新建-腹腔鏡-幻燈片-(2)課件

腹腔鏡在胃腫瘤手術的應用普外科艾斌1、腹腔鏡簡介腹腔鏡與電子胃鏡類似，是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3～10mm）插入腹腔內(nèi)，運用數(shù)字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對病人的病情進行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。發(fā)展歷史1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁作一小切口，插入窺陰器到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進入腹腔，對腹腔進行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡檢查。同年德國的外科醫(yī)師Kelling在狗的腹腔內(nèi)插入一根膀胱鏡進行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡的內(nèi)鏡檢查。1910年瑞典斯德歌爾摩的Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查這一名詞，他用一種套管針制造氣腹。1911年美國JohnsHopkins醫(yī)院的外科醫(yī)師Bernhein經(jīng)腹壁的切口把直腸鏡插入腹腔，用發(fā)射光做光源。1924年美國堪薩斯的內(nèi)科醫(yī)師Stone用鼻咽鏡插入狗的腹腔，并推薦用一種橡膠墊圈幫助封閉穿刺套管避免操作中漏氣。1938年匈牙利的外科醫(yī)師Veress介紹了一種注氣針，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術的區(qū)別1、腹腔不被切開，不暴露于空氣中。2、借助于攝象系統(tǒng)手術野的暴露比傳統(tǒng)手術充分。3、手術操作以上的部位不會受到不必要的操作干擾。4、切開、結(jié)扎、止血主要依賴電凝外科來完成，手術部位異物明顯減少，粘連減少。腹腔鏡手術的特點及優(yōu)勢腹腔鏡是用于腹腔內(nèi)檢查和治療的內(nèi)窺鏡。其實質(zhì)上是一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包括腹腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)。在完全無痛情況下應用于外科患者，可直接清楚地觀察患者腹腔內(nèi)情況，了解致病因素，同時對異常情況做手術治療。運用腹腔鏡系統(tǒng)技術，醫(yī)生只需在患者實施手術部位的四周開幾個“鑰匙孔”式的小孔，無需開腹即可在電腦屏幕前直觀患者體內(nèi)情況，施行精確手術操作，手術過程僅需很短的時間，治療技術達到國際先進水平。新型的腹腔鏡手術是現(xiàn)代高科技醫(yī)療技術用電子、光學等先進設備原理來完成的手術，是傳統(tǒng)剖腹手術的跨時代進步，它是在密閉的腹腔內(nèi)進行的手術：攝像系統(tǒng)在良好的冷光源照明下，通過連接到腹腔內(nèi)的腹腔鏡體，將腹腔內(nèi)的臟器攝于監(jiān)視屏幕上，手術醫(yī)師在高科技顯示屏監(jiān)視、引導下，于腹腔外操縱手術器械，對病變組織進行探查、電凝、止血、組織分離與切開、縫合等操作。它是電子、光學、攝像等高科技技術在臨床手術中應用的典范，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全、康復快的特點，近幾年來，外科腔鏡手術發(fā)展很快，可同時檢查和治療，是目前最先進、最尖端的微創(chuàng)技術。在治療外科疾病中的作用已越來越受到人們的矚目。并在國際上呈風靡性發(fā)展。[1]使用范圍腹腔鏡技術最適宜治療某些良性疾病以及早期腫瘤，比如對肝囊腫開窗、大腸腫瘤切除、食管裂孔疝修補胃折疊術、腹外疝修補、胃平滑肌瘤切除、消化道癌、胃腸穿孔修補、粘連性腸梗阻松解有獨特的治療效果，此外對于甲狀腺、乳腺、下肢靜脈曲張、各種原因?qū)е碌钠⒐δ芸哼M的脾切除等疾病都可以進行微創(chuàng)治療，效果顯著。腹腔鏡的優(yōu)越性對腹腔干擾少、損傷小，能保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可直視盆腔臟器，了解子宮、輸卵管和卵巢的形態(tài)、大小、周圍粘連等情況，全面、精確、及時地判斷各臟器病變性質(zhì)程度和病灶大小。目前，國際上又發(fā)展了許多腹腔鏡的新技術，如手助腹腔鏡、無氣腹腹腔鏡、微型腹腔鏡、經(jīng)陰道注水腹腔鏡等等，此外，腹腔鏡手術還可用于盆腔重建，如盆底缺損修補、陰道側(cè)壁缺損修補、腸疝修補、宮骶韌帶折疊縮短、陰道骶骨固定等。1、患者創(chuàng)傷?。焊骨荤R手術腹部穿刺鏡下手術，既避免了傳統(tǒng)手術的開腹，在解除病痛的同時又避免了留下手術疤痕的尷尬。2、住院時間短：腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、術中對臨近臟器的干擾和影響小，術后2-3天即可痊愈出院。國內(nèi)一組經(jīng)腹和腹腔鏡術后平均住院日對比分別為11.8天、6.3天。3、節(jié)省費用開支：秉著為病員服務、為讓更多病員享受高水平醫(yī)療服務的原則，該手術與同種病開腹手術收費相當。4、療效顯著：腹腔鏡手術因其不開腹、微創(chuàng)，進一步減少了開腹手術后盆腹腔不同程度的粘連。(剖腹術后發(fā)生粘連原因是纖維蛋白溶解酶活性受到抑制。)。②腹腔穿刺相關并發(fā)癥。如腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷，腹膜后大血管損傷等，經(jīng)穿刺孔疝出的戳孔疝也應歸于此類并發(fā)癥；特別是既往有腹部手術史的患者多同時有腸管和大網(wǎng)膜與腹膜的廣泛粘連。手術時有兩處易造成損傷。一是氣腹針穿刺和進第1個穿刺套管時。此時易損傷粘連于此的大網(wǎng)膜和腸管。預防辦法是按操作要領穿刺，如估計粘連嚴重，可采用開放式腹腔鏡插管技術。二是分離腸管與其他器官的粘連時，術前應做腸道準備。術中盡量使用水分離和剪刀銳分離，看清解剖關系，分離時由淺入深，由疏松到致密。忌用暴力下推小腸的方法，易造成小腸撕裂傷。③腹腔鏡專用手術器械性能缺陷或使用不當所致的并發(fā)癥，如電熱損傷引起的膽管缺血性狹窄，高頻電流的“趨膚效應”造成的空腔臟器穿孔。(2)腹腔鏡手術的傳統(tǒng)并發(fā)癥。此類并發(fā)癥本質(zhì)上與傳統(tǒng)術式的并發(fā)癥是一致的，但其發(fā)生的原因、機率、嚴重程度、處理辦法及轉(zhuǎn)歸卻又不盡相同，如切口與腹內(nèi)感染、腫瘤術后的腹內(nèi)或腹壁種植、膽道損傷、術后出血等腹腔鏡手術的步驟以下是腹腔鏡操作的基本步驟。1、人工氣腹于臍輪下緣切開皮膚1cm，由切口處以45度插入氣腹針，回抽無血后接一針管，若生理鹽水順利流入，說明穿刺成功，針頭在腹腔內(nèi)。接CO2充氣機，進氣速度不超過1L/min,總量以2－3L為宜。腹腔內(nèi)壓力不超過2.13KPa（16mmHg）。2、套管針穿刺腹腔鏡需自套管自套管插入腹腔，故需先將套管針刺入，腹腔鏡套管較粗，切口應為1.5cm。提起臍下腹壁，將套管針先斜后垂直慢慢插入腹腔，進入腹腔時有突破感，拔出套管芯，聽到腹腔內(nèi)氣體沖出聲后插入腹腔鏡，接通光源，并繼續(xù)緩慢充氣。3、腹腔鏡觀察及完成手術。4、取出腹腔鏡檢查無內(nèi)出血及臟器損傷，方可取出腹腔鏡，排出腹腔內(nèi)氣體后拔除套管，縫合腹部切口，覆以無菌紗布，膠布固定。5、腹腔鏡檢查后處理：（1）應給予抗生素預防感染；（2）縫合腹部切口前雖已排氣，腹腔仍可能殘留氣體而感肩痛和上腹部不適感，通常并不嚴重，無需特殊處理。腹腔鏡胃癌手術疾病概述惡性腫瘤胃癌起源于胃壁最表層的粘膜上皮細胞，可發(fā)生于胃的各個部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。癌灶局限在粘膜內(nèi)或粘膜下層的稱為早期胃癌，侵犯肌層以深或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域者稱為進展期胃癌。肉眼或胃鏡觀察胃癌有多種形態(tài)，如表淺型、腫塊型、潰瘍型、浸潤型、潰瘍癌（為慢性胃潰瘍癌變）。顯微鏡放大觀察癌細胞有多種類型（組織學分類），如腺癌（占約90%，包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌、類癌。更細微的癌細胞內(nèi)部的分子結(jié)構(gòu)也有很多差異，因此，雖都稱為胃癌，即使肉眼和顯微鏡下所見類型是相同的，但個性仍有很大差異，目前并不知曉究竟有多少個性獨特的胃癌。全球每年新發(fā)胃癌100余萬，中國占42%，死亡約80萬，中國占35%，是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一，發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平兩倍多。資料顯示[1]：2007年，在我國前10位癌癥中，（1）胃癌發(fā)病率為第二位，死亡率為第三位；（2）發(fā)病率和死亡率的男女之比均為2比1；（3）農(nóng)村的發(fā)病率是城市的1.6倍、農(nóng)村的死亡率是城市的1.9倍；（4）死亡/發(fā)病比率（相當于患病后的病死風險）為第八位。胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高，發(fā)病的高峰年齡在50歲～80歲，但已逐年呈現(xiàn)年輕化趨勢，胃癌中19～35歲患者的比例40年來已從1.7%升至當前的3.3%。胃癌疾病治療手術是胃癌主要和傳統(tǒng)的治療手段，根據(jù)手術方式分為：傳統(tǒng)開腹胃癌根治術與腹腔鏡下胃癌根治術，主要包括胃部癌灶的切除、及盡可能清掃干凈胃癌最可能轉(zhuǎn)移到的淋巴結(jié)。胃手術切緣分3類：R0切除：胃切緣顯微鏡下未見癌細胞；R1切除：胃切緣顯微鏡下見癌細胞；R2切除：胃切緣肉眼見癌灶）。淋巴結(jié)清掃范圍分為：D0清掃，即清掃范圍不包括所有的第1站淋巴結(jié)；D1清掃，即清掃所有第1站淋巴結(jié)；D2清掃：即清掃所有第1、2站淋巴結(jié)；D3清掃：即清掃所有第1、2、3站淋巴結(jié)。有時由于各種原因可能會出現(xiàn)比D0、D1、D2、D3范圍大一點或小一點的情況，以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-來表示。目前我國約90%胃癌患者明確診斷時已是進展期，進展期胃癌手術根治原則上以D2為標準。胃的動脈供應來自腹腔干的分支，胃左動脈、胃右動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈、胃后動脈胃的回流靜脈通過胃左靜脈、胃右靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈，匯入門靜脈胃的淋巴回流，分為四群，腹腔淋巴結(jié)群、幽門上淋巴結(jié)群、幽門下淋巴結(jié)群、胰體淋巴結(jié)群，有可細分為22組，腹腔鏡胃癌手術的適應癥腹腔鏡胃癌手術的禁忌癥腹腔鏡胃癌根治手術的基本原則1、遵循傳統(tǒng)開腹手術的腫瘤根治原則2、腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者應及時中轉(zhuǎn)行開腹手術。腹腔鏡胃癌手術方式1、全腹腔鏡胃手術：胃的切割與吻合均在腹腔鏡下完成。2、腹腔鏡輔助胃手術：胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除與吻合通過腹壁取標本的小切口完成。是目前應用最多的手術方式。穿刺孔的選擇1、臍孔下緣、探查有無膈肌、肝臟、盆腔、腹壁轉(zhuǎn)移，2、左側(cè)腋前線肋緣下（主操作孔），3、臍左5cm偏上，探查評估能否切除腫瘤，4、右側(cè)腋前線肋緣下，5、右鎖骨中線平臍偏上裸化十二指腸裸化十二指腸切斷胃右靜脈切斷胃左靜脈、動脈胃后動脈切斷胃后動脈清掃第8組淋巴結(jié)緣肝總動脈分離清掃第8組淋巴結(jié)剪開肝十二指腸韌帶至幽門清掃第5、12a組淋巴結(jié)，緣肝固有