急診分診與護(hù)理評估

急診分診與

急診護(hù)理評估宜昌市第一人民醫(yī)院三峽大學(xué)人民醫(yī)院許茜重要內(nèi)容1、急診分診的概念2、急診分診的作用3、分診處的設(shè)置4、急診分診措施5、急診分診程序6、分診護(hù)士資質(zhì)目的規(guī)定掌握：急診分診常用的分診措施；病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)熟悉：急診分診的概念；急診分診的作用；急診分診的程序理解：分診處的設(shè)計(jì)；急診常用分診措施；分診護(hù)士的資質(zhì)

急診分診急診分診是急診患者救治過程中的第一種重要環(huán)節(jié)。需要由有經(jīng)驗(yàn)的急診科護(hù)士根據(jù)分診原則及程序，迅速對所有來診患者按疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診，對也許有生命危險(xiǎn)的患者立即實(shí)行急救。它直接關(guān)系到急診服務(wù)的質(zhì)量、急診患者的救治速度及患者與家眷對醫(yī)院服務(wù)的滿意程度。

一、分診概念

急診分診(triage)是指對病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡樸、迅速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者由于恰當(dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過程，亦稱分流(stream)。

含義：狹義：是急診護(hù)士根據(jù)患者的主訴及重要癥狀與體征，對疾病的輕重緩急及從屬?？七M(jìn)行初步判斷，安排救治次序與分派?？凭驮\的一項(xiàng)技術(shù)。廣義：是在綜合多種原因的基礎(chǔ)之上，最大程度地合理運(yùn)用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時(shí)有效救治的決策過程。來源與發(fā)展

戰(zhàn)爭的作用20世紀(jì)50~60年代20世紀(jì)80年代

二、分診的作用1.安排就診次序2.病人登記：醫(yī)療信息和掛號(hào)。3.治療作用4.建立公共關(guān)系5.記錄資料的搜集與分析

三、分診區(qū)的設(shè)置

1、地理位置在急診科的明顯位置，一般在入口處，有明顯標(biāo)志。病人進(jìn)入能立即看到分診區(qū)，分診護(hù)士能清晰看到每位就診的急診病人，分診護(hù)士也能清晰看到每位前來的就診病人，以便積極提供服務(wù)。2．物品設(shè)置1）基本評估用物：如體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、手電筒、壓舌板等。2）辦公用物:如：計(jì)算機(jī)、電話、病歷、登記表格等。3）病人轉(zhuǎn)運(yùn)工具：如：輪椅、平車等。4）簡樸傷口急救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無菌輔料等。5）其他:如便民設(shè)施和備品、科室設(shè)置簡介、有關(guān)疾病健康教育信息等。3、人員設(shè)置1）急診護(hù)士2）職工（文員）3）護(hù)理輔助人員4）保安人員

四、分診程序（一）急診常用分診措施1．交通指揮分診法(trafficdirector)：此類分診措施一般由非醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)。2．現(xiàn)場檢查分診法(spot-checktriage)：一般合用于就診患者人數(shù)較少的急診科。3．綜合分診法（comprehensivetriage）：由急診科護(hù)士根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)等綜合需要進(jìn)行分診。（二）病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)1、三級(jí)分類：危急、緊急和非緊急。2、四級(jí)分類：危急、緊急、次緊急和非緊急。3、五級(jí)分類：危殆、危急、緊急、次緊急和非緊急。自后來，大部分發(fā)達(dá)國家和地區(qū)已采用五級(jí)分類系統(tǒng)?！救?jí)分類】Ⅰ級(jí)-危急(emergent)是指危及患者生命或肢體的急重癥，如不立即急救與治療，患者將失去生命、肢體或視力。例如：心搏呼吸驟停、劇烈胸痛疑為急性心肌梗死等，如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為紅色。Ⅱ級(jí)-緊急(urgent)患者病情緊急，但也許不嚴(yán)重，如不盡快治療仍存在生命危險(xiǎn)。例如：高熱（體溫>40℃）、腹痛但生命體征平穩(wěn)等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為黃色。Ⅲ級(jí)-非緊急(nonurgent)患者常患有一般急癥或輕度不適，需要常規(guī)處理，無生命危險(xiǎn)可等待就診。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為綠色?！疚寮?jí)分類】Ⅰ級(jí)-危殆(critical)生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險(xiǎn)。須立即將患者送到急救室進(jìn)行急救與治療。例如：心搏呼吸驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷／多發(fā)傷伴大出血或低血容量性休克等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為紅色?！疚寮?jí)分類】Ⅱ級(jí)-危急(emergent)隨時(shí)也許出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，生命體征臨界正常值，但也許迅速發(fā)生變化。需要立即將患者送到急救區(qū)域，在15分鐘之內(nèi)給子緊急處理與嚴(yán)密觀測。例如：胸痛懷疑急性心肌梗死、外科危重急腹癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨折、中度呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病患者SpO285%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、收縮壓＞90mmHg伴有代償癥狀（心率＞120次／分，皮膚濕冷）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為橙色?！疚寮?jí)分類】Ⅲ級(jí)-緊急(urgent)病情有潛在加重的危險(xiǎn)，但生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)需要予以及時(shí)診治?？膳R時(shí)等待就診，等待時(shí)間不超過30分鐘。例如：閉合性骨折、輕度氣促、無慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%～95%、高血壓（血壓＞220/120mmHg伴頭暈、頭痛）、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、急性尿潴留等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為黃色?！疚寮?jí)分類】Ⅳ級(jí)-次緊急(semiurgent)急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，估計(jì)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可等待就診，必要時(shí)予以治療，患者等待時(shí)間以不超過2小時(shí)為宜。例如：輕度呼吸困難（SpO2正常，呼吸頻率＜20次／分）、無癥狀的高血壓、非嚴(yán)重的骨折／脫位、嘔吐／腹瀉（無脫水）、嚴(yán)重扭傷、持續(xù)發(fā)熱（>5天）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為綠色?！疚寮?jí)分類】Ⅴ-非緊急(nonurgent)輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，估計(jì)病情不會(huì)加重，可安排患者在急診候診區(qū)等待，但等待時(shí)間以不超過4小時(shí)為宜，必要時(shí)予以治療。病情容許亦可簡介患者到一般門診就診。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為藍(lán)色。五級(jí)分類分診規(guī)定分診護(hù)士具有急診工作有關(guān)的資歷、?？浦R(shí)以及問診、體檢、溝通技能。急診科要定期對分診護(hù)士進(jìn)行分診有關(guān)規(guī)定等方面的培訓(xùn)、評價(jià)和考核。同步加強(qiáng)對外宣傳分診制度。注意?。?！

（三）分診程序應(yīng)及時(shí)而簡潔，包括：分診問診、測量生命體征、分診分流、分診護(hù)理和分診記錄。1．分診問診首先要熱情問候來診患者和家眷，積極簡介自己，問詢患者不適，目的是理解患者就診的原因?？蓱?yīng)用如下模式進(jìn)行問診：P有關(guān)病史s癥狀與體征L最終進(jìn)食時(shí)間、月經(jīng)史E圍繞患病前后狀況，問詢A過敏史M用藥狀況問診模式SAMPLE問詢病史C不適特點(diǎn)O發(fā)病時(shí)間A加重原因R緩和原因L部位D持續(xù)時(shí)間問診模式OLDCART評估多種不適癥狀T來診前治療S疼痛的程度P疼痛發(fā)生的誘因T疼痛時(shí)間Q疼痛的性質(zhì)R有無放射放射部位問診模式

PQRST疼痛評估2．測量生命體征問診時(shí)同步測量生命體征，作為就診的基本資料，包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分等。假如發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或不正常，應(yīng)立即將患者送往急救室。3．分診分流根據(jù)患者的主觀和客觀的數(shù)據(jù)，進(jìn)行簡樸的醫(yī)療體檢，然后進(jìn)行分診分類和分科，按照分診分類成果，安排患者就診或候診。4．分診護(hù)理在平常工作中，分診之后應(yīng)引導(dǎo)一般急診患者到有關(guān)科室就診，按患者所需予以合適的處理和協(xié)助。有需要時(shí)，再次分診分類。對病情復(fù)雜難以確定科別者，按首診負(fù)責(zé)制處理。危重患者應(yīng)由分診護(hù)士先送人急救室進(jìn)行急救，之后再辦理就診手續(xù)。任何需要緊急處理的危重患者，分診護(hù)士都必須及時(shí)告知醫(yī)生和護(hù)士，必要時(shí)配合急救護(hù)士酌情予以急救處理，如CPR、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等。5．分診記錄不一樣的醫(yī)療單位也許有不一樣的記錄規(guī)定和格式，如應(yīng)用計(jì)算機(jī)或紙質(zhì)病歷。但分診記錄的基本規(guī)定是清晰而簡樸?；居涗泝?nèi)容包括：患者抵達(dá)急診的日期與時(shí)間、分診時(shí)間、患者年齡與性別、生命體征、病情嚴(yán)重程度分級(jí)、過敏史、分診護(hù)士簽名等。

亦可根據(jù)SOAPIE格式進(jìn)行記錄：S：為主觀數(shù)據(jù)評估，應(yīng)簡樸；0：客觀數(shù)據(jù)評估，為迅速重點(diǎn)體檢；A：為數(shù)據(jù)分析，包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)；P：護(hù)理計(jì)劃；I：實(shí)行分診時(shí)所提供的護(hù)理，包括診斷性檢查、現(xiàn)場救治措施、或啟動(dòng)的感染控制措施；E：評價(jià)或再評估，記錄對救治措施的任何反應(yīng)或病情變化狀況。注意！?。、俪醮卧u估中，全面評估患者的整體狀況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立即送往急救室急救，實(shí)行先急救后補(bǔ)辦手續(xù)的原則。②不是每一名患者都必須通過度診處，才可進(jìn)入急救室。如嚴(yán)重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由有關(guān)救援單位（如院前急救“120”）告知急診科，即可不通過度診處，直接送入急救室。③保證分診精確，定期評價(jià)急診分診系統(tǒng)，合理運(yùn)用急診科資源。定期評價(jià)急診分診系統(tǒng)和對分診護(hù)士進(jìn)行考核與培訓(xùn)非常重要。④如有分診錯(cuò)誤，應(yīng)按首診負(fù)責(zé)制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會(huì)診，分診護(hù)士應(yīng)做好會(huì)診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作。

⑤遇成批傷員時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)上級(jí)及有關(guān)部門，同步按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行迅速檢傷、分類、分流處理。⑥遇患有或疑似傳染病患者，應(yīng)按規(guī)定將其安排到隔離室就診。

⑦遇身份不明的患者，應(yīng)先予分診處理，同步按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行登記、匯報(bào)，并做好保護(hù)工作。神志不清者，應(yīng)由兩名以上工作人員清點(diǎn)其隨身所帶的錢物，簽名后上交負(fù)責(zé)部門保留，待患者清醒或家眷到來后償還。

五、分診護(hù)士的資質(zhì)分診護(hù)士是急診科的重要組員之一，飾演著“守門員／把關(guān)員”的角色。急診分診工作是一項(xiàng)規(guī)定高，工作量大，工作節(jié)奏快，具有一定壓力而又責(zé)任重大的急診專科護(hù)理工作，并不是所有的急診護(hù)士都能勝任。①接受急診分診系統(tǒng)的培訓(xùn)，且至少具有一定的急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；②善于溝通，具有良好的溝通技巧；③具有良好的心理素質(zhì)；④決策堅(jiān)決，應(yīng)變能力強(qiáng)；⑤善于提問；【急診分診護(hù)士基本規(guī)定】⑥擁有豐富的急診常見疾病、有關(guān)的人體解剖、病理和生理知識(shí)；⑦純熟掌握和應(yīng)用護(hù)理評估技能評估患者；⑧掌握疾病控制和感染防止的有關(guān)知識(shí)；⑨善于學(xué)習(xí)，可以不停提高急診分診水平；⑩掌握急診有關(guān)的法律醫(yī)學(xué)知識(shí)；并具有較強(qiáng)的急救能力。急診護(hù)理評估目的規(guī)定掌握初級(jí)評估的目的及評估內(nèi)容。理解次級(jí)評估的問診、生命體征和重點(diǎn)評估。

概念：急診護(hù)理評估，亦稱急診患者評估（patientassessment），是常規(guī)搜集患者主觀和客觀信息的過程。系統(tǒng)的急診護(hù)理評估措施對立即識(shí)別危及生命的狀況、判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級(jí)別至關(guān)重要。急診護(hù)理最初評估（initialassessment）分為兩個(gè)階段：初級(jí)評估（primaryassessment）和次級(jí)評估（secondaryassessment。

一、初級(jí)評估

初級(jí)評估的重要目的是迅速識(shí)別有生命危險(xiǎn)需要立即急救的患者，評估內(nèi)容包括：氣道及頸椎、呼吸功能、循環(huán)功能、神志狀況和暴露患者，可簡樸記憶為ABC-DE。

二、次級(jí)評估

次級(jí)評估的目的是識(shí)別疾病與損傷的指征，評估內(nèi)容包括：問診、測量生命體征和重點(diǎn)評估?？梢酝竭M(jìn)行，在3～5分鐘內(nèi)完畢分診級(jí)別確實(shí)定。重點(diǎn)評估重點(diǎn)評估內(nèi)容重要是采集病史和“從頭到足”（headtotoeassessment）的系統(tǒng)檢查。不一樣的病變也許具有相似的癥狀，分診護(hù)士需要結(jié)合患者主訴和生命體征與檢查所見，必要時(shí)應(yīng)用其他檢查成果，進(jìn)行綜合分析和判斷。分診問診的目的是為了判斷疾病的嚴(yán)重程度，而不是為了診斷，明確這一點(diǎn)非常重要。病情變化或有疑問時(shí)應(yīng)重新評估和分診。評估內(nèi)容包括：①精神狀態(tài)：清醒／不清醒、混亂、不合作、有敵意、昏睡、歇斯底里；②說話能力：有條理／沒有條理、文靜、不流利、不清晰、哭泣；③行為：有暴力傾向、自殺、傷人、自閉、抑郁、躁狂、強(qiáng)制性反復(fù)、自大；④外表：清潔、不修邊幅、衣著不恰當(dāng)。1.

精神檢查頭、面和頸部與否對稱，有無損傷。評估意識(shí)狀況（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分級(jí)評分(GCS)，失去知覺時(shí)，事后記憶怎樣，注意有無四肢無力、頭痛（發(fā)怍頻率、程度和形式）、頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)（穩(wěn)定／不穩(wěn)定）、血腫（位置、大?。┑取?.腦評估內(nèi)容包括：①眼：觀測瞳孔大小和對光反射與否受影響、瞳孔內(nèi)有無出血；眼部有無紅、腫、痛、流淚；眼部活動(dòng)與否受阻、影響視力，或有忽視物模糊、復(fù)視；感覺與否有漂浮的渾濁物或異物等。②耳：評估有無外傷、耳痛、耳漏、耳聾、耳鳴、眩暈等。

3.眼、耳、鼻、喉③鼻：評估有無鼻塞、鼻漏、鼻出血、噴嚏、異物等。④喉：評估有無咽喉痛、異物感覺、聲音嘶啞、說話困難、吞咽困難、異物、氣管移位等。⑤口腔：評估口腔衛(wèi)生狀況，有無張口困難、牙痛、齒齦紅腫或出血等。評估有無胸痛、氣促、出汗；心率或脈搏強(qiáng)弱度；有無惡心、面色蒼白、頸靜脈怒張、下肢水腫；舌下與否含服過硝酸酯類等藥物。4.心臟