降壓起始用藥為什么是氨氯地平

降壓起始用藥，為什么是氨氯地平方健曾衛(wèi)華隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活方式的改變，高血壓已成為影響我國(guó)乃至全球居民健康的重大公共衛(wèi)生問題之一。目前臨床上主流的降壓藥包括幾大類：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）。氨氯地平屬于鈣通道阻滯劑。鈣通道阻滯劑是一類能選擇性使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，而影響細(xì)胞功能的藥物。臨床上多用于治療心臟和血管系統(tǒng)疾病，如心律失常、高血壓、心肌缺血性疾病（如冠心病、心絞痛、腦血管性病、慢性心功能不全等）。二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑是目前應(yīng)用最廣的鈣離子通道阻滯劑，如目前常用的有各種地平類藥物，如硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、氨氯地平、伊拉地平、達(dá)羅地平、貝尼地平等。非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，常用藥物有地爾硫卓、維拉帕米、氟桂利嗪、普尼拉明等。二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑從問世至今，已經(jīng)產(chǎn)生了三代藥物。第一代二氫吡啶類，也是我們很熟悉的硝苯地平等，因?yàn)樯锢枚鹊停饔脮r(shí)間較短，藥物使血漿濃度波動(dòng)大，用藥后起效迅速，迅速擴(kuò)張血管和激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，也易引起反射性心動(dòng)過速、心悸和頭痛。所以也被稱為短效二氫吡啶類藥物。后來(lái)人們通過改良劑型，制作緩釋或控釋制劑，改善其藥代動(dòng)力學(xué)，使藥物24小時(shí)均勻釋放，使得治療作用更長(zhǎng)更平穩(wěn)。后續(xù)人們又研發(fā)了第三代，也就是多通道的鈣離子通道阻滯劑，例如貝尼地平，在降壓的同時(shí)不增加患者的心率，可平衡擴(kuò)張腎小球出/入球小動(dòng)脈減少腎小球內(nèi)壓力，起到腎臟保護(hù)作用。1.在高血壓的治療上，不僅要求血壓控制達(dá)標(biāo)，還要重視降壓過程的平穩(wěn)，避免因?yàn)檠獕翰▌?dòng)誘發(fā)動(dòng)脈收縮和痙攣，以減少發(fā)生心?；蚰X梗等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。所以在選用降壓藥物時(shí)，要盡量選擇每日只需服用1次的長(zhǎng)效降壓藥物，可以在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持穩(wěn)定的血藥濃度，持續(xù)地控制血壓，避免因?yàn)檠帩舛茸兓瘜?dǎo)致血壓的波動(dòng)。氨氯地平每日只需服藥一次，避免每日多次服藥，極大地提高患者用藥的依從性，從而確保降壓效果。臨床上，超過70%的高血壓患者只用一種降壓藥物很難控制血壓達(dá)標(biāo)，尤其是血壓值超過160/100mmHg的高血壓患者，基本都需要兩種或以上的降壓藥物聯(lián)用才可以。氨氯地平降壓作用溫和、可靠，作用時(shí)間長(zhǎng)，是降壓藥物中應(yīng)用非常廣泛的藥物，也是許多常用降壓治療方案中的“基石”藥物。在氨氯地平的基礎(chǔ)上，可以增加沙坦類藥物、普利類藥物、洛爾類藥物、利尿劑等其他降壓藥物，產(chǎn)生協(xié)同作用，能大大增強(qiáng)對(duì)血壓的控制。氨氯地平的安全性較高，但是有過敏、嚴(yán)重的低血壓和重度主動(dòng)脈瓣狹窄者需禁用。氨氯地平主要經(jīng)肝臟代謝，但與其他經(jīng)肝臟代謝的藥物沒有明顯的相互作用。在臨床試驗(yàn)中，葡萄柚汁、西咪替丁、西地那非、地高辛、華法林、乙醇等常見對(duì)肝臟代謝有影響的藥物，聯(lián)用氨氯地平時(shí)都沒有發(fā)生明顯影響。至于腎功能不全者，不必調(diào)整劑量。氨氯地平作用持久，如果偶爾忘記服用，在當(dāng)天記起可以補(bǔ)服，但是如果在第二天才記起，則不建議雙倍服藥，避免引起血壓波動(dòng)。氨氯地平和它的“雙胞胎”兄弟臨床上有氨氯地平，還有左氨氯地平，兩者一字之差，有什么區(qū)別呢？原來(lái)，氨氯地平有兩個(gè)同分異構(gòu)體，一個(gè)是左氨氯地平，一個(gè)是右氨氯地平，氨氯地平就是左氨氯地平與右氨氯地平的混合物。所謂同分異構(gòu)體，指的是組成物質(zhì)的分子相同，但是在空間中的排列方向不同，在用偏振光進(jìn)行測(cè)量時(shí)，就會(huì)發(fā)生方向不一致的旋轉(zhuǎn)。就如同人的左手與右手，雖然結(jié)構(gòu)相同，都是一個(gè)手掌5個(gè)指頭，但在空間中的方向并不一樣。分子在空間排列的方向不同，會(huì)造成與機(jī)體結(jié)合位點(diǎn)不同，繼而導(dǎo)致藥理作用上出現(xiàn)差異：左氨氯地平的降壓作用是右氨氯地平的1000多倍，而且副作用更少。所以人們把左氨氯地平單獨(dú)提取出來(lái)制成藥物，只用原本氨氯地平一半的劑量，就能發(fā)揮出同樣的降壓作用，而且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。不過右氨氯地平可以促進(jìn)人體血管釋放一氧化氮（NO），促使血管擴(kuò)張，對(duì)心血管系統(tǒng)有更好的保護(hù)作用，而且不用進(jìn)行分離提純，生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)單，成本更低，價(jià)格低廉。所以氨氯地平（左氨氯地平與右氨氯地平的混合物）沒有被左氨氯地平完全取代，仍然是目前常用的降壓藥物。在治療高血壓時(shí)，氨氯地平與左氨氯地平可以互相替代，但要注意劑量的變化。5mg的氨氯地平與2.5mg的左氨氯地平等效；10mg的氨氯地平與5mg的左氨氯地平等效。一般來(lái)說，只有在使用氨氯地平后降壓效果不好，或是不良反應(yīng)較大時(shí)，才考慮更換為左氨氯地平。血壓控制不好，要留意藥源性高血壓臨床上一些高血壓患者服用降壓藥后血壓仍然升高，這時(shí)需要排除藥物導(dǎo)致的高血壓，也就是藥源性高血壓。當(dāng)服用某種藥物后，血壓明顯升高，且超過140/90mmHg，常提示藥源性高血壓。常見可導(dǎo)致藥源性高血壓的藥物包括：1.非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥可通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少環(huán)氧化酶合成，使前列腺素生成和釋放減少，導(dǎo)致血管收縮和水鈉潴留留，從而升高血壓。非甾體抗炎藥對(duì)血壓正常的人一般影響不大，主要對(duì)服用此類藥物的高血壓患者影響較大。有研究表明，常用非甾體抗炎藥中，萘普生、吲哚美辛和吡羅昔康引起高血壓患者血壓升高幅度最大。2.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素如地塞米松、潑尼松等，具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，可促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，引起體內(nèi)鈉離子濃度增加，激活交感神經(jīng)，促進(jìn)肝臟合成血管緊張素原，增強(qiáng)腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，從而導(dǎo)致血壓升高。3.口服避孕藥口服避孕藥的成分包括雌激素和孕激素，其中雌激素具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，可誘發(fā)血壓升高。雌激素還能使血管緊張素原濃度增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，進(jìn)一步升高血壓。4.抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑類抗抑郁藥如苯環(huán)丙胺、嗎氯貝胺、司立吉蘭，能使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)、5-羥色胺釋放增多，引起血壓升高。三環(huán)類抗抑郁藥如丙米嗪、阿米替林和多賽平等，也能增加神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙的去甲腎上腺素和5-羥色胺的濃度，使得血壓升高。5.免疫抑制劑免疫抑制劑環(huán)孢素能明顯引起血壓升高，而雷帕霉素和馬替酸麥考酚酯對(duì)血壓影響較小。環(huán)孢素能升高腎臟血管內(nèi)皮素水平，降低腎小球?yàn)V過率，同時(shí)能抑制前