腦膿腫課件版

腦膿腫課件版王爾德OscarWilde1854~1900前生今世1763年,法國(guó)外科醫(yī)生Morand第一次成功完成腦膿腫切除術(shù)。1891年,奧斯曼帝國(guó)醫(yī)生Topuzlu首次應(yīng)用現(xiàn)代麻醉及手術(shù)技術(shù)完成腦膿腫切除術(shù)。1971年,Heineman首次報(bào)道藥物治療腦膿腫取得成功。流行病學(xué)男性發(fā)病率就是女性得2-3倍。40-50歲人群發(fā)病率最高。在貧困而衛(wèi)生條件差得第三世界國(guó)家,腦膿腫仍就是一個(gè)嚴(yán)重得健康問(wèn)題。腦膿腫在發(fā)展中國(guó)家顱內(nèi)占位性病變中占8%,在發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例為1-2%。隨著CT技術(shù)得進(jìn)步,腦膿腫可以早期診斷并準(zhǔn)確定位,其死亡率從50%降至20%。微生物鑒定、高BBB通透性抗生素和立體定向技術(shù)得發(fā)展將其死亡率降至10%以下死亡率年齡入院狀態(tài)院前延誤局灶損傷免疫狀態(tài)糖尿病意識(shí)水平客從何來(lái)來(lái)源比例可能得來(lái)源說(shuō)明自臨近骨或骨膜組織蔓延25-50%靜脈竇、中耳、口腔篩竇或額竇炎常擴(kuò)散至額葉;亞急性或慢性中耳炎、乳突炎擴(kuò)散至顳葉和腦干;大多造成單發(fā)膿腫。血行播散13-30%肺膿腫或膿胸,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,皮膚感染,腹內(nèi)(包括盆腔)感染位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)得多發(fā)膿腫。直接種植8=19%腫瘤手術(shù)來(lái)源于腫瘤損傷或手術(shù)進(jìn)程。成長(zhǎng)史階段時(shí)間腦炎早期1-3Days腦炎晚期4-10Days包膜形成早期11-14Days包膜形成晚期＞14Days典型膿腫壁在病理上分5個(gè)帶:中心壞死帶含巨噬細(xì)胞和纖維細(xì)胞得炎性增生帶膠原包膜帶新生血管和成纖維細(xì)胞炎性增生帶反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生及腦水腫帶病理大家有疑問(wèn)的，可以詢(xún)問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)病原學(xué)臨床表現(xiàn)常見(jiàn)病原體中耳炎和乳突炎脆弱桿菌屬、鏈球菌、綠膿桿菌、腸道桿菌牙周感染鏈球菌、革蘭氏陰性菌、脆弱桿菌心內(nèi)膜炎綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌紫紺型先天性心臟病鏈球菌腹腔或盆腔感染厭氧菌、桿菌屬、產(chǎn)黑普氏桿菌化膿性肺部感染鏈球菌、放線菌、梭形桿菌尿膿毒癥腸桿菌、假單胞桿菌顱內(nèi)腫瘤或神經(jīng)科手術(shù)金黃色葡萄球菌免疫抑制T細(xì)胞功能缺陷弓形蟲(chóng)、星形諾卡菌、新型隱球菌、分枝桿菌、中性粒細(xì)胞減少曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、腸桿菌、綠膿桿菌臨床表現(xiàn)占位性病變表現(xiàn)高顱壓局灶損傷彌漫損傷常見(jiàn)癥狀與體征癥狀與體征頻度(%)發(fā)熱54、5-60頭痛72-92、8顱神經(jīng)麻痹14、5偏癱20、2無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)39、8腦膜炎52、2意識(shí)水平改變10-100癲癇21、25、3惡心嘔吐31-40視乳頭水腫4、1-50入院時(shí)Glasgow評(píng)分3-810、39-122813-1561、7診斷CT增強(qiáng)掃描MRI+DWIMRS腰穿？疑似腦膿腫患者影像學(xué)常見(jiàn)表現(xiàn)技術(shù)表現(xiàn)T1外圍高信號(hào)T2/FLAIR中央高信號(hào)T2外圍低信號(hào)DiffusionADC值下降PerfusionCBV值不上升T1增強(qiáng)環(huán)形強(qiáng)化T1-3D導(dǎo)航活檢定位應(yīng)用MRS氨基酸峰DWI(DffusionWeightedImaging)膿腫中心水分子得擴(kuò)散活動(dòng)受限,因此DWI上呈高信號(hào),ADC(表觀彌散系數(shù))值較低。而腫瘤囊變水分子得擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限相對(duì)較小,故DWI呈低信號(hào),ADC值較高。MRS(MagneticResonanceSpectroscopy)NAA(氮-乙酰天冬氨酸)波峰反映神經(jīng)元得密度和活性,NAA峰降低提示病灶內(nèi)神經(jīng)元損傷或軸索丟失。Cho(膽堿)就是髓鞘和細(xì)胞膜得代謝產(chǎn)物之一,其峰值升高與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞功能活躍有關(guān)。Cr(肌酸)在正常腦組織中峰值高度相對(duì)穩(wěn)定,常用作對(duì)照值衡量其她代謝物得含量。Lac(乳酸)就是無(wú)氧代謝得產(chǎn)物,肌肉運(yùn)動(dòng)、局部缺血或缺氧、嚴(yán)重得急性感染都會(huì)使Lac濃度迅速升高。Lip(脂質(zhì))其增加可反映組織壞死得進(jìn)展;在腫瘤中心壞死和腦膿腫壞死液中,Lip峰大量升高。AA峰:蛋白質(zhì)被大量蛋白水解酶分解成多種氨基酸,乳酸和氨基酸分別再1、3×10-6

和0、9×10-6處形成共振峰。未經(jīng)治療處理得細(xì)菌性腦膿腫內(nèi)出現(xiàn)乳酸峰和AA峰得出現(xiàn)率接近100％。AA峰尚未在細(xì)菌性膿腫以外其她壞死或囊性病變包括寄生蟲(chóng)性(腦囊蟲(chóng)病)及真菌性膿腫得活體內(nèi)MRS中被檢查探測(cè)到,因此,其在診斷細(xì)菌性腦膿腫中得敏感度及特異度均極高,故AA峰被認(rèn)為就是細(xì)菌性腦膿腫得關(guān)鍵標(biāo)志物。NAAChoCrLacLipAANAA/ChoCho/CrNAA/Cr膠質(zhì)瘤↓↓↑↑↓↑↑N↓↑↑↓轉(zhuǎn)移瘤↓↑↑↓↓↑↑N↓↑腦膿腫↓↓↑↑↑↑P腦囊蟲(chóng)病↓↑↑↑N↓MS↓↑↑↑N↓↑↓治療神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師神經(jīng)外科醫(yī)師感染專(zhuān)家神經(jīng)影像專(zhuān)家方法影像學(xué)評(píng)估外科手術(shù)應(yīng)用抗生素清除原發(fā)感染灶藥物治療指征小膿腫(直徑＜2.5CM)初始臨床狀態(tài)良好(GCS>12)病原明確多發(fā)膿腫膿腫術(shù)后術(shù)后出現(xiàn)占位表現(xiàn)患者不能耐受手術(shù)抗生素應(yīng)用原則能在適當(dāng)?shù)臐舛认麓┻^(guò)血腦和腦脊液屏障的廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)包括抗厭氧菌藥物如果有穿透?jìng)坊蚪谏窠?jīng)外科手術(shù)史，加萬(wàn)古霉素免疫缺陷患者治療原則病種病原體抗生素淋巴細(xì)胞功能減退諾卡氏菌、弓形蟲(chóng)磺胺T-細(xì)胞缺陷念珠菌、新型隱球菌5氟胞嘧啶、兩性霉素-B白血病和淋巴瘤銅綠假單胞菌氨基糖苷類(lèi)腎移植患者、血液系統(tǒng)腫瘤患者及接受激素治療患者李司忒氏菌屬氨芐青霉素抗生素治療方案膿腫大小聯(lián)合手術(shù)治療病原體治療反應(yīng)療程手術(shù)治療患者,療程4-6周純藥物治療患者,療程6-8周免疫缺陷患者,3-12個(gè)月病種方案外傷后腦膿腫頭孢噻肟2gq6h+甲硝唑500mgq8h術(shù)后腦膿腫利奈唑胺600mgq12h或萬(wàn)古霉素40-60mg/kg/24h副鼻竇,中耳,牙周感染頭孢噻肟2gq6h+甲硝唑500mgq8h轉(zhuǎn)移性膿腫或隱源性膿腫頭孢噻肟2gq6h+甲硝唑500mgq8h成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后,推薦抗菌治療方法致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類(lèi)腦膜炎奈瑟菌三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類(lèi)、氨曲南單核細(xì)菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素4復(fù)方新諾明、美洛培南無(wú)乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類(lèi)大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類(lèi)三代頭孢首選:頭孢曲松或頭孢噻肟易感因素常見(jiàn)致病菌推薦抗菌治療年齡＜1個(gè)月無(wú)乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)1～23個(gè)月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無(wú)乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢2～50歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢＞50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細(xì)菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢不同年齡和易感因素得化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療

腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群β溶血性鏈球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢開(kāi)放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南易感因素常見(jiàn)致病菌推薦抗菌治療糖皮質(zhì)激素得益處降低顱內(nèi)壓降低腦疝風(fēng)險(xiǎn)緩解細(xì)胞毒性腦水腫外科治療目得影像引導(dǎo)下緊急抽吸膿腔，降低顱內(nèi)壓明確診斷抽取膿液用于微生物診斷強(qiáng)化抗感染治療避免感染進(jìn)入腦室外科治療指征對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)，需手術(shù)引流外傷后膿腫需手術(shù)去除異物或骨片腦疝風(fēng)險(xiǎn)較高的小腦、腦干膿腫腦室周?chē)撃[多發(fā)膿腫抽吸最大的一個(gè)用于診斷，如其它病灶有占位表現(xiàn)，也要切除外科治療新進(jìn)展如果使用現(xiàn)代立體定向神經(jīng)外科技術(shù)，幾乎所有的直徑大于等于

1cm

的腦膿腫均可以進(jìn)行立體定向吸引手術(shù)，而不管它們的位置如何

完全性切除手術(shù)作用有限。然而，如果膿腫部位表淺，且并非位于重要的功能