重癥胰腺炎的診治1課件

重癥急性胰腺炎的診治新進(jìn)展YourCompanysloganinhere

一、相關(guān)概念急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）是由于胰管堵塞、胰管內(nèi)壓增高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎癥。主要分為膽源性（梗阻和非梗阻）和非膽源性兩大類。

暴發(fā)性急性胰腺炎

在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72小時(shí)內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（包括充分液體復(fù)蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情閃險(xiǎn)，非手術(shù)治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。

三、臨床表現(xiàn)特征性腹痛：位于上腹部，近半數(shù)放射至背部，起病迅速，30分鐘達(dá)到高峰，通常難以忍受，持續(xù)24小時(shí)以上不緩解。伴有惡心、嘔吐等癥狀。部分SP無腹痛，多見于不明原因的休克、手術(shù)后的患者、腎移植和腹膜透析的患者及糖尿病酮癥酸中毒患者。腹部體征包括：從輕壓痛到彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腋后的皮膚變色是滲液外滲的表現(xiàn)（稱為Grey-turner征），臍周變色（稱為Cullen

征）全身表現(xiàn)：發(fā)熱、昏迷、器官衰竭、DIC等。代謝并發(fā)癥：低鈣、低鎂、高血糖；四、診斷

胰腺炎BalthazarCT分級A級：胰腺正常B級：胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則，密度不均、胰管擴(kuò)張、局限性積液）C級：除B級病變外，還有胰周脂肪結(jié)締組織的炎性改變D級：除胰腺病變外，胰腺有單個(gè)積液區(qū)E級：胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū)。嚴(yán)重程度：Ⅰ級，0～3分；Ⅱ級，4～6分；Ⅲ級，

7～10分CT分級分值壞死分值A(chǔ)0B1C2D3E4

無01/321/24＞1/26

AP的診斷AP的診斷一般需要以下3條中的2條：⑴.具有AP的特征性腹痛；⑵.血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常值上限3倍；⑶.AP的特征性CT表現(xiàn)。（增強(qiáng)薄層多排CT是排除疑似胰腺炎、判斷嚴(yán)重程度及確認(rèn)并發(fā)癥的最佳方法）。如果淀粉酶低于正常值3倍時(shí)，必須行CT檢查。脂肪酶對胰腺炎的診斷價(jià)值優(yōu)于血淀粉酶，特異性和敏感性更高，在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間也長于淀粉酶。AP伴有臟器功能障礙和（或）局部并發(fā)癥。APACHEⅡ評分≥8分或CT分級在Ⅱ級或Ⅱ級以上；

Ranson評分≥3分；72小時(shí)CRP超過150mg/L，提示胰腺壞死，是區(qū)分輕癥胰腺炎和SAP的分界點(diǎn)。其他用于確認(rèn)SAP的全身并發(fā)癥：DIC、血鈣≤1.87mmol/L(7.5mg/dl)SAP的診斷胰腺壞死合并感染的診斷胰腺壞死（無菌性、感染性）

：胰腺實(shí)質(zhì)不強(qiáng)化區(qū)超過3cm或超出胰腺30%以上。

入院時(shí)紅細(xì)胞壓積(HCT)≥44及入院24小時(shí)內(nèi)不能使HCT下降是胰腺壞死的最佳預(yù)測指標(biāo)。感染的來源：內(nèi)源性：主要是是腸道菌群易位、其次是機(jī)體免疫力下降及不適當(dāng)?shù)厥褂每股氐纫?。外源性：主要是手術(shù)操作，腹腔灌洗、引流或深靜脈導(dǎo)管等引起。胰腺壞死合并感染的診斷壞死感染：血或腹腔穿刺液培養(yǎng)陽性；CT發(fā)現(xiàn)腹膜后有氣體。臨床出現(xiàn)膿毒癥和不能解釋的循環(huán)失代償。另外，細(xì)空針抽取胰腺或胰周組織進(jìn)行病理檢查；多次增強(qiáng)CT掃描動(dòng)態(tài)觀察壞死病灶，均有助于壞死感染的診斷。50%生于壞死性胰腺炎病程的第二及第三周。此時(shí)，經(jīng)皮抽吸（CT引導(dǎo)）被證實(shí)是鑒別無菌性和感染性壞死安全而有效的措施。病程分期1.急性反應(yīng)期：發(fā)病～2周左右，常可有休克、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。2.全身感染期：2周～2月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。與長期廣譜抗生素使用，患者免疫力下降等有關(guān)。3.殘余感染期：2～3個(gè)月以后，主要由于全身營養(yǎng)不良，腹腔或腹膜后殘腔引流不暢，伴有胰瘺、腸瘺等消化道瘺、竇道經(jīng)久不愈等引起。

嚴(yán)重程度判斷APACHEⅡ評分系統(tǒng)；MODS評分系統(tǒng)；

BalthazarCT分級；

Ranson評分系統(tǒng)；連續(xù)臟器功能衰竭（SOFA）評分系統(tǒng)；

Glasgow評分系統(tǒng)APACHEⅡ評分系統(tǒng)臨床應(yīng)用最多。但幾項(xiàng)研究顯示，在以上評分系統(tǒng)中，SOFA評分對提示外科治療和預(yù)測死亡的準(zhǔn)確率最高。Ranson和Glasgow評分，均不能在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)完成，不好用于早期的判斷。

鑒別診斷淀粉酶和脂肪酶升高可見于許多非胰腺疾?。憾呔撸合罎兇┛?、腸系膜缺血或梗塞、小腸梗阻和缺血、主動(dòng)脈瘤破裂、下璧心梗、宮外孕等。僅淀粉酶升高：巨淀粉酶血癥、腮腺炎、一些腫瘤也分泌淀粉酶，但脂肪酶正常。

原因SAP早期胰腺和后腹膜炎癥導(dǎo)致炎癥和化學(xué)刺激以及由毒素吸收引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，胰腺體積增大和后腹膜組織水腫和胰周急性液體積聚，麻痹性腸梗阻；毛細(xì)血管滲漏，血漿滲入組織間隙；另外，SAP早期的液體復(fù)蘇可引起內(nèi)臟水腫，從而增加了腹腔內(nèi)容量，也引起腹腔內(nèi)壓升高。

腹腔間隔室綜合征(ACS)

腹腔內(nèi)高壓（IAP）的影響心：下腔靜脈受壓，引起下肢靜脈和門靜脈回流受阻，心臟前負(fù)荷明顯下降，導(dǎo)致心搏出量減少，外周血管阻力增加，心率加快。肺：

IAP升高時(shí)膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，可引起高碳酸血癥、低氧血癥和呼吸功能衰竭。腦：ACS所致的胸腔內(nèi)壓和CVP升高，可致使顱內(nèi)靜脈回流受阻，引起顱內(nèi)壓升高，可出現(xiàn)精神癥狀。腎：動(dòng)、靜脈受壓，導(dǎo)致腎血流灌注壓不足。

腹腔內(nèi)壓的測量1.膀胱內(nèi)壓測定：臨床上最常用。經(jīng)Foley導(dǎo)尿管，在排空膀胱后充入50-100ml無菌生理鹽水，接壓力計(jì)，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)測定。

正常值：5～8cmH2O，若超過10～12cmH2O，認(rèn)為腹腔內(nèi)壓升高。超過25cmH2O為ACS。

2.胃內(nèi)壓測定；3.下腔靜脈壓測定；4.直腸內(nèi)壓測定臨床上任何原因的腹內(nèi)壓增高達(dá)到一定臨床征象，都應(yīng)該測定和記錄腹內(nèi)壓！五、SAP治療

初期怎樣處理？抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓；生長抑素；抑酸劑等鎮(zhèn)痛：鴉片類鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛，以杜冷丁為常用。雖然普遍認(rèn)為嗎啡通過刺激Oddi氏括約肌收縮，加重病情。但尚無人類的研究支持這一觀點(diǎn)。置管：中心靜脈管、胃管。到ICU：所有SAP必須到ICU。一、液體復(fù)蘇由于SAP患者存在嚴(yán)重滲漏，早期、充分的液體復(fù)蘇對于保證重要臟器的灌注、防止全身并發(fā)癥至關(guān)重要。

低血容量的后果：

⑴可累及胰腺微循環(huán)，是壞死性胰腺炎發(fā)生的主要原因。⑵低血壓、腎功能衰竭；⑶腸道缺血、細(xì)菌及內(nèi)毒素移位。

五、SAP治療

補(bǔ)液時(shí)注意以下問題

1.早期液體需求量大：病情越重，液體缺失越多，補(bǔ)液量越大。

2.晶體與膠體的補(bǔ)充：避免使用過多的晶體，以免加重組織、肺、腸道的水腫及腹腔壓，應(yīng)以膠體為主，提高膠體滲透壓，并加用小劑量的激素，以控制毛細(xì)血管滲漏，減輕滲出。

3.液體復(fù)蘇目標(biāo)的把握：患者多存在腹腔高壓，CVP和PAWP結(jié)果偏高，只根據(jù)這些指標(biāo)補(bǔ)液勢必造成失誤。最好選擇心臟每搏輸出量和左心室舒張末期容積等指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)(腹腔內(nèi)壓、尿量、神志等)綜合判斷，比單純依靠CVP和PAWP等指標(biāo)更可靠。五、SAP治療

腸內(nèi)營養(yǎng)的原則開始腸內(nèi)營養(yǎng)的條件：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無腹腔高壓；腸道已恢復(fù)排氣、排便；無明顯消化道出血。營養(yǎng)液需加熱到36~38℃，用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，開始時(shí)速度和濃度要低，以后逐漸增加。必須通過強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖，最好在10mmol/L以下；當(dāng)甘油三酯在12mmol/L以下時(shí)，給予脂肪安全，但最好降至6.5mmol/L以下時(shí)給予。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉等并發(fā)癥，應(yīng)減慢營養(yǎng)液的輸注速度和(或)降低營養(yǎng)液的濃度。早期（急性反應(yīng)期，第一階段）：高代謝、高分解。

營養(yǎng)重點(diǎn)：處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥、維持水、電和酸堿平衡。

方式：TPN為主，一般7~10天。

營養(yǎng)供給：過多加重臟器負(fù)擔(dān)，過少造成機(jī)體額外的分解。熱量：20Kcal/Kg.d，氮：0·2~0·24g/kg·d，脂肪：總熱量的30%~50%殘余感染期（第三階段）：

方式：TEN階段，即腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食階段。

營養(yǎng)供給：熱量：30～35Kcal/Kg.d，氮：0·24~0·48g/kg·d，糖脂比6：4。

免疫營養(yǎng)目前認(rèn)為，免疫營養(yǎng)減少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG和IgM，減少感染機(jī)會，縮短住院時(shí)間。免疫營養(yǎng)素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。

營養(yǎng)支持爭議對SAP患者采用胃管還是空腸管好尚待研究，腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥多、更貴，因此提倡腸內(nèi)營養(yǎng)。只有在不耐受或者行外科手術(shù)時(shí)給予腸外營養(yǎng)。

-------------------JPancreas(Online)2008;9(4):375-390.對SAP患者，在腸道功能正常的情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的。

-----------------Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis.BMJ2004;328:1407

營養(yǎng)支持爭議

3.哪種腸內(nèi)營養(yǎng)途徑更好？通常建議用鼻空腸途徑。MaximS總結(jié)了SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)的4項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)（92例患者），對鼻胃管和鼻空腸管營養(yǎng)進(jìn)行了比較，結(jié)果死亡率（P<0.50）及耐受性（P<0.84）沒有區(qū)別。

------------------JOP.JPancreas(Online)2008;9(4):2005年對50例患者的一項(xiàng)對比研究發(fā)現(xiàn)，從APACHEⅡ評分及C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)判斷，鼻空腸途徑不比鼻胃管更好。

----------------------AmJGastroenterol2005;100:432-9.三、抗生素應(yīng)用

抗生素應(yīng)用的原理是基于壞死性SAP的死亡率高于非壞死性SAP，但是因此產(chǎn)生的抗生素耐藥、機(jī)會性真菌感染等會導(dǎo)致更高的死亡率。目前多數(shù)研究結(jié)果提示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素沒有臨床效果。

--------------Managementofacutepancreatitis:roleofantibioticsremainscontroversial.BMJ2004;328:968-9目前不推薦壞死性胰腺炎患者預(yù)防性使用抗生素預(yù)防胰腺感染。

-----------2006年美國急性胰腺炎診治指南胰腺壞死的患者，無論是否存在感染性壞死，均可出現(xiàn)毒血癥表現(xiàn){白細(xì)胞增多、發(fā)熱和（或）器官衰竭}時(shí)，在尋找感染源的同時(shí)，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是合理的。

但是，如果血液及其他培養(yǎng)（包括CT引導(dǎo)下細(xì)針抽吸培養(yǎng)）均陰性，無確認(rèn)的感染源存在，推薦停止使用抗生素。

---------2006年美國急性胰腺炎診治指南

抗生素是否有效薈萃分析了8項(xiàng)540例壞死性胰腺炎患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，能夠明顯減少胰腺或胰周的感染、住院時(shí)間縮短，但不減少死亡率和外科治療的機(jī)會。

-----------ScandJGastroenterol2008;43:1249-1258

研究認(rèn)為，預(yù)防性應(yīng)用抗生素沒有減少感染的危險(xiǎn)、死亡率增加，其解釋為增加了小腸粘膜對氧的需求，引起腸粘膜炎癥反應(yīng)。

抗生素是否有效首次隨機(jī)雙盲預(yù)防應(yīng)用抗生素的試驗(yàn)中，114例可能發(fā)生SAP的患者接受環(huán)丙沙星加甲硝唑或?qū)φ談┲委?，結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用抗生素對患者是否發(fā)生壞死沒有影響。

------------CochraneDatabaseSystRev2003;(4):CD002941

血胰屏障

血腦屏障是人們熟悉的現(xiàn)象，不幸的是，胰腺是另一個(gè)抗生素不容易進(jìn)入的器官。胰腺細(xì)胞膜是由復(fù)合脂類構(gòu)成的，脂溶性抗生素（如：氟喹諾酮、氯林霉素、甲硝唑等）比較容易通過。頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢唑肟、亞胺培南、利福平、復(fù)方新諾明等，胰腺組織的穿透力也較好。因胰腺炎合并的感染多為包括厭氧菌在內(nèi)的混合感染，現(xiàn)在主張用廣譜的抗生素，氧氟沙星、亞胺培南等較好。四、感染性壞死的治療首選（標(biāo)準(zhǔn)）治療：壞死物質(zhì)清除術(shù)?？股貞?yīng)用：Gram陰性菌感染：在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果確定前，可選用碳青酶烯類、氟喹諾酮聯(lián)合甲硝唑；或三代頭孢聯(lián)合甲硝唑。Gram陽性菌感染：在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果確定前，合理選擇是萬古霉素。

五、ACS處理

脹氣型(Ⅰ型)：糾正水電紊亂、胃腸減壓、疏通腸道、增加腸蠕動(dòng)、導(dǎo)瀉等有效。大黃內(nèi)服或?qū)a劑保留灌腸；皮硝外敷也有效。液體型(Ⅱ型)：可采取腹腔、腹膜后引流?；蛘咝惺中g(shù)減壓。由于手術(shù)減壓可引起許多并發(fā)癥，因此，尚有保守治療條件的盡量不手術(shù).六、持續(xù)血液凈化以往的指南中，血液濾過沒有被正式提到，主要是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚少，但是，近年來其應(yīng)用在逐步增多，取得了肯定的效果。持續(xù)時(shí)間上存在分歧，多主張持續(xù)較長時(shí)間，也有主張短時(shí)間。