護(hù)理評(píng)估技能實(shí)訓(xùn) 課件 模塊一 項(xiàng)目二 任務(wù)一 主訴與現(xiàn)病史的采集

護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材主訴與現(xiàn)病史的采集目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問題探究04目的01........................................................目的01收集病人的主訴與現(xiàn)病史收集病人的既往史、個(gè)人史及家族史準(zhǔn)備02........................................................護(hù)士準(zhǔn)備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。確定所要收集的主要資料及其順序，必要時(shí)，列出交談提綱。病人準(zhǔn)備

已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，能理解并配合。必要時(shí)，遵醫(yī)囑緩解病人疼痛。用物準(zhǔn)備

入院護(hù)理評(píng)估單、記錄用紙、筆、快速手消毒液。環(huán)境準(zhǔn)備

安靜、舒適，注意保護(hù)隱私?！緶?zhǔn)備】實(shí)施03........................................................01主訴主訴為病人本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間，應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間，如“左側(cè)胸痛5天，加重伴左胸背部皮疹2天”........................................................02現(xiàn)病史①主要癥狀的發(fā)生與發(fā)展按癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、有無(wú)緩解或加重的因素，有無(wú)伴隨癥狀等②伴隨癥狀與主要癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)的其他癥狀，應(yīng)記錄其發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)和演變情況，與主要癥狀之間的關(guān)系等。與鑒別診斷有關(guān)的“陰性癥狀”也應(yīng)記錄........................................................03③診療護(hù)理經(jīng)過發(fā)病后曾在何時(shí)、何地做過何種檢查，診斷及治療、護(hù)理措施與其效果④一般情況病人患病后的精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變，睡眠與大小便的情況等⑤健康問題對(duì)病人的影響病人對(duì)自己目前健康狀況的評(píng)價(jià)及疾病對(duì)生理、心理、社會(huì)各方面的影響問題探究04........................................................【問題探究】01王先生，男性，32歲。兩日前因淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測(cè)體溫39.2℃，今晨起咯鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛和呼吸困難。據(jù)此簡(jiǎn)要病史，最恰當(dāng)?shù)闹髟V是 A.發(fā)熱、咳嗽3日，伴咯鐵銹色痰、右側(cè)胸痛、呼吸困難1日 B.受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯鐵銹色痰，右側(cè)胸痛1日 C.畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難 D.3日前雨淋后發(fā)熱、咳嗽，今起咯鐵銹色痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難 E.雨淋受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困難1日........................................................【問題探究】02陳小姐，女性，44歲。兩日前因淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測(cè)體溫39.2℃，今晨起咯鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛和呼吸困難。下列屬于主觀資料的是A.咳嗽 B.胸痛 C.畏寒 D.體溫39.2℃ E.鐵銹色痰........................................................【問題探究】03趙小姐，女性，20歲，敘述其腹部疼痛2h，發(fā)熱，嘔吐半小時(shí)。關(guān)于主訴的描述，錯(cuò)誤的是 A.患者最主要最痛苦的感受 B.患者最明顯的癥狀或體征 C.醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的診斷用語(yǔ) D.患者本次就診的原因 E.患者檢查的陽(yáng)性結(jié)果........................................................【問題探究】04李先生，男性，32歲，敘述其腹部疼痛2h，發(fā)熱，嘔吐半小時(shí)。該患者主訴為腹痛2h，發(fā)熱、嘔吐30min 腹痛、發(fā)熱、嘔吐 發(fā)熱及腹痛、嘔吐 發(fā)熱、嘔吐半小時(shí)，腹痛2h 發(fā)熱、嘔吐及腹痛........................................................【問題探究】05戴阿姨，女性，50歲，咳嗽，咳大量膿臭痰，間斷咯血半年，面色蒼白，呼吸頻率高于40次/分，幼時(shí)曾