護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理部張?jiān)脉j護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖形等資料的總和。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成局部，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。各科護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)理文書書寫第一責(zé)任人。

護(hù)理文書書寫根本要求

〔一〕書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。

〔二〕使用藍(lán)黑墨水筆或黑藍(lán)碳素筆書寫〔有特殊要求時(shí)除外〕

〔三〕由注冊(cè)護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文書需經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室護(hù)理工作能力前方可書寫護(hù)理記錄。

〔四〕書寫護(hù)理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫

〔九〕為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，防止重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管護(hù)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反響病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。做到“誰(shuí)實(shí)施、誰(shuí)記錄、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)〞，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性?！彩乘凶o(hù)理文件記錄，要求書寫時(shí)間必須具體到分鐘。羅馬字：ⅠⅡⅢⅣⅤ日期2013-02--03456789住院天數(shù)1234566書后天數(shù)7Ⅱ/81/92/103/11Ⅲ/121/13時(shí)間26101418261014182610141826101418261014182610141826101418手術(shù)手術(shù)兒童、新生兒文書書寫一般成人年齡寫“歲〞，兒童年齡假設(shè)小于歲那么記錄×/12，〔如3個(gè)月記錄為3/12〕大于1歲的記錄〔如1歲5個(gè)月記錄為15/12〕新生兒：小于24小時(shí)那么以小時(shí)為單位，大于24小時(shí)一天為單位?！八劳鲇冖獣r(shí)ⅹ分〞的方式表述。②口溫以藍(lán)“●〞表示，腋溫以藍(lán)“×〞表示，肛溫以藍(lán)“○〞表示。③每小格為0.1，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。④體溫不升時(shí)可將“不升〞二字寫在35℃線以下每字占一格.⑤患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)得體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。患者拒絕測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。⑥物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅“○〞表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。⑵脈搏

①脈搏以紅“●〞表示，每小格為2次／分,相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“○〞表示,兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫“●〞或腋溫“×〞外以紅圈“○〞表示，在肛溫“○〞內(nèi)畫紅點(diǎn)③脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率〔心尖搏動(dòng)〕，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。

〔3〕呼吸

①記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍(lán)黑墨水筆或碳素藍(lán)黑水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)

②如每日記錄呼吸2次以上，那么在呼吸欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測(cè)量的呼吸次數(shù)記錄在上方。

③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，記錄方法同上。5、特殊工程欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過(guò)敏史等需要觀察和記錄記錄的內(nèi)容。⑴大便①記錄頻次：將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)每隔24小時(shí)填寫一次。②特殊情況：患者未解大便以“0〞表示；清潔灌腸后大便以“E〞表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示清潔灌腸后大便一次；0/E表示清潔灌腸后未大便；1,1/E表示清潔灌腸前又一次大便，清潔灌腸后又有1次大便；“※〞表示大便失禁，“☆〞表示人工肛門。③單位：次/日。〔2〕小便：已解小便：未解用“0〞表示，失禁用“※〞表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液也用“+〞表示，假設(shè)需記錄小便量時(shí)用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml〞.(3)體重①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測(cè)量并記錄一次。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重欄內(nèi)科填寫“平車〞或“臥床〞③單位：公斤〔kg〕?！?〕身高①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，如因病情不能測(cè)量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫“平車〞。②單位：厘米〔cm〕.(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。②記錄方式：收縮壓/舒張壓〔130/80〕，下肢血壓記錄為：130/80〔下肢〕。③單位：毫米汞柱〔mmHg〕〔6〕出、入量①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如：“1600〞ml。并自醫(yī)囑開立日開始記錄。②單位：毫升〔ml〕?！?〕藥物過(guò)敏史：患者如有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在體溫單首頁(yè)相應(yīng)欄目?jī)?nèi)用紅墨水筆填寫過(guò)敏藥物名稱，

多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時(shí)，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)〔藥物不詳〕〞。入院后的藥物過(guò)敏〔含皮試陽(yáng)性〕時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名?！?〕空格欄可以記錄增加的觀察內(nèi)容和工程，如管路情況等。

二、長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，，如果未停止，那么一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名?！?〕長(zhǎng)期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上?！?〕醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽全名3、長(zhǎng)期醫(yī)囑單〔二〕姓名科別住院號(hào)開始停止日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間醫(yī)師簽名護(hù)士簽名第頁(yè)

〔1〕醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上?！?〕“護(hù)士簽名〞由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)行負(fù)責(zé)。〔3〕輸血及血液制品需要兩人核對(duì)前方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行人〞欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。

三、臨時(shí)醫(yī)囑單三、臨時(shí)醫(yī)囑單〔4〕“今晚、明晨禁食〞等醫(yī)囑有轉(zhuǎn)抄護(hù)士負(fù)責(zé)通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。〔5〕要求立即執(zhí)行的“醫(yī)囑，需要在15分鐘內(nèi)執(zhí)行?！?〕臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效，假設(shè)在12小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行，那么由護(hù)士用紅色水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行〞，并在簽名欄內(nèi)簽名?！?〕因故〔如缺藥等〕未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行欄內(nèi)用紅色水筆標(biāo)明“未執(zhí)行〞并用藍(lán)黑水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明?！?〕各種藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，如青霉素、先鋒類過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)識(shí)表示。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“〔+〕〞，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素藍(lán)黑墨水筆記錄為“〔—〕〞，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明作批示的時(shí)間應(yīng)做好雙登雙簽字；藥療班/操作者。

臨時(shí)醫(yī)囑單〔三〕姓名科別床號(hào)住院號(hào)

日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行護(hù)士簽名執(zhí)行時(shí)間第頁(yè)器械名稱術(shù)前清點(diǎn)數(shù)中加數(shù)關(guān)體腔前關(guān)體腔后器械名稱術(shù)前清點(diǎn)數(shù)加數(shù)關(guān)體腔前關(guān)體腔后卵圓鉗骨膜剝離器布巾鉗咬骨鉗組織鉗骨刀斫、鑿大彎血管鉗拉鉤彎血管鉗刮匙直血管鉗有齒鑷蚊式鉗無(wú)齒鑷直角鉗刀柄扁桃體鉗手術(shù)剪柯克鉗吸引頭胃鉗大紗墊腸鉗小紗墊取石鉗紗布輸尿管前紗條持瓣鉗棉片阻斷鉗棉簽肺葉鉗阻斷帶氣管鉗花生米縫針

無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡：以內(nèi)植入物條形碼粘貼處：表麻醉實(shí)施前手術(shù)室時(shí)前患者離開手術(shù)史前患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術(shù)方式確認(rèn)：是□否□手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確：是□否□手術(shù)知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式確認(rèn)：是□否□麻醉風(fēng)險(xiǎn)提示：是□否□麻醉設(shè)備安全檢查完成：是□否□皮膚是否完整：是□否□患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術(shù)前診斷確認(rèn)：是□否□手術(shù)方式確認(rèn)：是□否□手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)：是□否□手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示：是□否□手術(shù)要點(diǎn)提示：是□否□手前準(zhǔn)備完善確認(rèn)：是□否□手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)確認(rèn)：是□否□麻醉要點(diǎn)確認(rèn)：是□否□患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術(shù)方式確認(rèn)：是□否□手術(shù)用藥、輸血的核查：是□否□手術(shù)用物清點(diǎn)正確：是□否□手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：有□無(wú)□留置導(dǎo)管：有□無(wú)□中心靜脈通路：有□無(wú)□外周靜脈通路：有□無(wú)□動(dòng)脈導(dǎo)管：有□無(wú)□術(shù)野皮膚準(zhǔn)確正確：是□否□靜脈通道建立完成：是□否□患者是否有過(guò)敏史：是□否□抗菌藥物皮試結(jié)果是□否□血型：是□否□術(shù)前備血：是□否□假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)資料□其它：麻醉醫(yī)師簽名

，手術(shù)醫(yī)師簽名

，巡回護(hù)士名

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麻醉準(zhǔn)備完善確認(rèn)：是□否□麻醉重點(diǎn)和難點(diǎn)確認(rèn)：是□否□手術(shù)所需物件準(zhǔn)備確認(rèn)：是□否□手術(shù)用物確認(rèn)：是□否□物品滅菌合格確：是□否□儀器設(shè)備確認(rèn)：是□否□其它：是□否□手術(shù)醫(yī)師簽名

，麻醉醫(yī)師簽名

，巡回護(hù)士簽名

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氣管導(dǎo)管：有□無(wú)□傷口引流管：有□無(wú)□胃管：是□否□導(dǎo)尿管：有□無(wú)□其它：是□否□患者去向：復(fù)蘇室□病房□ICU□急診觀察室□離院□巡回護(hù)士名

，手術(shù)醫(yī)師簽名

，麻醉醫(yī)師簽名

，

五、護(hù)理記錄1、適用范圍、記錄形式及內(nèi)容〔1〕適用范圍適用于所有病重、病?；颊?、以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者，〔2〕以“護(hù)理記錄單〞的表格形式進(jìn)行記錄〔3〕內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、檢測(cè)的工程，以及采取的治療和護(hù)理措施。護(hù)士簽名、頁(yè)碼、護(hù)理記錄單樣式見表〔七〕。醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需求增、減護(hù)理記錄內(nèi)容。2、根本要求〔1〕記錄的頻次遵醫(yī)囑或使病情需要決定。病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄一次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分?！?〕護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原那么，如外科手于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果〞欄內(nèi)，重點(diǎn)記錄查房者辯證施護(hù)內(nèi)容及處理意見，表達(dá)上級(jí)醫(yī)師的知道情況。3、“護(hù)理記錄單〞相關(guān)欄目填寫說(shuō)明〔1〕時(shí)間：記錄方式為“-月-日〞，時(shí)間精確到分鐘。。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫為“--年--月--日〞?！?〕體溫：?jiǎn)挝粸椤啊妯?直接在“體溫〞欄內(nèi)填入測(cè)的數(shù)值，不需填寫單位?！?〕脈搏：?jiǎn)挝粸椤按?分〞,直接在“脈搏〞欄內(nèi)填入測(cè)的數(shù)值，不需填寫單位?！?〕呼吸：?jiǎn)挝粸椤按?分〞,直接在“呼吸〞欄內(nèi)填入測(cè)的數(shù)值，不需填寫單位?！?〕血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg〞,直接在“血壓〞欄內(nèi)填入測(cè)的數(shù)值，不需填寫單位。〔6〕醫(yī)師根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)〞?！?〕瞳孔：觀察大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)。大小用數(shù)字記錄，單位為“mm〞，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下

方；對(duì)光反射靈敏用“+〞，對(duì)光反射遲鈍用“±〞，對(duì)光反射消失用“-〞表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=〞表示，如○=○；表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“＞〞或“＜〞表示，如○＞○表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除〔如左側(cè)摘除〕以“○- 〞表示。〔8〕出入量①入量：工程包括使用靜脈輸注的各種藥物，輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，如輸液應(yīng)注明液體參加藥物后的總量。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-〞〔如-100〕，并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因。單位為：毫升〔ml〕②出量：工程包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種應(yīng)流量，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g〞，水樣大便或便血的單位用“ml〞。單位為:“毫升〔ml〕〞“g〞.③出入量總結(jié)：在入量的工程欄內(nèi)注明“日間小結(jié)〞〔10:00-19:00入水量〕或“24小時(shí)總結(jié)〞〔10:00--至次日10:00的出入水量〕，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)〞?！?〕皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可以選擇未皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)〞記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)際情況等。〔10〕管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無(wú)異常用“+〞表示。有異常用〔-〕表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫具體情況。正?！肮潭ā⑼〞敞?、異?！盎?、堵塞等〞〔11〕病情觀察、護(hù)理措施及效果簡(jiǎn)要客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辯證護(hù)理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

〔12〕簽名：每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時(shí)在最后一行全名?！?3〕對(duì)于病?！膊≈亍车戎匕Y患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“危重患者監(jiān)護(hù)記錄單〞。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①spo2(血氧飽和度〕的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“%〞。②cvp〔中心靜脈壓〕的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH20〞。③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol/L〞.④呼吸末co2以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmHg〞。⑤對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的工程如吸痰、口腔護(hù)理等以“√〞表示。需具體描述的工程，可在“其它〞欄內(nèi)記錄，如“吸出濃痰5ml。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸到內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時(shí)在“滴藥〞、“換藥〞、“更換內(nèi)套管〞相應(yīng)欄內(nèi)以“√〞表示。

備注：導(dǎo)管編號(hào)：1靜脈置管：〔A靜脈留置針：B深靜脈置管〕2供氧管：〔A鼻塞：B面罩：C呼吸機(jī)〕3胃管4導(dǎo)尿管5鎮(zhèn)痛泵〔A硬膜外：B靜脈〕6胸腔引流：7腹腔引流：8傷口引流：9膀胱造瘺：第頁(yè)

入院時(shí)間：入院方式：步入□扶入□輪椅□平車□通知醫(yī)生時(shí)間：處置醫(yī)生姓名入院診斷：Bra