，食、中兩指或食指伸入陰道內(nèi)，理解陰道宮頸狀況；隨即將陰道內(nèi)兩指放在子宮后方，并上抬，同步另一手在腹部配合檢查子宮的狀況，當(dāng)兩指移至陰道側(cè)穹窿，腹部的手移向?qū)?yīng)的一側(cè)，則檢查附件狀況。目的：捫清陰道、子宮頸、子宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織等狀況。三合診措施：檢查者一手戴手套，將食指伸入陰道內(nèi)，中指伸入直腸，理解子宮或附件與直腸的關(guān)系，及直腸的狀況。目的：理解后位子宮的狀況及子宮主、骶韌帶，陰道直腸膈，直腸的狀況；也可理解盆腔腫物與盆壁及直腸的關(guān)系。肛腹診措施：檢查者一手戴手套，食指沾石臘油后伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。目的：合用于未婚、處女膜閉鎖等不適合作雙合診者。婦科檢查記錄外陰：發(fā)育狀況及婚產(chǎn)類型。陰道：與否暢通，粘膜顏色及皺壁與否平滑，分泌物狀況。宮頸：大小、與否光滑，糜爛程度，有無(wú)贅生物，有無(wú)接觸性出血，有無(wú)舉擺痛。宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。附件：有無(wú)增厚、壓痛，有無(wú)腫塊及其大小、邊界、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛，以及其與子宮的關(guān)系。婦科檢查記錄（范例）外陰：外觀正常，呈已婚產(chǎn)型。陰道：暢通，無(wú)明顯潮紅，分泌物量多、色黃、無(wú)異味。宮頸：肥大，橫裂，輕度糜爛。宮體：前位，增大如孕50余天，活動(dòng)欠佳，質(zhì)硬，前壁外隆，無(wú)壓痛，后壁可捫及數(shù)顆觸痛結(jié)節(jié)。左附件增厚，稍有壓痛。右附件無(wú)增厚，無(wú)壓痛。婦科輔助檢查卵巢功能檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定原理：女性排卵后，在孕激素作用于體溫中樞能使體溫升高。目的：監(jiān)測(cè)有無(wú)排卵，測(cè)定早孕。措施：每日睡醒后，在清醒狀態(tài)及無(wú)任何活動(dòng)的狀況下，將體溫表含在口中，置于舌下5分鐘，測(cè)量當(dāng)時(shí)的體溫，并將體溫記錄于表格中，繪成基礎(chǔ)體溫曲線表。臨床意義：雙相體溫：一般提醒有排卵。單相體溫：基礎(chǔ)體溫一直處在較低水平（﹤36.5°C）。提醒無(wú)排卵。持續(xù)高溫相：體溫升高后，持續(xù)在不小于36.5℃而不下降。若無(wú)任何藥物影響，基礎(chǔ)體溫上升在37℃左右不小于18天，則提醒懷孕。卵巢功能檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定卵巢功能檢查子宮頸粘液檢查原理：宮頸粘液受雌激素和孕激素的影響而發(fā)生周期性變化。措施：擦凈宮頸外口及陰道穹窿的分泌物，用干燥的長(zhǎng)吸管或長(zhǎng)無(wú)齒鉗，伸入子宮頸管1cm，取出粘液，在玻片上，順向拉成絲狀，觀測(cè)其長(zhǎng)度；干燥后顯微鏡檢，理解粘液涂片的形態(tài)。雌激素作用宮頸粘液稀薄，延展性強(qiáng)逐步出現(xiàn)羊齒狀典型結(jié)晶孕激素作用宮頸粘液粘稠，延展性差出現(xiàn)橢圓體卵巢功能檢查子宮頸粘液檢查橢圓體不經(jīng)典結(jié)晶較經(jīng)典結(jié)晶經(jīng)典結(jié)晶臨床意義：月經(jīng)周期正常：出現(xiàn)經(jīng)典結(jié)晶時(shí)，提醒排卵。月經(jīng)停閉：持續(xù)的經(jīng)典結(jié)晶，提醒雌激素水平過(guò)高。無(wú)結(jié)晶或僅有不經(jīng)典結(jié)晶，提醒雌激素水平過(guò)低。妊娠期：持續(xù)的橢圓體，無(wú)羊齒狀結(jié)晶，為妊娠現(xiàn)象。卵巢功能檢查陰道脫落細(xì)胞檢查原理：陰道上皮細(xì)胞受卵巢激素的影響，有周期性變化，妊娠時(shí)也有對(duì)應(yīng)的變化。目的：理解卵巢功能及胎盤功能。措施：取標(biāo)本前24小時(shí)，禁性交及任何陰道操作，用清潔干燥的刮板在陰道上1/3段側(cè)壁輕輕刮取分泌物，在玻片上向一種方向推移，作均勻薄涂片，固定及染色后進(jìn)行顯微鏡檢。臨床意義：雌激素影響意義雌激素低落意義輕度經(jīng)期剛過(guò)輕度卵巢功能低下中度卵泡發(fā)育期中度哺乳或閉經(jīng)高度排卵期高度絕經(jīng)或卵巢功能缺陷過(guò)高顆粒細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤極度卵巢切除術(shù)后或絕經(jīng)卵巢功能檢查陰道脫落細(xì)胞檢查卵巢功能檢查子宮內(nèi)膜活組織檢查原理：子宮內(nèi)膜隨卵巢激素水平的變化作周期性的變化。目的：理解卵巢功能。措施：同診刮術(shù)。一般在經(jīng)前1~2天至月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)刮取內(nèi)膜，亦可在月經(jīng)第5天刮取。臨床意義：經(jīng)前取內(nèi)膜若為分泌期子宮內(nèi)膜，則闡明有排卵；若為增生期子宮內(nèi)膜，則闡明無(wú)排卵。月經(jīng)第五天取內(nèi)膜，若分泌期內(nèi)膜與增生期共見，則闡明黃體萎縮不全。卵巢功能檢查常用激素的測(cè)定雌激素、孕激素、雄激素、催乳素、卵泡刺激素、黃體生成激素是婦科臨床上常測(cè)定的激素，現(xiàn)多采用放射免疫法測(cè)定，用以尋求不孕、月經(jīng)失調(diào)等與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的疾病。絨毛膜促性腺激素的測(cè)定亦采用放射免疫法。用于診斷初期妊娠、先兆流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷、療效觀測(cè)、及隨訪。防癌檢查宮頸刮片檢查措施：取標(biāo)本前24小時(shí)內(nèi)，患者禁性交，禁一切陰道操作，用陰道窺器暴露宮頸，用干棉枝輕拭去宮頸的白帶，在宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處輕輕刮取一周，取材后將其均勻地涂于玻片上，并將玻片置于95%乙醇中固定10分鐘后，用巴氏或蘇木精—伊紅染色，鏡下觀測(cè)有無(wú)癌細(xì)胞。診斷原則：巴氏分級(jí)：Ⅰ級(jí)正常Ⅱ級(jí)炎癥Ⅲ級(jí)可疑癌Ⅳ級(jí)高度可疑癌Ⅴ級(jí)癌癥HPV感染HPV感染：屬于常見的性傳播感染直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑會(huì)陰部的接觸是獲得HPV的必要條件，而性交并不是必要的。生殖器HPV感染的潛伏期變化極大。一般來(lái)說(shuō)，生殖器疣在HPV感染3~6月后顯現(xiàn)，然而也有研究表明潛伏期有數(shù)個(gè)月甚至幾十年絕大多數(shù)的HPV感染是一過(guò)性的，新發(fā)感染大多1-2年內(nèi)會(huì)發(fā)生自愈僅有少數(shù)的HPV感染會(huì)保持潛伏性，幾年或幾十年后會(huì)再激活多數(shù)生殖道HPV感染無(wú)臨床癥狀與HPV有關(guān)的宮頸疾病包括：宮頸濕疣、宮頸病變和宮頸癌等與宮頸癌有關(guān)程度較為清晰的HPV型歸為高危型HPV和疑似高危型HPV與鋒利濕疣等良性疾病有關(guān)的HPV被歸入低危型HPV，一般認(rèn)為此類HPV的感染不會(huì)誘導(dǎo)宮頸癌的發(fā)生目前的HPV檢測(cè)方略常規(guī)的HPV核酸篩查不應(yīng)當(dāng)面向30歲如下的女性較年輕的女性會(huì)擁有多次反復(fù)周期的HPV感染此類感染往往僅與微小的細(xì)胞學(xué)變化有關(guān)這個(gè)年齡層的女性往往會(huì)自我清除病毒感染并恢復(fù)細(xì)胞學(xué)變化至正常目前的HPV檢測(cè)方略HPV篩查宮頸癌與細(xì)胞學(xué)措施相比，高危型HPV核酸檢測(cè)篩查宮頸癌具有較高的敏捷度和較低的特異性目前推薦在有條件的地區(qū)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV雙篩查，30歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每3年復(fù)查1次；若HPV陽(yáng)性，每1年復(fù)查1次防癌檢查子宮頸活體組織檢查適應(yīng)證：宮頸潰瘍或有贅生物需要明確診斷者；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級(jí)以上者；臨床有宮頸接觸出血或可疑癌者；宮頸特異性炎癥者，如結(jié)核、鋒利濕疣等。禁忌證：急性生殖道炎癥者。措施：取膀胱截石位，常規(guī)消毒后，陰窺暴露宮頸后，常規(guī)消毒宮頸，宮頸鉗鉗夾固定宮頸，用活檢槍檢取組織，取下宮頸組織后將其放入裝有10%甲醛溶液的小瓶中送檢。鉗取組織后，局部填塞紗布以壓迫止血。防癌檢查子宮頸活體組織檢查注意事項(xiàng)：在病變明顯處取材，若病變不明顯，則在鱗柱上皮交界處取材；亦可用復(fù)方碘液涂抹宮頸后在著色淺處取材，或在陰道鏡下取材。多點(diǎn)取材，取3、6、9、12點(diǎn)，并分瓶標(biāo)識(shí)送檢；活檢標(biāo)本除包括上皮外，應(yīng)有足夠的間質(zhì)，組織大小以0.2~0.3cm直徑為宜；24小時(shí)后可取出填塞的紗布，觀測(cè)有無(wú)宮頸出血；月經(jīng)來(lái)潮前一周不適宜作宮頸活檢；術(shù)后注意防止感染，禁房事一種月。防癌檢查五、診斷性刮宮適應(yīng)證：子宮異常出血，須證明或排除子宮內(nèi)膜病變；懷疑宮頸管癌變者；功能失調(diào)性子宮出血者，除理解子宮內(nèi)膜的變化及對(duì)性激素的反應(yīng)外，刮宮還可起到止血的作用；閉經(jīng)，疑有卵巢功能不佳，宮腔粘連或排除子宮內(nèi)膜結(jié)核等；不孕癥。禁忌證：生殖道急性炎癥期。防癌檢查診斷性刮宮措施：取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，婦檢理解子宮狀況，窺陰器暴露宮頸，常規(guī)消毒宮頸，鉗夾宮頸前唇，探宮深，將紗布?jí)|于后穹窿，用小號(hào)刮匙自宮底至內(nèi)口，次序刮宮一周，理解宮腔狀況，取出紗布，觀測(cè)刮出物的性狀，將紗布上的組織裝入10%甲醛溶液中固定，并送檢。防癌檢查注意事項(xiàng)：若需分別理解宮頸管及宮腔狀況可行分段診刮術(shù)，在操作上先診刮宮頸管后才探宮深，以免將宮腔內(nèi)的組織物帶入宮頸管內(nèi)。為排除子宮內(nèi)膜病變，理解卵巢功能和黃體功能者刮宮應(yīng)選擇在月經(jīng)來(lái)潮前3天至來(lái)潮后6小時(shí)，或出血量多時(shí)進(jìn)行；若為確定與否黃體萎縮不全，應(yīng)在月經(jīng)第5~6天進(jìn)行；操作時(shí)慎防子宮穿孔；術(shù)后注意防止感染，禁房事和坐浴兩周。六、輸卵管暢通檢查輸卵管通液術(shù)（hydrotubation）：適應(yīng)癥：1.不孕癥，男方精液大體正常，理解輸卵管暢通狀況；2.對(duì)輸卵管粘膜輕度粘連有疏通作用。禁忌癥：1.炎癥、出血、可疑妊娠；2.嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)；3.體溫＞37.5℃.術(shù)前準(zhǔn)備：月經(jīng)潔凈3~7天，禁性生活；術(shù)前排空膀胱。手術(shù)措施：1.體位，暴露，消毒；2.液體準(zhǔn)備：溫生理鹽水20~50ml、慶大霉素、地塞米松等。檢查通液管與否正常；3.通液管放入宮腔，充盈氣囊；推注液體，觀測(cè)推注液體量、阻力、回流、疼痛狀況。術(shù)后防止性消炎，禁盆浴及性生活2周。成果：暢通、阻塞、通而不暢子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)適應(yīng)癥：同輸卵管通液除理解輸卵管暢通與否外，可理解阻塞部位、子宮腔狀況、宮頸狀況。禁忌癥：同輸卵管通液術(shù)前準(zhǔn)備：1.月經(jīng)后3~7天，禁性生活；術(shù)前排空膀胱；2.術(shù)前碘試驗(yàn)；造影劑：油劑：40%碘化油水劑：76%泛影葡胺內(nèi)鏡輸卵管暢通試驗(yàn)：腹腔鏡下輸卵管通液檢查；宮腔鏡下經(jīng)輸卵管口插管通液試驗(yàn)；宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。七、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)

目的抽取腹腔內(nèi)的積血、積液、積膿進(jìn)行觀測(cè)、化驗(yàn)、病理檢查，為婦產(chǎn)科臨床常用的輔助診斷措施【適應(yīng)證】1.疑是腹腔內(nèi)出血時(shí)，如宮外孕、卵巢黃體破裂等。2.疑是盆腔內(nèi)有積液、積膿時(shí)，可做穿刺抽液檢查以理解積液性質(zhì)。以及盆腔膿腫的穿刺引流及局部注射藥物。3.盆腔腫塊位于直腸子宮陷凹內(nèi)，經(jīng)后穹窿穿刺直接抽吸腫塊內(nèi)容物做涂片，行細(xì)胞學(xué)檢查以明確性質(zhì)。若高度懷疑惡性腫瘤，應(yīng)盡量防止穿刺。一旦穿刺診斷為惡性腫瘤，應(yīng)及早手術(shù)。4.B超引導(dǎo)下行卵巢子宮異位囊腫或輸卵管妊娠部位注藥治療。5.在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道后穹窿穿刺取卵，用于多種助孕技術(shù)?！窘勺C】1.盆腔嚴(yán)重粘連，直腸子宮陷凹被較大腫塊完全占據(jù)，并已凸向直腸。2.疑是腸管與子宮后壁粘連。3.臨床高度懷疑惡性腫瘤。4.異位妊娠準(zhǔn)備采用非手術(shù)治療時(shí)防止穿刺，以免引起感染。【措施】

物品:陰道窺器、注射器、試管、宮頸鉗、彎盤、消毒用品患者排空膀胱，取膀胱截石位，外陰常規(guī)消毒，鋪巾。陰道檢查理解子宮、附件狀況，注意陰道后穹窿與否膨隆。陰道窺器充足暴露宮頸及陰道后穹窿并消毒。宮頸鉗鉗夾宮頸后唇，向前提拉，充足暴露陰道后穹窿，再次消毒。用22號(hào)長(zhǎng)針頭接5~10ml注射器，檢查針頭有無(wú)堵塞，在后穹窿中央或稍偏病側(cè)，距離陰道后壁與宮頸后唇交界處稍下方行宮頸管刺入，當(dāng)針穿過(guò)陰道壁，有落空感（進(jìn)針深約2cm）后立即抽吸，必要時(shí)合適變化反向或深淺度，如無(wú)液體抽出，可邊退針邊抽吸。針頭拔出后，穿刺點(diǎn)如有活動(dòng)性出血，可用棉球壓迫半晌。血止后取出窺器。~穿刺液性質(zhì)和成果判斷血液（1）新鮮血液（2）陳舊性暗紅色血液（3）小血塊或不凝固陳舊性血液（4）巧克力色粘稠液體?膿液?炎性滲出物?腹水【注意事項(xiàng)】1.穿刺方向是陰道后穹窿中點(diǎn)進(jìn)針與宮頸管平行的方向，深入至直腸子宮陷凹，不可過(guò)度向前或向后，以免針頭刺入宮體或進(jìn)入直腸。2.穿刺深度要合適，一般2~3cm，過(guò)深可刺入盆腔器官或穿入血管。若積液量較少時(shí)，過(guò)深的針頭可超過(guò)液平面，抽不出液體而延誤診斷。3.有條件或病情容許時(shí)，先行B超檢查，協(xié)助診斷直腸子宮陷窩有無(wú)液體及液體量。4.陰道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全排除宮外孕，內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連時(shí)，均可導(dǎo)致假陰性。5.抽出液體均應(yīng)涂片，行常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查6.嚴(yán)重后傾后屈子宮時(shí)，應(yīng)盡量將子宮體糾正為前位或牽引宮頸前唇使子宮呈水平位，以免誤入子宮肌壁。八、影像檢查超聲檢查(ultrasound)1.B型超聲檢查：經(jīng)陰道