手術(shù)室等級醫(yī)院評審細(xì)則解讀

手術(shù)室等級醫(yī)院評審細(xì)則解讀喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院護(hù)理部手術(shù)室布局流程1手術(shù)室人力資源和專科培訓(xùn)

2

手術(shù)室安全管理3

手術(shù)室感染控制

4與手術(shù)室相關(guān)其他的條款55.5.1.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。

手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

【Ｃ】1．手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3．護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。5.5.1.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有效。5.5.1.21手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理【Ｃ】1．有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2．有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3．根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。4．明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5．手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。6．相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7．按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。

手術(shù)室資料手術(shù)室?？坪诵哪芰ε嘤?xùn)手冊手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．保證手術(shù)室護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。2．對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。3．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。

5.5.1.31手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。【Ｃ】1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6．有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。7．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。手術(shù)安全核查

5.5.1.31手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2．有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。3．主管部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2．擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實際執(zhí)行率100%。5.5.1.41.有消毒隔離制度，各項措施落實到位?！荆谩浚惺中g(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2．定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3．有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4．手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。5．手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理。6．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。7．有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)100%。對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。5.5.1.41有消毒隔離制度，各項措施落實到位?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2．認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實到位。3．定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！荆痢糠稀埃隆?，并利用評價結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。手術(shù)室護(hù)理人員知曉率手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%病理標(biāo)本流程知曉率100%術(shù)中用藥知曉率100%手衛(wèi)生執(zhí)行率100%崗位職責(zé)及制度知曉率100%職業(yè)暴露知曉率100%應(yīng)急預(yù)案及流程知曉率100%與手術(shù)室相關(guān)的其他條款護(hù)理組5.3.7.15.4.3.15.4.1.15.4.6.1醫(yī)療組3.3.3.13.3.1.13.1.4.13.1.3.14.6.6.24.6.4.24.7.7.13.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！荆谩?．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進(jìn)有成效。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程?！荆谩?．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。核心條款2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。*3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。【Ｃ】1．對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。2．使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

3．3．1擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！荆谩?．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2．擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⑿g(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率100%。3.3.2.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程【Ｃ】1．有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。

4．6．4．2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。 【Ｃ】1．有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2．對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3．相關(guān)人員知曉上述制度和流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．1．有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。2．2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。

4．6．6．2

手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。

【Ｃ】1．對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。4．7．7．1

建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

【Ｃ】1．有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。2．有麻醉科與輸血科溝通的流程。3．積極開展自體輸血。4．有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。5．相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科與與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。2．科室定期對術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。3．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。3.4.2.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

【Ｃ】1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。3．手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)100%?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。5．3．7．1

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。 【Ｃ】1．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進(jìn)。5．4．1．1

有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

【Ｃ】1．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管