外科查房課件

外科護(hù)理查房病例：

患者，女，45歲。3天前因進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，逐漸加重，陣發(fā)性加劇，疼痛向右肩及后背部放散，同時伴有惡心，嘔吐數(shù)次，無咖啡樣液體。自服抗生素?zé)o明顯好轉(zhuǎn)。今又出現(xiàn)發(fā)冷，發(fā)熱，體溫38.5℃，故住院治療。病人發(fā)病后，疼痛限于右上腹，無咳嗽、咯痰，二便無異常。既往無同樣發(fā)病史，有長期“心口痛”，未經(jīng)治療。輔助檢查：

血常規(guī)WBC16.0×109/L，腹部X線檢查右側(cè)膈肌明顯增高，無膈下游離氣體，無液氣平面。肝膽B(tài)超見肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，膽總管直徑1.3cm；膽囊明顯增大，12.0cm×7.0cm大小，膽囊壁增厚，膽囊可見2.5cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。該病人的疾病診斷及依據(jù)？3天前因進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛向右肩及后背部放散，伴有惡心，嘔吐數(shù)次。鞏膜輕度黃染，可觸及腫大膽囊，觸痛陽性。血常規(guī)WBC16.0×109/L，膽囊明顯增大，膽囊可見2.5cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)病人呼吸急促、脈搏加快120/min、血壓80/55mmHg。該病人應(yīng)診斷為“膽囊結(jié)石并發(fā)感染，膽管結(jié)石，術(shù)后出血”依據(jù)：23膽絞痛13結(jié)石移位、膽管突然梗阻后發(fā)生位于上腹或右上腹部陣發(fā)性，可向肩背部放射多伴惡心、嘔吐改變體位不加劇疼痛、病人常輾側(cè)不安Murphy征檢查方法：

檢查者將左手放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣于肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣。與內(nèi)科婦產(chǎn)科腹痛的區(qū)別與聯(lián)系與內(nèi)科婦產(chǎn)科腹痛的區(qū)別與聯(lián)系與內(nèi)科婦產(chǎn)科腹痛的區(qū)別與聯(lián)系

患者男，20歲，3天前因淋雨受涼后，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫達(dá)39-40℃，而后伴發(fā)右側(cè)胸痛，放射到上腹痛，咳嗽或深呼吸時加劇?？人?，痰少，咯鐵銹色痰，同時伴有氣促，為明確診斷而急診入院。體格檢查：體溫39℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓15.0/10.0kPa(110/75mmHg)。神智清楚，急性病容，呼吸略促，口唇輕度紫紺?？诮呛捅侵艹霈F(xiàn)單純性皰疹。右胸叩診濁音，語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音，心音純，心率規(guī)整，輕度壓痛，心率110次/分。腹軟，上腹部輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC20.0*10^9/L，N85%，L15%。X線胸片右肺下野可見大片狀淡薄陰影，實變陰影中可見支氣管氣道征。內(nèi)科病例：護(hù)理查房可涉及的內(nèi)容：擬考慮的診斷是？肺炎鏈球菌肺炎需與外科何病鑒別外科胃十二指腸潰瘍外科腹痛與內(nèi)科腹痛的區(qū)別

患者女，29歲，結(jié)婚2年未孕。平素月經(jīng)規(guī)律，常有右下腹隱痛。末次月經(jīng)10天前一直未凈。2小時前突覺右下腹疼痛，惡心，嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有肛門墜脹感，黃色稀便兩次，量不多，急診來院。

體格檢查：體溫37.3℃，脈搏100次/min,血壓12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。雙肺檢查未見異常。全腹軟，右下腹壓痛，反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，腹部叩診移動性渾音可疑陽性。

婦科檢查：陰道少量暗紅血，宮頸舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，右附件區(qū)增厚，壓痛，左附件區(qū)增厚，壓痛，左附件區(qū)未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)WBC10.0*10/L,Hb145/L。尿妊娠試驗陰性。婦產(chǎn)科病例：護(hù)理查房可涉及的內(nèi)容：

需與外科何病鑒別？鑒別：急性闌尾炎

外科腹痛與婦產(chǎn)科腹痛的區(qū)別檢查時常發(fā)現(xiàn)有子宮及附件異常，本病例則為輸卵管異常妊娠，后穹窿飽滿有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛，則為典型癥狀。無包塊，無肝脾腫大，婦科疼痛多由子宮，輸卵管異常病變或強(qiáng)烈宮縮引起，且全身癥狀多不明顯。多呈急性，由腹痛臟器急性炎癥，扭轉(zhuǎn)或破裂，宮腔臟器梗阻或擴(kuò)張，血管阻塞引起，局部病變，有包塊，肝脾腫大，陽性，多伴感染，全身癥狀明顯，多數(shù)存在放射痛等。婦產(chǎn)科腹痛：外科腹痛：23出現(xiàn)黃疸的原因可能：

膽囊內(nèi)結(jié)石落入膽管，引起膽管結(jié)石；膽管結(jié)石可引起膽道不同程度的梗阻，梗阻可使近端膽管呈現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張，管壁增厚，膽汁質(zhì)留在膽管內(nèi)。本病的主要致病因素：

膽囊結(jié)石是綜合性因素作用的結(jié)果。主要與脂類代謝異常、膽囊的細(xì)菌感染和收縮排氣功能減退有關(guān)。這些因素引起膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，使膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀析出結(jié)晶而形成結(jié)石。3.內(nèi)鏡進(jìn)行胰膽管造影（ERCP）：檢查前15min常規(guī)注射地西泮5~10mg、東莨菪堿20mg；檢查造影的2h后方可進(jìn)食；由于檢查可能誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥，故造影后3h內(nèi)及第2日晨各檢測血清淀粉酶1次。4.CT：檢查前2天進(jìn)少渣和產(chǎn)氣少的食物，以減少腸道內(nèi)氣體的產(chǎn)生；檢查前1日行碘過敏試驗，禁食4和h；近期內(nèi)曾行鋇餐檢查的病人，應(yīng)在鋇劑排盡后再行CT檢查，以防鋇劑形成偽影；腹部CT，檢查前30min口服1.5%~3%泛影葡胺溶液500~800ml。5.口服膽囊造影：12~24h排入膽囊，配以高脂餐觀察膽囊收縮功能。6.MRZ：檢查前除去身上的金屬用品。本病治療方法的選擇：1.手術(shù)治療：腹腔鏡，膽囊切除術(shù)首選，膽管結(jié)石，可采用膽總管切開取石加T管引流術(shù)。術(shù)后護(hù)理:1.出血出血的預(yù)防后護(hù)理：①臥床休息，臥床3~5天②改善和糾正凝血功能③加強(qiáng)觀察2.膽瘺膽瘺的預(yù)防和護(hù)理：①加強(qiáng)觀察②妥善固定引流管③保持引流通暢④觀察引流情況出院宣教：1.飲食方面：要清淡、低脂、低膽固醇、高熱量、高維生素、高蛋白飲食。2.休息活動方面：要注意休息，肝部分切除者不宜大量過度活動，要循序漸進(jìn)。3.T管護(hù)理：①加