婦產(chǎn)科學筆記學習資料

17/17生殖系統(tǒng)解剖外生殖器：陰阜，大陰唇，小陰唇，陰蒂，陰道前庭（前庭球，前庭大腺，陰道口，尿道口）內(nèi)生殖器：陰道，子宮，輸卵管，卵巢陰道：上寬下窄的通道，宮頸與陰道之間的圓周狀隱窩成為陰道穹隆子宮：長7-8cm，寬4-5cm，厚2-3cm，重50g，容積5ml，宮體有三層：內(nèi)膜層（功能層+基底層），肌層，漿膜層子宮四對韌帶：圓韌帶（保持前傾），闊韌帶（限制兩側(cè)傾斜），主韌帶（方知下垂），宮骶韌帶（保持前傾）輸卵管：長8-14cm，分為四部：間質(zhì)部，狹部，壺腹部，傘部卵巢：扁橢圓形性腺，一般4*3*1cm大小，5-6g，無腹膜。動脈供應：卵巢動脈（來自腹主動脈），子宮動脈、陰道動脈、陰道內(nèi)動脈（均來自髂內(nèi)動脈前支）外生殖器由陰部神經(jīng)支配，由2、3、4骶神經(jīng)組成；內(nèi)生殖器由交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)又分為卵巢神經(jīng)叢和骶前神經(jīng)叢骨盆：由骶骨、尾骨、髖骨（髂骨+恥骨+坐骨）組成。假骨盆：骨盆分線以上，腹腔的一部分。真骨盆：胎兒產(chǎn)出的骨產(chǎn)道。骨盆類型：女型（橫徑較前后徑稍長），扁平型（橫徑大于前后徑），類人猿型（橫徑小于前后徑），男型（入口略成三角形）生殖系統(tǒng)生理胎兒期——新生兒期（前四周）——兒童期（4周-12歲）——青春期（10-19歲）——性成熟期（18歲，持續(xù)30年）——絕經(jīng)過渡期（40歲）——絕經(jīng)后期青春期PubertyorAdolescencePubertyistheperiodwhentheendocrineandgametogenicfunctionsofthegonadsfirstdeveloptothepointwherereproductionispossible.由兒童期向性成熟期過渡的一段快速生長期，是內(nèi)分泌、生殖、體格、心里等逐漸發(fā)育成熟的過程。WHO規(guī)定為10-19歲。圍絕經(jīng)期：更年期，從卵巢功能減退到絕經(jīng)后1年內(nèi)絕經(jīng)：由于卵巢內(nèi)卵泡自然耗竭，對垂體促性腺激素喪失反應，導致卵巢功能衰竭，月經(jīng)永久性停止（1年以上）。中國女性平均絕經(jīng)年齡50歲左右。月經(jīng)：子宮隨著卵巢周期性排卵而周期性的內(nèi)膜脫落及充血。月經(jīng)一般21-35天，經(jīng)量30-50ml，多于80ml成為月經(jīng)過多。卵巢的功能：1、產(chǎn)生卵子和排出卵子的生殖功能；2、產(chǎn)生性激素的內(nèi)分泌功能卵泡閉鎖：不能成熟并排出卵子的卵泡通過消亡機制自行退化卵泡的四個時期：始基卵泡，竇前卵泡，竇狀卵泡，排卵前卵泡黃體：卵泡液排出后卵泡內(nèi)壓下降，卵泡壁塌陷，顆粒細胞和卵泡內(nèi)膜細胞侵入，周圍有卵泡外膜包圍，成為黃體白體：卵子若未受精，黃體開始退化，纖維結(jié)締組織逐漸侵入取代原組織，外觀白色卵巢分泌的激素：孕激素（21碳），雄激素（19碳），雌激素（18碳），原料都是膽固醇，前體是孕烯醇酮。長反饋：卵巢分泌激素對下丘腦-垂體的反饋功能，短反饋：垂體分泌的激素對下丘腦的反饋功能，超短反饋：下丘腦自身分泌的GnRH對自身合成分泌的抑制月經(jīng)周期：增殖期：5-14日，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞呈增值狀態(tài)分泌期：15-28日，內(nèi)膜繼續(xù)增厚，呈分泌狀態(tài)，血管增加更加彎曲，間質(zhì)水腫，營養(yǎng)豐富，利于著床月經(jīng)期：1-4日內(nèi)膜功能層從基底層上崩裂解脫，形成月經(jīng)血雌激素的作用：1、促進基層增厚和血液供應，使對宮縮敏感2、內(nèi)膜增殖修復3、促進宮口開張和粘液分泌4、促進輸卵管分泌和蠕動5、促進陰道上皮的增生角化，維持酸性環(huán)境6、促進陰唇發(fā)育和著色7、促進卵泡發(fā)育8、促進乳腺管增生和乳頭、乳暈著色9、促進水鈉潴留，促進高密度脂蛋白的合成，降低循環(huán)膽固醇水平，促進骨基質(zhì)代謝10、參與下丘腦-垂體的反饋調(diào)節(jié)發(fā)病機制與雌激素相關(guān)的疾病Concernedwithpathogenesis,whichdiseasesareconnectedwithestrogen?子宮內(nèi)膜癌Endometrialcarcinoma,子宮內(nèi)膜異位癥endometriosis,子宮肌瘤uterinemyoma,功能失調(diào)性子宮內(nèi)膜出血dysfunctionaluterinebleeding孕激素的作用：1、抑制宮縮2、促進內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期，為著床做準備3、使宮口關(guān)閉，黏液減少4、抑制輸卵管的蠕動5、促進陰道上皮的脫落6、促進乳腺小葉和腺泡的發(fā)育7、促進水鈉排出8、參與反饋調(diào)節(jié)9、增高基礎體溫（注：孕酮大于15nmol/L表示排過卵）雄激素的作用：促進陰蒂、陰唇的發(fā)育，促進陰毛、腋毛的生長，促進肌肉、血紅蛋白的生成，以及骨的生長，還與性欲有關(guān)。妊娠生理早期妊娠：0-12周末；中期妊娠：13-27周末；晚期妊娠：28周+妊娠pregnancy：胎兒在母體內(nèi)生長發(fā)育的過程精子獲能Capacitation：精子離開精液進入子宮腔及輸卵管后，頂體表面的糖蛋白被女性生殖道的分泌物中的α、β淀粉酶降解，頂體膜的磷脂與膽固醇比、內(nèi)外電位發(fā)生變化，導致膜的穩(wěn)定性下降。受精fertilization：精子與卵子結(jié)合的過程頂體反應Acrosomereaction：頂體膜和精子外膜破裂釋放出頂體酶溶解卵子外的透明帶和放射冠，精子由此進入卵子著床Implantation：透明帶消失后受精卵逐漸埋入子宮壁并被子宮內(nèi)膜覆蓋的過程著床的四個條件：①透明帶消失；②分化出合體滋養(yǎng)細胞syncytiotrophoblasticcell；③胚泡blastocyst和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育、功能協(xié)調(diào)；④足量孕酮sufficientprogesterone妊娠開始8周內(nèi)的胚體稱胚胎embryo，自受精第8周開始至分娩前稱胎兒fetus。4周末出現(xiàn)節(jié)律性心跳，8周末B超可見心臟搏動，12周末外生殖器發(fā)育，16周末可從外生殖器辨認胎兒性別，20周末為有生機兒。（注：關(guān)于外生殖器，跟組胚書說法不同）胎兒附屬物：胎盤placenta、胎膜fetalmembrane、臍帶umbilicalcord、羊水a(chǎn)mnionicfluid胎盤：底蛻膜+葉狀絨毛膜+羊膜。功能：氣體交換、營養(yǎng)供應、代謝廢物排出、防御功能、合成和分泌功能，免疫功能。羊水早期來源于母體血清經(jīng)過羊膜透析的清液，晚期主要是胎兒的尿液。功能：保護胎兒（恒溫，減少壓迫，維持體液平衡）、保護母體（減少胎動所致不適感，分娩時沖刷陰道防止感染）胎兒血循環(huán)特點：與胎盤相連；臍動脈內(nèi)為靜脈血，臍靜脈內(nèi)為動脈血；肺循環(huán)壓力較高；胎兒體內(nèi)無純動脈血，為動靜脈混合血；進入肝、心、頭部及上肢的血液含氧量較高、營養(yǎng)較豐富，進入肺和身體下半部的血液含氧量及營養(yǎng)較少。妊娠期母體變化：紅細胞孕3周末主要來自卵黃囊，孕10周時主要來自肝臟，后骨髓、脾臟有造血功能，妊娠足月時，90%來自骨髓。妊娠仰臥位低血壓綜合征supinehypotensivesyndrome：孕婦體位影響血壓，仰臥位時下腔靜脈受壓，回心血量↓，心排出量↓，迷走神經(jīng)興奮，血壓↓。血壓孕早期、中期偏低，晚期略高，但不應超過140/90mmHg，或與基礎血壓相比不超過30/15mmHg由于血液稀釋，妊娠期間RBC為3.6×1012/L，Hb為110g/L，白蛋白約為35g/L（可致水腫）；WBC較高，主要為中性粒細胞增多；血液呈高凝狀態(tài)。妊娠期間腎血漿流量↑，腎小球濾過率↑，夜尿量多于日尿量。當腎小球濾過超過腎小管再吸收能力時，可有少量糖排出，稱為妊娠生理性糖尿。雌、孕激素抑制下丘腦及腺垂體FSH、LH分泌↓卵泡不發(fā)育，無排卵。PRL、雌激素、孕激素、胰島素、生長激素等協(xié)同促進乳腺發(fā)育。TSH↑、hCG↑甲狀腺中度增大基礎代謝率↑。促黑素細胞激素MSH↑各種色素沉著、妊娠黃褐斑、妊娠紋等。妊娠診斷早期妊娠的診斷：癥狀：停經(jīng)Cessationofmenstruation（＞10日以上）早孕反應morningsickness（孕6周~12周）尿頻frequencyofurination（孕12周后子宮升入腹腔，尿頻消失）體征：黑加征，子宮增大變軟（孕8周變非孕時2倍，孕12周變非孕時3倍），乳房增大，腫脹疼痛，乳頭乳暈著色加深，乳頭周圍出現(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)Montgomery’stubercles。輔檢：血、尿β-hCG（一般在受精后7日）超聲（最早在孕5周，陰道超聲早于腹部超聲，5周測胚芽長度，8周后測頭臀長度CRL）宮頸粘液檢查基礎體溫BBT（雙相，而升高持續(xù)18日不下降）孕激素試驗progestationalchallenge（誘發(fā)陰道流血的原理類似功血的“藥物刮宮”治療，若停藥后7未出現(xiàn)陰道流血，妊娠可能性大）。中晚期妊娠的診斷子宮增大：測宮高。12w末-恥骨聯(lián)合上2-3橫指，16w末-臍恥之間，20w末-臍下1橫指，24w末-臍上1橫指，28w末-臍上3橫指，32w末-臍、劍突之間，36w末-劍突下2橫指，40w末-臍、劍突之間或略高。胎動Fetalmovement（FM）：始于孕20周。≥30次/12hr或≥4次/hr為正常，連續(xù)2日≤3次/hr為異常。胎心：Doppler聽到始于孕10周，聽診器聽到始于孕18~20周，在靠近胎背上方腹壁聽最清楚。正常120~160bpm胎體：孕20周后可摸到，24周后可區(qū)別頭、背、臀、肢。黑加征Hegar'sSignAnon-sensitiveindicationofpregnancyinwomen.Itisdemonstratedassofteningoftheuterineconsistencyandthepossibilitytopalpateorcompresstheconnectionbetweenthecervixandthefundus.Thesignisusuallypresentfrom4to6thweektill12weeksofpregnancy.妊娠6-8周時，由于子宮頸變軟及子宮峽部極軟，雙合診檢查時，感覺宮頸與宮體似不相連。不同時期血清β-hCG濃度時期范圍（U/L）非妊娠婦女＜3.1（μg/L）孕7~10日＞5.0孕30日＞100孕40日＞2,000孕8~10周（達峰值）50,000~100,000滋養(yǎng)細胞疾病＞100,000胎姿勢fetalattitude：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢，32周后相對固定。胎產(chǎn)式fetallie：縱產(chǎn)式longitudinallie99.75%，橫產(chǎn)式transverselie胎先露fetalpresentation：枕先露＞95.55%胎方位fetalposition：胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系。孕期監(jiān)護產(chǎn)檢時間：早孕妊娠20~36w每4周一次妊娠36w起每周一次，共9次。胚芽長度（或頭臀高）(cm)+6.5=孕周(week)推算預產(chǎn)期expecteddateofconfinement(EDC)從末次月經(jīng)LMP第1日算起，月份減3（或加9），日數(shù)加7（農(nóng)歷加14）骨盆外測量髂棘間徑IS：入口橫徑。伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離。正常23~26cm。髂嵴間徑IC：入口橫徑。伸腿仰臥位，兩髂嵴外緣最寬的距離。正常25~28cm。骶恥外徑EC：估算入口前后徑。左側(cè)臥位。左腿彎曲，右腿伸直，測量L5棘突下（or兩髂嵴后連線與后正中線交點下1.5cm，or米氏菱形窩的上角）至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離。正常18~20cm。入口前后徑=骶尺外徑–1/2尺橈周徑，正常平均11cm。坐骨結(jié)節(jié)間徑IT：出口橫徑transverseoutlet(TO)。仰臥位，雙腿上抱，測兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。正常8.5~9.5cm。若出口橫徑稍短，而其與出口后矢狀徑之和＞15cm，則一般可通過后三角區(qū)娩出。恥骨弓角度angleofpubicarch：兩手拇指指尖斜著對攏放置在恥骨弓下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測量兩拇指間的角度。正常值為90°，＜80°為不正常。宮高腹圍腹圍：繞臍周一圈宮高：髂前上棘至宮底。宮高×腹圍+200=體重（g）；或用雙頂徑估算順產(chǎn)須排除：頭盆不稱：絕對胎位不正（胎頭跨恥征陽性），相對胎位不正（包括臀圍）胎兒窘迫表現(xiàn)為胎動增多或減少，羊水顏色變化，胎心監(jiān)護可疑等，宮口已全開者可陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗，頭吸），否則剖宮產(chǎn)。卵磷脂/鞘磷脂比值L/S＞2，表示胎肺已成熟。產(chǎn)科并發(fā)疾病流產(chǎn)Abortion妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。12周末前終止者稱為早期流產(chǎn)earlyabortion，13周至不足28周終止者稱為晚期流產(chǎn)lateabortion。20周至不足28周間流產(chǎn)、體重在500g~1000g間、有存活可能的胎兒稱為有生機兒。自然流產(chǎn)(Spontaneousabortion,miscarriage)發(fā)生率為10%~15%，其中80%以上為早期流產(chǎn)。連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上稱習慣性流產(chǎn)habitualabortion。胚胎死亡絨毛與底蛻膜剝離出血妊娠物排出病因：胚胎染色體異常Chromosomalanomaly，母體感染致畸（TORCH：弓形蟲，風疹病毒，巨細胞病毒，單純皰疹病毒，其他如梅毒螺旋體、支原體、衣原體等），心衰、貧血等缺血缺氧性疾病，黃體功能不足，免疫功能異常，子宮異常，創(chuàng)傷，不良習慣，藥物，環(huán)境因素等。臨床表現(xiàn)：停經(jīng)absenceofmenstruation，陰道流血和腹痛，感染，休克等先兆流產(chǎn)ThreatenedA.難免流產(chǎn)InevitableA.不全流產(chǎn)IncompleteA.完全流產(chǎn)CompleteA.稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）MissedA.出血量少量增多多，甚至可休克少或無有下腹痛無或輕加劇減輕無有組織物排出無無，有時可見胚胎組織堵塞于宮頸口內(nèi)部分妊娠物排出宮腔，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于子宮頸口全部排出宮內(nèi)胚胎或胎兒死亡后（2個月）尚未自然排出宮頸口關(guān)閉松弛或擴張松弛擴張，有妊娠物堵塞關(guān)閉關(guān)閉子宮大小與孕周相符相符或略小于孕周略小于孕周基本正常小于孕周其他經(jīng)休息、治療可繼續(xù)妊娠，加重者可發(fā)展為難免流產(chǎn)可有胎膜破裂，B超僅見胚囊由難免流產(chǎn)發(fā)展來有正常的早孕過程，有先兆流產(chǎn)癥狀或無任何癥狀診斷：病史，臨床表現(xiàn)，體格檢查（一般情況，宮頸，妊娠物，子宮，附件等）B超：妊娠囊大小、形態(tài)，胎兒心管搏動妊娠試驗：β-hCG每48hr增加不到66%血常規(guī)：判斷出血程度、感染血沉：判斷感染孕激素、HPL連續(xù)測定：判斷妊娠預后妊娠物及夫婦的染色體檢查治療：先兆流產(chǎn)：臥床休息，嚴禁性生活，保持情緒穩(wěn)定。黃體功能不足者予黃體酮或地屈孕酮、hCG，也可口服VE。若臨床癥狀加重，B超發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，β-hCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應終止妊娠。難免流產(chǎn)：及早排出胚胎及胎盤組織，出血多者使用縮宮素，可行刮宮術(shù)+送病理檢查，術(shù)后B超檢查妊娠無殘留，抗生素預防感染。不全流產(chǎn)：輸液輸血同時行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，抗生素預防感染。完全流產(chǎn)：B超檢查殘留物，無癥狀、無感染者可不處理?；袅鳟a(chǎn)：檢查凝血功能，在備血、輸液條件下刮宮，凝血機制異常者用肝素、纖維蛋白原、新鮮血、血小板糾正凝血功能后再行刮宮，注意避免子宮穿孔。術(shù)前口服乙烯雌酚提高子宮肌肉對縮宮素的敏感性，刮宮時用縮宮素或米索前列醇。術(shù)后B超檢查妊娠無殘留，抗生素抗感染。習慣性流產(chǎn)：遺傳咨詢，宮頸內(nèi)口松弛者妊娠前行宮頸內(nèi)口修補術(shù)或孕12-18W行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，不明原因者行主動免疫治療。確診妊娠后可常規(guī)同先兆流產(chǎn)處理保胎。流產(chǎn)合并感染：迅速控制感染，盡快清楚宮內(nèi)殘留物。難免流產(chǎn)InevitableabortionThestateinwhichbleedingofintrauterineoriginoccursbeforethe28thcompleteweekwithcontinualandprogressivedilatationofthecervix,butwithoutexpulsionoftheproductsofconception.妊娠未滿28周，出現(xiàn)陰道流血，并伴宮頸口擴張，但無妊娠物排出，有時可見胚囊或胚胎組織堵塞于宮頸口?；袅鳟a(chǎn)（過期流產(chǎn)）MissedabortionItimpliesthatthepregnancyhasbeenretainedafterdeathoffetus.指宮內(nèi)胚胎或胎兒死亡后未及時排出者。異位妊娠EctopicpregnancyAcomplicationofpregnancyinwhichtheembryoimplantsinanareaotherthantheuterinecavity.受精卵在子宮體腔外著床，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約為1%。分為輸卵管妊娠tubalpregnancy（占90%~95%），宮頸妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠等。異位妊娠ectopicpregnancy的診斷、檢查、治療方案癥狀：停經(jīng)amenorrhea，陰道流血，腹痛（95%以上輸卵管妊娠的就診主訴），暈厥和休克體征：下腹壓痛、反跳痛，肌緊張，出血量多時有腹膨隆、移濁+；后穹窿飽滿、觸痛，子宮漂浮感，子宮后方或患側(cè)附件捫及壓痛性包塊。檢查：B超，β-hCG，經(jīng)陰道后穹窿穿刺或經(jīng)腹壁穿刺，腹腔鏡（金標準），診斷性刮宮（有蛻膜無絨毛）（**注：正常妊娠時血β-hCG每兩日成倍增長，異位妊娠時血β-hCG的倍增在48hr內(nèi)不足66%）治療：有大量內(nèi)出血：①輸卵管切除術(shù)salpingectomy（大量出血伴休克）；②保守性手術(shù)（有生育要求，造口術(shù)，切開術(shù)，傘部壓出術(shù)）無或少量內(nèi)出血：甲氨蝶呤MTX（肌注或注入妊娠囊），中藥，手術(shù)同上（**注：MTX為葉酸拮抗劑，抑制四氫葉酸生成，干擾DNA合成，殺胚迅速，療效確切，副作用小）期待治療妊娠期高血壓疾病hypertensivedisordersinpregnancy包括妊娠期高血壓，子癇前期，子癇，慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓。多發(fā)生于妊娠20周后，以高血壓、蛋白尿為主要特征，多伴水腫，可伴全身多器官功能損害或功能衰竭，嚴重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至死亡。發(fā)病率9.4%~10.4%。高危因素：孕婦年齡過小，＞35歲，多胎，該病病史or家族史，慢性高血壓，慢性腎炎等。病理變化：血管內(nèi)皮細胞受損和系統(tǒng)炎性反應引起血管可引起血管痙攣，全身小動脈痙攣是子癇前期-子癇的基本病變。分類診斷標準妊娠期高血壓GestationalHT妊娠期首次出現(xiàn)孕婦血壓≥140/90mmHg（至少兩次，間隔6hr以上），但尿蛋白（-）**屬回顧性診斷：在整個孕期內(nèi)未發(fā)展為子癇前期，且產(chǎn)后12W內(nèi)BP恢復正常子癇前期PreeclampsiaBP↑+尿蛋白出現(xiàn)（標志腎損）**重度子癇前期的診斷標準見下。子癇eclampsia在子癇前期的基礎上有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷，不能用其他原因解釋慢性高血壓病并發(fā)子癇前期SuperimposedpreeclampsiaonCHT已知的慢性高血壓患者一旦出現(xiàn)蛋白尿即可診斷。對于之前未診斷CHT的，當出現(xiàn)以下情況時，應考慮可能存在潛在的慢性高血壓：妊娠前曾有高血壓；2.妊娠20周前發(fā)現(xiàn)高血壓，除外妊娠滋養(yǎng)細胞疾??；3.產(chǎn)后12周高血壓仍存在。妊娠合并慢性高血壓病CHTinpregnancy妊娠前或妊娠20周前就出現(xiàn)的高血壓孕婦治療見下重度子癇前期診斷、進一步檢查、治療方案診斷：符合以下至少一條：①CNS異常表現(xiàn)；②肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀；③肝損表現(xiàn)；④SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg；⑤PLT＜100×109/L；⑥蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時兩次尿蛋白（+++）；⑦少尿：24hr尿量＜500ml；⑧肺水腫；⑨腦血管意外；eq\o\ac(○,10)血管內(nèi)溶血；eq\o\ac(○,11)凝血功能障礙；eq\o\ac(○,12)胎兒生長受限或羊水過少。檢查：血壓，尿蛋白，血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，尿常規(guī)，眼底檢查，B超，CT，MRI治療：鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，利尿，適時終止妊娠一般處理：休息，密切監(jiān)護母兒狀態(tài)，吸氧等鎮(zhèn)靜：地西泮，冬眠藥物，苯巴比妥等解痙：首選硫酸鎂magnesiumsulfate降壓：對于SBP≥160mmHg，DBP≥110mmHg，或MAP大于等于140mmHg者以及原發(fā)性高血壓。用肼屈嗪，拉貝洛爾等嚴重低蛋白血癥、貧血者可考慮擴容利尿：呋塞米，甘露醇等終止妊娠指征：重度子癇前期孕周超過34周，或不足34周胎兒已成熟/地塞米松促胎肺成熟后；子癇控制后2小時。子癇前期使用硫酸鎂的注意事項血鎂濃度＞3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。表現(xiàn)為膝反射減弱或消失全身肌張力↓，呼吸困難，復視，語言不清呼吸麻痹，呼吸心跳停止…注意：定期檢查膝反射，呼吸不少于16次/分，尿量不小于25ml/h或600ml/d，硫酸鎂治療需備鈣劑，一旦出現(xiàn)中毒反應，立即iv10%葡萄糖酸鈣10ml，腎功能不全應減量或停用，監(jiān)測血鎂濃度。[07第一輪]妊高（子癇前期？）胎盤早剝DIC？貧血？題干太模糊，后面三個是妊高癥的并發(fā)癥。胎盤早剝&DIC：多發(fā)生于子癇前期、子癇、慢性高血壓、慢性腎病或外傷等。發(fā)生在妊娠20周后或分娩期，臨床多表現(xiàn)為突發(fā)的伴隨腹痛的陰道出血。B超判斷。應及時糾正休克、立即終止妊娠，調(diào)整凝血功能異常，防止腎衰。貧血：正常成年女性Hb＜110g/L，妊娠中晚期婦女Hb＜100g/L。慢性貧血Hb＜60g/L和急性失血超過總?cè)萘?0%是輸血的指征；輕者加強營養(yǎng)，用力蜚能等補鐵。HELLP綜合征（Hemolysis,elevatedserumlevelofliverenzymes,andlowplateletssyndrome）以溶血、肝酶↑和血小板↓為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，為妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，常危及生命。胎兒窘迫fetaldistress胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者。急性常發(fā)生在分娩期，慢性常發(fā)生在妊娠晚期，但可延續(xù)至分娩期并加重。臨床表現(xiàn)為胎心率異常，胎心監(jiān)護異常，羊水糞染，胎動減少或消失等。胎兒窘迫的檢查胎動無創(chuàng)胎心率監(jiān)測：FHR正常在120~160bpm，胎心變異頻率正常≥6次無創(chuàng)無應激試驗NST：（＋）為正常B超：胎心，胎兒肌張力，羊水容量，胎兒呼吸樣運動等縮宮素激惹試驗OCT（宮縮應激試驗CST）：（－）為正常，無晚期減速和明顯的變異減速。傷害性羊膜鏡Amnioscopy：足月或近足月。取膀胱截石位，觀察羊水。傷害性胎兒鏡：準確胎兒頭皮血pH：宮口開3cm以上，羊膜已破時。準確，但有創(chuàng)，且只能反映當時水平。胎兒生物物理評分（manning評分法）胎動FM，胎兒肌張力FT，羊水容量AFV，胎兒呼吸樣運動FBM，無應激試驗NST≤3分提示胎兒窘迫，4~7分為可疑缺氧宮口未開全時剖宮產(chǎn)指征：胎心率持續(xù)＜120bpm或＞180bpm，伴羊水污染II度；②羊水污染III度，伴羊水過少；③CST出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速；④胎兒頭皮血pH＜7.20。胎兒生長受限fetalgrowthrestriction,FGR由于病理原因造成的出生體重低于同孕齡同性別胎兒平均體重的2個標準差或第10百分位數(shù)，或孕37周后胎兒出生體重＜2500g。實質(zhì)是胎兒的生長沒有達到他們遺傳的全部潛能。胎兒附屬物異常前置胎盤placentaprevia胎盤附著部位異常的病變Anobstetriccomplicationinwhichtheattachmentareatouterinewalloftheplacentaisabnormal。妊娠時，胎盤正常附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后，胎盤附著于子宮下段loweruterinesegment，其下緣甚至達到或覆蓋宮頸內(nèi)口internalcervicalorifice，低于胎先露部constitutinganobstructiontodescentofthepresentingpart，稱為前置胎盤?？芍氯焉锿砥诖罅砍鲅＜澳竷荷侨焉锲诘膰乐夭l(fā)癥之一。高齡產(chǎn)婦、吸煙吸毒婦女為高危因素。癥狀：妊娠晚期或者臨產(chǎn)前出現(xiàn)無誘因、無痛性、反復的陰道流血類型：完全性，部分性，邊緣性治療：期待療法（妊娠小于34周，體重2kg），病情穩(wěn)定者，盡量延長妊娠時間；終止妊娠：當孕婦反復多量出血。首選剖宮產(chǎn)。緊急轉(zhuǎn)送胎盤早剝placentalabruption妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離。是晚期妊娠嚴重的并發(fā)癥之一。多發(fā)生于子癇前期、子癇、慢性高血壓及慢性腎臟疾病的孕婦，可由外傷等誘發(fā)，高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙等不良生活習慣者易發(fā)。病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使該處胎盤自子宮壁剝離。輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤面積的1/3。表現(xiàn)為較多量的陰道流血，腹痛不明顯，體征不明顯，子宮大小與妊娠月份相符。重型：常為內(nèi)出血或混合性出血，胎盤剝離面常超過胎盤面積的1/3，伴有較大的胎盤后血腫。表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性腹痛，腰酸及腰背痛，嚴重程度和陰道流血量不符，子宮往往大于妊娠月份?？珊芸斐霈F(xiàn)休克、腎功能異常、凝血功能障礙。嚴重并發(fā)癥severecomplicationofplacentalabruption彌散性血管內(nèi)凝血DIC出血性休克hemorrhagicshock羊水栓塞mnioticfluidembolism急性腎衰竭acuterenalfailure胎兒宮內(nèi)死亡intra-uterinefetaldeath(IUFD)鑒別診斷前置胎盤：往往為無痛性陰道流血，流血量與貧血程度成正比；先兆子宮破裂：可有子宮瘢痕史，常發(fā)生在產(chǎn)程中?；颊邔m縮強烈，下腹疼痛拒按，胎心異常，腹部見子宮病理性縮復環(huán)，伴血尿。先兆晚期流產(chǎn)/臨產(chǎn)：持續(xù)性腹痛，腹部檢查板狀腹首先考慮胎盤早剝，尤其是有外傷史和妊高癥患者。先兆臨產(chǎn)有胎兒下降感和不規(guī)則宮縮。子宮胎盤卒中胎盤早剝尤其是隱性剝離時，胎盤后血腫增大、壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維的分離、斷裂、變性，當血液滲透到子宮漿膜層，子宮表面顯示紫藍色瘀斑。卒中后的子宮收縮力減弱，可發(fā)生大量出血。胎膜早破prematureruptureofmembrane,PROM胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前。滿37周稱足月胎膜早破PROMofterm，相對常見；未滿37周稱pretermPROM。孕周越小，預后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。臨床表現(xiàn)：90%的患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆。并發(fā)感染時流出液有臭味，并伴發(fā)熱等表現(xiàn)。對母體的影響：感染，胎盤早剝對胎兒的影響：早產(chǎn)，感染，臍帶脫垂或受壓，胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征羊水過多polyhydramnios妊娠（任何）期間，羊水量＞2000ml。分為急性和慢性。18%~40%合并胎兒畸形，esp開放性神經(jīng)管畸形。亦可見于染色體畸形、雙胎、糖尿病等。B超：羊水指數(shù)AFI＞18cm。羊水最大池深度MVPorAFV：8~11cm為輕度羊水過多，12~15cm為中度，≥16cm為重度。羊水過少oligohydramnios妊娠晚期羊水量＜300ml。常見原因是胎兒泌尿道畸形（如先天性腎缺如、尿路梗阻），胎盤功能不良。B超：妊娠晚期AFV≤2cm，AFI≤5cm可診斷羊水過少。AFI＜8cm為可疑羊水過少。妊娠合并內(nèi)科疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP主要發(fā)生在妊娠晚期，少數(shù)發(fā)生在妊娠中期，以皮膚瘙癢和血清膽汁酸高值為特征，伴輕度黃疸和輕度直接膽紅素升高。主要危及胎兒安全。藥物：熊去氧膽酸（優(yōu)思弗），考來烯胺，苯巴比妥，地塞米松。終止妊娠以剖宮產(chǎn)為宜。終止妊娠的指征：孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡≥36周；羊水量逐漸減少；無黃疸妊娠已足月或胎肺已成熟。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜ITPITP是自身免疫機制引起血小板破壞過多的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜出血，貧血治療：腎上腺皮質(zhì)激素（首選）大劑量丙種球蛋白，脾切除，輸血小板剖宮產(chǎn)指征：產(chǎn)婦血小板＜50×109/L胎兒臍血證實胎兒血小板＜50×109/L有脾切除史有產(chǎn)科相應指征正常分娩分娩Delivery(Labor)妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)開始至全部從母體排出的過程稱為分娩。滿28周至未滿37足周稱早產(chǎn)prematuredelivery，滿37周未滿42足周稱足月產(chǎn)termdelivery，滿42周及其后期間分娩稱過期產(chǎn)posttermdelivery。子宮功能性改變、胎兒成熟是分娩發(fā)動的必要條件。機械理論，內(nèi)分泌控制理論，神經(jīng)介質(zhì)理論。影響分娩的因素Influencingfactorsoflabor(4P)產(chǎn)力Power(expulsiveforce)：宮縮、腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓）、肛提肌收縮力產(chǎn)道Passage(obstetriccanal)胎兒Passenger(fetus)：雙頂徑BPD9.3cm，枕額徑OFD11.3cm，枕下前囟徑（小斜徑）9.5cm，枕頦徑（大斜徑）13.3cm。心理因素Psyche子宮收縮乏力原因頭盆不對成或胎位異常子宮局部因素（肌纖維異常）精神因素內(nèi)分泌失調(diào)藥物影響因素臨產(chǎn)后正常宮縮的特點：節(jié)律性rhythmicity：頻率和持續(xù)時間逐漸增加對稱性和極性symmetry&polarity：起自兩側(cè)子宮角部，，以子宮底部宮縮最強最持久。縮復retraction生理縮復環(huán)physiologicalretractionring由于子宮肌肉纖維的縮復作用，子宮下段肌肉越拉越薄，上下段肌肉厚薄不均，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一個環(huán)狀隆起，稱生理縮復環(huán)。正常情況下，不易自腹部見到。臨產(chǎn)開始的標志有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)時間30s及以上，間歇5~6min，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張及胎先露部下降。用鎮(zhèn)靜劑后不能抑制臨產(chǎn)。枕先露的分娩機制銜接下降俯屈（枕下前囟徑代替枕額徑）內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒的娩出總產(chǎn)程：開始規(guī)律性宮縮到胎兒胎盤完全娩出的全過程第一產(chǎn)程：臨產(chǎn)到宮口完全擴張。初產(chǎn)婦11~12hr，經(jīng)產(chǎn)婦6~8hr；第二產(chǎn)程：宮口完全擴張到胎兒娩出。初產(chǎn)婦1~2hr，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘~1hr。第三產(chǎn)程：胎兒娩出后到胎盤完全娩出。5~15min，不超過30min。潛伏期延長prolongedlatentphase及處理方法從臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮開始，至宮口擴張至3cm稱為潛伏期，此期宮頸擴張速度緩慢，平均2~3hr擴張1cm，約需8hr，最長時限16cm。潛伏期＞16hr稱為潛伏期延長，首選治療性休息，如用哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注鎮(zhèn)靜治療①假臨產(chǎn)者宮縮消失；②＞95%潛伏期宮縮乏力產(chǎn)婦經(jīng)充分休息后自然進入活躍期；③＜5%的用縮宮素加強產(chǎn)力。持續(xù)性枕后位、枕橫位persistentocciputposterior/transverseposition臨產(chǎn)后凡胎頭以枕后位或枕橫位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者。約占分娩總數(shù)的5%。原因包括骨盆異常、子宮收縮乏力、前置胎盤、胎兒過大等。分娩期并發(fā)癥產(chǎn)后出血PostpartumhemorrhageExcessivebleeding(>500mlinvaginaldelivery)followingdeliveroffetus.Bloodlostduringthefirst24hoursafterdelivery.胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml。產(chǎn)婦四大死亡原因之首。產(chǎn)后出血的病因Etiologyofpostpartumhemorrhage子宮收縮乏力Uterusatony胎盤滯留retainedplacentaltissue，胎盤粘連adhesion，胎盤植入implantation，胎盤胎膜殘留軟產(chǎn)道裂傷obstetriclaceration凝血功能障礙coagulationdefect急產(chǎn)產(chǎn)后出血的可能原因、診斷依據(jù)、治療方案可能原因：軟產(chǎn)道裂傷診斷:臨床目測，稱重法，目測法，休克指數(shù)法等估計出血量。然后根據(jù)產(chǎn)后出血的4個原因診斷。軟產(chǎn)道損傷包括宮頸裂傷，陰道裂傷，陰道壁血腫，會陰裂傷（I度未及肌層，出血少；II度達肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至后壁兩側(cè)溝向上撕裂，出血較多；III度肛門外括約肌斷裂，出血量不一定多，但組織損傷嚴重）治療：徹底止血，按解剖層次縫合，視情況適量輸血。有活動性出血或裂傷＞1cm的應縫合。有血腫的根據(jù)情況期待治療或切開清除子宮破裂指在分娩期或者妊娠晚期子宮或子宮下段破裂，是直接威脅產(chǎn)婦及胎兒生命的產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥。病因：梗阻性難產(chǎn)，子宮瘢痕，藥物使用不當，產(chǎn)科手術(shù)損傷分類：不完全性子宮破裂（漿膜完整，宮腔不與腹腔相通），完全性子宮破裂（宮腔與腹腔相通）病理性子宮縮復環(huán)pathologicretractionring臨產(chǎn)后，當胎先露部下降受阻時，強有力的子宮收縮使子宮下段逐漸變薄，而子宮上段更加增厚變短，在子宮體部和子宮下段之間形成明顯的環(huán)狀凹陷（腹部外觀可見），稱為病理性子宮縮復環(huán)。隨著產(chǎn)程的進展，此凹陷可逐漸上升至臍平甚至臍上。見于先兆子宮破裂。（附：生理性見D-1）產(chǎn)褥期及產(chǎn)褥期疾病產(chǎn)褥puerperium指胎盤娩出后到產(chǎn)婦恢復到產(chǎn)前未孕狀態(tài)（乳腺除外）所需的一段時間，通常為6周。子宮復舊involutionofuterinecorpus：產(chǎn)后宮底立刻降至臍下1橫指，產(chǎn)后1日略上升至臍平，以后每日下降1~2cm，產(chǎn)后10日降至盆腔內(nèi)。產(chǎn)后子宮收縮引起的疼痛稱為宮縮痛，經(jīng)產(chǎn)婦、哺乳者較明顯。產(chǎn)褥病率puerperiummorbidity指分娩24小時之后10天內(nèi)，每日用口表測量體溫4次，每次間隔4小時，有2次體溫≥38℃。產(chǎn)褥感染三大癥狀：發(fā)熱、疼痛、異常惡露晚期產(chǎn)后出血分娩24小時之后在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生大規(guī)模的子宮出血生殖內(nèi)分泌功能失調(diào)性子宮內(nèi)膜出血（功血）Dysfunctionaluterinebleeding，DUBAbnormaluterinebleedingcausedbydysfunctionoftheHPOaxis.Exclusionofpathologiccausesofabnormalbleedingestablishedthediagnosis.由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血，無全身及內(nèi)外生殖器器質(zhì)性病變。按發(fā)病機制可分為無排卵性anovulatory和排卵性ovulatory。前者占70%~80%，多見于青春期和絕經(jīng)過渡期婦女，后者占20%~30%，多見于育齡婦女。圍絕經(jīng)期功血繼發(fā)貧血，圍絕經(jīng)期綜合征的診斷、檢查、治療方案卵巢功能↓，卵泡逐漸耗盡，剩余卵泡對FSH的反應性降低，卵泡未能發(fā)育成熟，雌激素不能形成排卵前高峰，無排卵。診斷：病史，臨床表現(xiàn)，體格檢查，輔助檢查無排卵性功血的子宮不規(guī)則出血metrorrhagia有三不一無一貧：周期經(jīng)期不規(guī)則，出血量多少不一，出血不自止，無痛經(jīng)，貧血；圍絕經(jīng)期綜合征有①月經(jīng)改變；②血管舒縮癥狀（潮熱，出汗，夜間或應激狀態(tài)易促發(fā)）；③精神神經(jīng)癥狀（情緒、記憶、認知、睡眠）；④泌尿生殖道萎縮癥狀（外陰瘙癢，陰道干燥疼痛，子宮脫垂，尿頻尿急尿路感染等）；⑤代謝異常和心血管疾?。˙P↑，心悸，體重↑，冠心病↑，心梗↑）；⑥骨質(zhì)疏松（腰背痛、四肢痛、關(guān)節(jié)痛、駝背、骨折）檢查：血常規(guī)，凝血功能，妊娠試驗，B超，診斷性刮宮dilation&curettage（有治療作用），宮腔鏡，基礎體溫BBT，激素測定，宮頸粘液結(jié)晶檢查，陰道脫落細胞涂片檢查，宮頸細胞學檢查。治療：一般治療：補充鐵劑，VC，蛋白質(zhì)，輸血，抗感染，休息止血：用孕激素，如炔諾酮（婦康片）、黃體酮物等。稱“內(nèi)膜萎縮法”，“內(nèi)膜脫落法”（“藥物刮宮”）調(diào)整周期，減少經(jīng)量：婦康片防止子宮內(nèi)膜病變抗纖溶藥物和促凝藥物輔助治療手術(shù)：子宮內(nèi)膜去除術(shù)，子宮全切除術(shù)（**注：青春期及生育期無排卵性功血以止血、調(diào)整周期為原則，視需要促排卵。止血用大量雌激素或雌孕激素聯(lián)合用藥，刺激子宮內(nèi)膜生長，修復創(chuàng)面，稱“子宮內(nèi)膜修復法”。）原發(fā)性痛經(jīng)primarydysmenorrhea月經(jīng)期間出現(xiàn)的子宮痙攣性疼痛，可伴腰酸、下腹墜痛或其他不適，嚴重者可影響生活或工作。原發(fā)性痛經(jīng)是指無盆腔器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，發(fā)生率36%，痛經(jīng)始于初潮或其后不久。繼發(fā)性閉經(jīng)secondaryamenorrheaTheabsenceofmensesfor6monthsinawomanwhosenormalmenstruationhasbeenestablished,orfor3normalintervalsinawomanwitholigomenorrhea.曾有月經(jīng)，現(xiàn)停經(jīng)超過6個月，或大于等于原3個月經(jīng)周期的時間。占閉經(jīng)的95%。（注：注意先排除妊娠）嗅覺缺失綜合征（Anosmia,Kallmann’ssyndrome）一種下丘腦GnRH先天性分泌缺陷，同時伴嗅覺喪失或減退的低促性腺激素的性腺功能低落。臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，性征發(fā)育缺如，伴嗅覺減退或喪失。希恩綜合征Sheehan’ssyndromeSheehan’ssyndromeischaracterizedbypostpartumamenorrhea,resultingfrompostpartumpituitarynecrosissecondarytoseverehemorrhageandhypotension,andisararecauseofamenorrhea.由于產(chǎn)后出血和休克導致腺垂體急性梗塞和壞死，使腺垂體喪失正常功能引起一系列腺垂體功能低下的癥狀，包括產(chǎn)后無乳，脫發(fā)，陰毛腋毛脫落，低促性腺激素閉經(jīng)，以及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退癥狀，如低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦等。女性生殖器腫瘤&生殖系統(tǒng)鱗狀上皮內(nèi)瘤變外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變VIN的手術(shù)局部擴大切除widelocalexcision：病灶局限者。切除范圍至病灶外0.5~1.0cm處。外陰皮膚切除skinningvulvectomy：年輕患者。切除部分或全部外陰和會陰的皮膚，保留皮下組織，維持外陰形態(tài)。單純外陰切除simplevulvectomy：適用于治療老年、廣泛性VIN病變的患者。切除了部分皮下組織。宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）CINmeansdisorderedgrowthanddevelopmentoftheepithelialliningofthecervix.ThevariousdegreesofCINrepresentacontinuumintheneoplasticprocess.宮頸癌的癌前病變precancerouslesion。移行帶區(qū)未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)（例如精子、陰道毛滴蟲、衣原體、單純皰疹病毒以及人乳頭瘤病毒等）的刺激下，可發(fā)生細胞分化不良，排列紊亂，細胞核異常，有絲分裂增加，形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）。根據(jù)異型細胞atypicalcells占據(jù)宮頸上皮層內(nèi)的范圍，CIN分為：CINⅠ級，異型細胞局限在上皮層的下1/3；CINⅡ級，異型細胞局限在上皮層的下1/3-2/3；CINⅢ級，異型細胞幾乎累及或全部累及上皮層，包括宮頸重度非典型增生和宮頸原位癌carcinomainsitusofcervix。各級CIN均有發(fā)展為浸潤癌的趨向。級別越高發(fā)展為浸潤癌機會越多;級別越低，自然退縮機會越多。CIN的發(fā)生與性生活紊亂、吸煙密切相關(guān)。HPV感染是最重要的危險因素。HPV16、18為高危型。女性生殖器腫瘤有乳腺癌病史者易患生殖系統(tǒng)腫瘤，且在長期服藥，易致子宮內(nèi)膜癌。所以須全切子宮、附件，不保留。宮頸癌cervicalcancer最常見的婦科惡性腫瘤，高發(fā)年齡50~55歲。人乳頭瘤病毒，特別是高危型（HPV16或18型）的持續(xù)感染是基本原因。病理改變：宮頸的移行帶transformationzone（鱗柱交界SCJ）為好發(fā)部位。宮頸鱗狀細胞浸潤癌占80%~85%，大體分為外生型、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型。宮頸腺癌占15%~20%，部位較高。轉(zhuǎn)移途徑：主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行少見。癥狀：陰道流血vaginalbleeding：早期為接觸性出血（鮮紅），后期為不規(guī)則陰道流血陰道流液vaginalliquiding盆腔疼痛pelvicpain晚期癥狀（轉(zhuǎn)移癥狀、消耗癥狀）：尿頻尿急，便秘，下肢腫脹，輸尿管梗阻，貧血，惡液質(zhì)等臨床分期（FIGO）：I期癌腫局限在宮頸IA鏡下微小浸潤癌IA1間質(zhì)浸潤深度≤3cm，寬度≤7cmIA2間質(zhì)浸潤深度3~5cm，寬度≤7cmIB肉眼可見，或鏡下＞IAIB1肉眼可見癌灶最大直徑≤4cmIB2肉眼可見癌灶最大直徑＞4cmII期超出宮頸，未達盆腔；累及陰道，但未達其下1/3IIA無宮旁浸潤IIA1肉眼可見病灶最大徑線≤4cmIIA2肉眼可見病灶最大徑線＞4cmIIB有宮旁浸潤III期癌腫擴展至盆腔and/or累及陰道下1/3，導致腎盂積水或無功能伸IIA以前可以手術(shù)治療，IIB以后難度大。診斷：高危HPV-DNA檢查宮頸刮片細胞學檢查papsmear碘試驗Schillertest：在碘不染色區(qū)取材行活檢，可提高診斷率陰道鏡Colposcopy宮頸和宮頸管組織活檢：金標準宮頸錐切術(shù)：包括冷刀切除CKC、環(huán)狀電凝切除LEEP、冷凝電刀切除術(shù)治療：手術(shù)：IA~IIA期。IA1全子宮切除術(shù)或?qū)m頸錐形切除術(shù)；IA2~IIA廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。放療：IIB晚期、III期、IV期，或無法手術(shù)者。手術(shù)+放療化療：順鉑，卡鉑子宮肌瘤的分類Classificationofuterinemyoma按生長部位：宮體肌瘤uterinebodymyoma（90%）宮頸肌瘤cervicalmyoma（10%）按與子宮內(nèi)膜的關(guān)系：肌壁間肌瘤intramuralmyoma漿膜下肌瘤subserousmyoma：若肌瘤位于宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長突出于闊韌帶兩葉之間稱為闊韌帶肌瘤。粘膜下肌瘤submucousmyoma子宮肌瘤變性degenerationofuterinemyoma指肌瘤失去了原有的典型結(jié)構(gòu)。玻璃樣變Hyalinedegeneration;SCaRCH囊性變Cysticdegeneration;SCaRCH紅色樣變Reddegeneration;肉瘤樣變Sarcomatouschange;鈣化Degenerationwithcalcification.子宮肌瘤并發(fā)貧血的診斷、檢查和治療方案癥狀：多無明顯癥狀，可有經(jīng)期增多及經(jīng)期延長，下腹包塊，白帶增多l(xiāng)eukorrhagia，壓迫癥狀（如尿頻尿急尿潴留，下腹墜脹，便秘），不孕或流產(chǎn)spontaneousabortion體征：Enlarged,irregularandharduterus檢查：B超BUS，子宮鏡檢查Hysteroscopy，腹腔鏡Laparoscopy。激素水平？治療：隨訪：小肌瘤，無癥狀，特別是近絕經(jīng)期藥物：①雄激素；②促性腺激素釋放激素類似物GnRHa；③米非司酮mifepristone手術(shù)：肌瘤切除術(shù)myomectomy，子宮切除術(shù)hysterectomy指征：①子宮＞10周妊娠大?。虎谠陆?jīng)過多繼發(fā)貧血；③有膀胱、直腸壓迫癥狀或肌瘤生長較快；④保守治療失?。虎莶辉谢蚍磸土鳟a(chǎn)排除其他原因。子宮內(nèi)膜癌endometrialcarcinoma發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最為常見。分雌激素依賴型和非雌激素依賴型，后者是常見于老年婦女。病理變化：漿液性腺癌和透明細胞癌惡性程度高。轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移、直接蔓延為主，晚期可有血行轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：絕經(jīng)后陰道流血（褐色）首先應該考慮本疾病陰道排液：血性、漿液性或膿血性下腹疼痛診斷：病史，臨床表現(xiàn)，高危因素（肥胖、家族史、長期使用雌激素、乳癌或子宮內(nèi)膜癌病史），B超，分段診刮fractionaldilationandcurettage，子宮頸管搔刮及子宮內(nèi)膜活檢，CA125治療：手術(shù)：首選。I期行筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)+酌情行淋巴結(jié)切除或取樣；II期行全子宮或廣泛子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。放療孕激素或抗雌激素制劑：晚期或復發(fā)癌的姑息治療，or早期癌年輕患者保留功能化療不常用卵巢腫瘤Ovariantumor上皮性腫瘤好發(fā)于50~60歲婦女，死亡率居婦科惡性腫瘤首位。生殖細胞腫瘤多見于30歲以下的年輕女性。組織學分類：上皮性腫瘤epithelialtumor：最常見，僅上皮性腫瘤有交界性borderlinetumor之說。透明細胞腫瘤、未分化癌預后差。生殖細胞腫瘤germcelltumor：①成熟畸胎瘤matureteratoma（皮樣囊腫dermoidcyst）屬良性；②未成熟畸胎瘤屬惡性，復發(fā)和轉(zhuǎn)移率高，但是有惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象（即再次手術(shù)可見未成熟腫瘤組織有向成熟轉(zhuǎn)化的特點）；③無性細胞瘤dysgerminoma中度惡性，對放療最敏感；④卵黃囊瘤yolksactumor惡性程度高。性索間質(zhì)腫瘤sexcord-stromaltumor轉(zhuǎn)移性腫瘤metastatictumor轉(zhuǎn)移途徑：主要是直接蔓延和腹腔種植，亦可淋巴轉(zhuǎn)移，血性轉(zhuǎn)移少見臨床表現(xiàn)：腹脹，腹水，腹部腫塊診斷：B超臨床符合率＞90%（＞1cm）；CA125，AFP，hCG，CEA，性激素；腹腔鏡，細胞學治療：手術(shù)為主，輔以化療、放療分期手術(shù)范圍：①盆、腹腔腹膜表面探查；②橫隔、左右腹腔以及盆腔沖洗液進行細胞學檢查；③橫結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除；④盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)選擇性切除；⑤可疑病灶或腫瘤粘連處組織學檢查；⑥膀胱反折、左右結(jié)腸旁溝、直腸子宮陷凹以及左右盆腔壁處隨機活檢；eq\o\ac(○,7)全子宮和雙附件切除；⑧粘液性腫瘤應行闌尾切除。保留生育功能（保留子宮和對側(cè)附件）手術(shù)的條件：①年輕，渴望生育；②Ia期；③細胞分化好G1；④對側(cè)卵巢外觀正常，剖探陰性；⑤有隨診條件。零碎臨床知識：卵巢惡性考慮要抽腹水，涉及分期。絕經(jīng)后持續(xù)包塊須手術(shù)。卵巢癌早期不主張腹腔鏡。卵巢移位保留是為了方便放療其他腫瘤組織，而不損傷卵巢。卵巢腫瘤的并發(fā)癥complicationsofovariantumor蒂扭轉(zhuǎn)pedicelretortion破裂rupture感染infection惡變canceration腹膜粘液瘤myxomaperitonei卵巢粘液囊腺瘤mucinouscystadenoma（屬良性）偶可自行破裂，瘤細胞種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌粘液，在腹膜表面形成膠凍樣粘液團塊，極似卵巢癌轉(zhuǎn)移，稱腹膜粘液瘤。梅格斯綜合征MeigsSyndrome卵巢纖維瘤患者偶見伴發(fā)腹水或胸水，稱梅格斯綜合征。往往頗似晚期肝硬化、充血性心力衰竭或晚期惡性腫瘤，但切除腫瘤后，腹水及胸腔積液均消失。庫肯勃瘤Krukenbergtumor屬印戒細胞癌signetcellcarcinoma，是卵巢的一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位在胃腸道，腫瘤為雙側(cè)性，中等大小，多保持卵巢原形或呈腎形。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管構(gòu)成臨床表現(xiàn)：常見的婦科急腹癥，常在患者改變體位時，或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小或位置改變時發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。典型癥狀是突發(fā)的一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心嘔吐或休克?？蓲屑澳[物張力大，有壓痛。治療：盡快開腹手術(shù)切除，鉗夾前不可將扭轉(zhuǎn)回復，以防栓塞脫落。妊娠滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤Gestationaltrophoblasticneoplasia(GTN)侵蝕性葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤Gestationaltrophoblasticneoplasia(GTN)絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤PSTT葡萄胎Hydatidiformmole因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，也成水泡狀胎塊。大多數(shù)為完全性葡萄胎。完全性葡萄胎CompleteHydatidiformMole部分性葡萄胎PartialHydatidiformMole核型常見46，XX和46，XY，均來自父系常見69，XXX和69，XXY，多余的染色體來自父系P57KIP2-+鏡下特征可確認的胚胎或胎兒組織缺失絨毛水腫彌漫性滋養(yǎng)細胞增生種植部分滋養(yǎng)細胞呈彌漫和顯著的異型性有胚胎或胎兒組織存在絨毛大小及其水腫程度明顯不一，絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓，間質(zhì)內(nèi)可見明顯的滋養(yǎng)細胞包涵體局限性滋養(yǎng)細胞增生種植部位滋養(yǎng)細胞呈局限和輕度的異型性臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血，子宮異常增大、變軟，腹痛，妊娠嘔吐，妊娠期高血壓疾病征象，卵巢黃素化囊腫Thecaluteinovariancyst，甲亢征象類似，但一般程度較輕，子宮≤停經(jīng)月份并發(fā)癥＜25%少GTN發(fā)生率相對常見＜5%轉(zhuǎn)移相對常見一般無高危葡萄胎：①hCG＞100,000U/L；②子宮明顯大于相應孕周；③卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm；④其他：年齡＞40Y，重復葡萄胎等。診斷：超聲：主要。CHM表現(xiàn)為子宮大于孕周，無妊娠囊或胎心搏動，“落雪狀”，“蜂窩狀”。PHM有時可見胎兒或羊膜腔，胎兒常合并畸形；hCG測定：常高于相應孕周正常值，且在停經(jīng)8-10周后，隨子宮增大仍繼續(xù)持續(xù)上升；流式細胞測定flowcytometry：PHM染色體核型為三倍體。鑒別診斷：先兆流產(chǎn)：先兆流產(chǎn)亦有停經(jīng)、陰道流血、腹痛和妊娠試驗陽性，但hCG不會持續(xù)異常高值，B超見胎囊和胎心搏動；雙胎妊娠：子宮大，可有hCG略高于正常，但無陰道流血，B超可確診；羊水過多Polyhydramnios：子宮迅速增大。但一般發(fā)生在妊娠晚期，無陰道流血，hCG正常，B超可確診。治療：及時清宮Suctioncurettage：清宮前對癥處理，穩(wěn)定病情，術(shù)中應用縮宮素oxytocin靜脈滴注。子宮＜妊娠12周的可一次刮凈，否則可于一周后行第二次刮宮；卵巢黃素化囊腫多可在清宮后自行消退；預防性化療Prophylacticchemotherapy：針對高危患者和隨訪困難者；子宮切除術(shù)Hysterectomy；隨訪：hCG測定在清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性，然后每月一次持續(xù)至少半年，此后每半年一次，共隨訪2年。配合其他檢查：婦科檢查，B超，胸片，CT等。其間應有效避孕一年。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤Gestationaltrophoblasticneoplasia(GTN)侵蝕性葡萄胎invasivemole惡性程度一般不高，僅4%發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，預后較好；絨癌choriocarcinoma惡性程度極高。病理變化：侵蝕性葡萄胎形似葡萄胎，侵入子宮肌壁myometrium，可見絨毛結(jié)構(gòu)（或僅見絨毛陰影）及滋養(yǎng)細胞增生和異型性；絨癌滋養(yǎng)細胞不形成絨毛novilli或水泡狀結(jié)構(gòu)，明顯異型，排列紊亂，廣泛侵入基層并破壞血管，造成出血壞死，腫瘤中不含簡直和自身血管。病因所占比例診斷hCG診斷標準繼發(fā)于葡萄胎60%葡萄胎排空半年以內(nèi)發(fā)生的多數(shù)為侵蝕性葡萄胎，一年以上的多數(shù)為絨癌，半年至一年者均有可能①4次呈平臺狀態(tài)（±10%），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日；②3次升高（＞10%），病至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日；③持續(xù)異常達6個月或更長；④除外妊娠物殘留或妊娠。繼發(fā)于流產(chǎn)30%絨癌①足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后超過4周仍持續(xù)高水平；②一度下降后又上升；③除外妊娠物殘留或再次妊娠。繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠10%臨床表現(xiàn)：無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細胞腫瘤陰道流血子宮復舊不全或不均勻增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀Fakepregnancysymptoms：表現(xiàn)為乳房增大，乳頭、乳暈著色，初乳樣分泌，外陰、陰道、宮頸著色等轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細胞腫瘤（注：有轉(zhuǎn)移未必預后差）主要為血行擴散：肺＞陰道＞盆腔＞肝，腦。主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移部位局部出血，其中腦轉(zhuǎn)移預后兇險，為主要死因。診斷：血清hCG測定：具體見上表。B超：肌層內(nèi)可見高回聲團塊，邊界清無包膜；或肌層內(nèi)有回聲不均區(qū)域或團塊，邊界不清無包膜；或真格子宮彌漫性增高回聲。彩色多普勒示豐富血流。X片：診斷肺轉(zhuǎn)移首選。CT、MRI：肺部小病灶，腦、肝轉(zhuǎn)移組織學診斷：不必需。治療：化療為主、手術(shù)和放療為輔停藥指征：FIGO婦科腫瘤委員會：低危患者為hCG連續(xù)3次陰性后至少給于1個療程的化療，對于化療過程中hCG下降緩慢和病變廣泛者可給與2~3個療程的化療；高?；颊邽閔CG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中一個必須為聯(lián)合化療。國內(nèi)：化療持續(xù)到癥狀體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2~3個療程。孕婦死亡四大疾病產(chǎn)褥感染、產(chǎn)科出血、妊娠合并高血壓，妊娠合并心臟病異常陰道流血的診斷思路Evaluationofabnormaluterinebleeding病史history一般體檢、婦科檢查physicalexaminationandpelvicexamination細胞學檢查cytologicexam子宮內(nèi)膜活檢endometrialbiopsyB超ultrasound宮腔鏡hysteroscopy診刮dilatationandcurettage其他otherdiagnosisprocedures(HCG,laparoscopy……)性傳播疾?。⊿exualtransmitteddisease,STD）可經(jīng)性行為或類似性行為傳播的一組傳染病?！癝exualtransmitteddisease”isusedtodenotedisordersspreadprincipallybyintimatecontact.Althoughthisusuallymeanssexualcontact,italsoincludesclosebodycontact,kissing,cunnilingus,anilingus,fellatio,mouth-breastcontact,analintercourse.淋?。毫懿∧紊?，分泌物淋菌培養(yǎng)是金標準。對柱狀上皮及移行上皮有特殊親和力。梅毒：蒼白密螺旋體引起的慢性全身性傳染病尖銳濕疣：人類乳頭瘤病毒HPV低危型（6,11）。表現(xiàn)為外陰贅生物，瘙癢、灼燒痛、性交后出血。滴蟲陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細菌性陰病病原體陰道毛滴蟲假絲酵母菌陰道正常菌群失調(diào)陰道PH5.0-6.5（>5）滴蟲吞噬糖原，阻礙乳酸生成4.0-4.7（<4.5）>4.5分泌物特點稀薄膿性，泡沫狀白色豆腐渣樣白色均質(zhì)，腥臭味確診方法鏡下發(fā)現(xiàn)滴蟲發(fā)現(xiàn)芽生孢子或假菌絲伴侶治療伴侶也要治療伴侶無需治療伴侶不需治療陰道粘膜散在出血點水腫紅斑正常其他外陰瘙癢度為各種陰道炎癥之首女性生殖系統(tǒng)炎癥下生殖道炎癥主要表現(xiàn)為陰道分泌物異常，上生殖道炎癥主要表現(xiàn)為下腹痛，也可伴陰道分泌物異常。盆腔炎性疾病(Pelvicinflammatorydiseases,PID)指女性上生殖道及其周圍組織的一組感染性疾病，包括輸卵管炎salpingitis（最常見），子宮內(nèi)膜炎endometritis，輸卵管卵巢膿腫tubo-ovarianabscess,TOA，盆腔腹膜炎peritonitis。病原體：外源性感染有淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，支原體等。內(nèi)源性感染以需氧菌及厭氧菌混合感染多見。感染途徑：沿生殖道粘膜上行蔓延：非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染的主要感染途徑經(jīng)血循環(huán)蔓延：結(jié)核菌感染主要途徑直接蔓延：如闌尾炎右側(cè)輸卵管炎診斷：癥狀：輕者無癥狀。下腹痛，發(fā)熱，陰道分泌物增多。嚴重者可有寒戰(zhàn)，高熱，頭痛，食欲↓。另可有月經(jīng)改變癥狀，消化系統(tǒng)癥狀，肝周圍炎的癥狀，膿腫包塊壓迫刺激癥狀（膀胱刺激癥狀，直腸刺激癥狀）。體征：宮頸舉痛，宮體稍大、壓痛、活動受限，附件區(qū)壓痛，穹窿觸痛，陰道可見膿性臭味分泌物。膿腫形成則可觸及包塊。PID診斷標準最低標準：性活躍的年輕女性或者具有性傳播疾病的高危人群，出現(xiàn)下腹痛，排除其他引起下腹痛的原因，婦科檢查有宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛，即可給予經(jīng)驗性抗生素治療。附加標準：體溫↑，宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物，陰道分泌物涂片見大量WBC，ESR↑，CRP↑，淋病奈瑟菌或衣原體（+）。特異標準：子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎；B超或MRI顯示輸卵管增粗、積液，伴或不伴盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊；腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象。做出PID診斷后做病原學檢查+藥敏試驗檢查：婦科檢查，陰道分泌物涂片，病原學檢查（宮頸管分泌物、后穹窿穿刺液），體溫，ESR，CRP，陰道超聲，MRI，腹腔鏡，剖腹探查。治療：抗生素治療：青霉素、頭孢菌素類G+；氨基糖苷類G-；大環(huán)內(nèi)酯類G+，支原體，衣原體；四環(huán)素類衣原體，支原體，立克次體；喹諾酮類需氧菌；硝咪唑類、克林霉素、林可霉素厭氧菌。支持療法：休息，補液，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，降溫，腹脹者胃腸減壓等手術(shù)：原則以切除病灶為主。手術(shù)指征：①藥物治療無效；②膿腫持續(xù)存在；③膿腫破裂。中藥治療：活血化瘀，清熱解毒[07第一輪]盆腔炎，盆腔膿腫見上Fitz-Hugh-Curtis綜合征淋病奈瑟菌及衣原體等感染引起的肝包膜炎癥而無肝實