中山醫(yī)最全的骨科固定方法

1、骨折的固定方法,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院骨科 侯景義,骨折治療原則,復(fù)位,固定,康復(fù)治療,骨折固定,外固定,內(nèi)固定,小夾板,石膏繃帶,外展架,牽引,外固定架,石膏繃帶固定指征,上肢、小腿以下部位的骨折 關(guān)節(jié)脫位 開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后 某些骨折內(nèi)固定術(shù)后，輔助治療 韌帶、血管、神經(jīng)及肌腱吻合術(shù)后 骨與關(guān)節(jié)急慢性炎癥、結(jié)核,石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)肢體的形狀塑型 固定作用確實(shí)可靠 可維持很長(zhǎng)時(shí)間 缺點(diǎn)：無彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度 固定范圍大，無法關(guān)節(jié)鍛煉， 易關(guān)節(jié)僵硬,常用石膏繃帶的類型,1.石膏托 2.石膏夾板 3.石膏管型 4.軀干石膏 5.特殊類型石膏,1.石膏托,單托，前后托，U型托

2、簡(jiǎn)單，輕便 制動(dòng)能力差 用于臨時(shí)制動(dòng)或較穩(wěn)定的骨折固定,2.石膏夾,將兩條石膏條帶分貼置肢體的伸側(cè)和屈側(cè) 繃帶包纏 用途：多用于已有腫脹或可能發(fā)生腫脹的肢體，防止腫脹影響血運(yùn),3.石膏管型,石膏繃帶和條帶相結(jié)合 用途：前臂，上肢，小腿，下肢 一經(jīng)定型，容積固定 四肢創(chuàng)傷急性期慎用,腫脹肢體,管型石膏,血運(yùn)障礙,石膏固定要點(diǎn),準(zhǔn)確測(cè)量長(zhǎng)度 寬度 厚度 松緊度 襯墊 功能位,石膏繃帶固定范圍及時(shí)間:,上下兩個(gè)一起來。,上 1 下 2 中間3。,石膏固定要點(diǎn),長(zhǎng)度 寬度（超過肢體圓周2/3） 厚度（上肢810層，下肢1214層） 松緊度（以小指指尖能伸進(jìn)繃帶） 襯墊 功能位,襯墊,石膏無彈性，不墊以

3、襯墊，就易引起組織壓傷。一般而言石膏覆蓋的部位都應(yīng)覆以襯墊，在骨隆突處和軟組織稀少處尤應(yīng)加厚。常用襯墊有棉織套筒、棉紙、棉絮墊等。,石膏固定要點(diǎn),長(zhǎng)度 寬度（超過肢體圓周2/3） 厚度（上肢810層，下肢1214層） 松緊度（以小指指尖能伸進(jìn)繃帶） 襯墊 功能位,固定時(shí)應(yīng)使肢體關(guān)節(jié)所處功能位:,手與腕關(guān)節(jié)： (1)拇指對(duì)掌位 (2)其他手指與拇指成對(duì)掌位。 (3)整個(gè)手的功能位即掌指關(guān)節(jié)輕度屈曲，手指分開，各指間關(guān)節(jié)稍許彎曲，拇指內(nèi)旋正對(duì)示指，呈握球姿勢(shì)。 (4)腕關(guān)節(jié)背屈1530，向尺側(cè)偏斜約10 (在撓骨下端骨折有移位時(shí)) 如執(zhí)筆姿式。 (5)前臂呈中立位。,肘關(guān)節(jié): 屈曲90。 肩關(guān)節(jié):

4、 上臂外展5070，肩關(guān)節(jié)前屈40，外旋1520，肘關(guān)節(jié)屈90。 踝關(guān)節(jié):中立位足背伸90與小腿成直角。 膝關(guān)節(jié):屈曲510，幼童可伸直位。,髖關(guān)節(jié): 根據(jù)性別，年齡、職業(yè)不同稍有變動(dòng)，一般外展1020，屈曲1015，石膏包扎后稱“髖人字形石膏” 。,石膏背心：腹側(cè)自胸骨柄至恥骨聯(lián)合，背面自肩胛以下至骶骨部，兩側(cè)自肩關(guān)節(jié)以下開始直到骨盆（圖14）。 蛙式石膏，適用于嬰幼兒發(fā)育性髖脫位（即先天性髖脫位），施行關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)后的外固定。兩側(cè)髖關(guān)節(jié)均外展外旋并屈膝90。,石膏繃帶固定的注意事項(xiàng),包扎石膏繃帶時(shí)，需將肢體保持某一特殊位置，托扶肢體時(shí)，要用手掌而非手指，以免產(chǎn)生局部壓迫，發(fā)生潰瘍 石膏未凝結(jié)

5、堅(jiān)固時(shí)，不應(yīng)改變肢體位置，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷 石膏予以墊置，抬高患肢，消除腫脹 石膏內(nèi)某處疼痛，切勿忽視，防止局部壓迫引起壓瘡,石膏繃帶固定的注意事項(xiàng),石膏繃帶包扎完畢，注明骨折情況和時(shí)間 觀察石膏繃帶固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色，溫度，有無疼痛，毛細(xì)血管充盈，感覺和指（趾）運(yùn)動(dòng)（床頭交班） 肢體腫脹消退引起石膏過松，失去固定作用，應(yīng)及時(shí)更換 石膏繃帶固定過程中，應(yīng)作主動(dòng)肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng),石膏固定的并發(fā)癥,1 壞疽及缺血性攣縮 2 壓瘡 3 化膿性皮炎 4 墜積性肺炎 5 廢用性骨質(zhì)疏松,骨折固定,外固定,內(nèi)固定,小夾板,石膏帶,外展架,牽引,外固定架,牽引技術(shù),持續(xù)

6、適當(dāng)牽引力,對(duì)抗?fàn)恳?臨床常用的牽引技術(shù),一 手法牽引 二 皮膚牽引 三 骨牽引 四 特殊牽引,手法牽引,適用于骨折移位及關(guān)節(jié)脫位的整復(fù) 時(shí)間短，力量可按需要加大 Colles 骨折、肩關(guān)節(jié)脫位等,皮膚牽引,海綿塑料布包壓于傷肢皮膚上，利用肌肉在骨骼上的附著點(diǎn)，牽引力傳遞到骨骼上，膠布遠(yuǎn)端擴(kuò)張板，于擴(kuò)張板中心孔穿繩在通過牽引架的滑輪裝置，加上懸吊適當(dāng)?shù)闹亓窟M(jìn)行持續(xù)皮膚牽引。,皮膚牽引,A 適用于小兒及年老體弱，皮膚完好者 B 牽引重量一般不超過5kg，否則易傷皮膚 C 一般牽引時(shí)間為23w D 牽引期定時(shí)檢查傷肢長(zhǎng)度，及時(shí)調(diào)整重 量和體位。防止小腿外旋壓迫腓總神經(jīng),骨牽引,牽引力量大，持續(xù)時(shí)

7、間長(zhǎng)，效果明顯 必須有對(duì)抗?fàn)恳?加夾板矯正側(cè)方移位 調(diào)整肢體體位可糾正 旋轉(zhuǎn)移位 糾正成角畸形,骨牽引分類,1.股骨髁上牽引 2.脛骨結(jié)節(jié)牽引 3.顱骨牽引 4.跟骨牽引 5.尺骨鷹嘴牽引,骨牽引適應(yīng)癥,成人長(zhǎng)骨不穩(wěn)定性骨折，肌肉強(qiáng)大容易移位的骨折 骨折部的皮膚損傷，部分軟組織缺損，開放性骨折感染或戰(zhàn)傷骨折 傷員合并胸、腹或骨盆部損傷者，需密切觀察而肢體不宜做其它固定者 肢體合并血循環(huán)障礙，暫不宜其他固定者,股骨髁上牽引,【適應(yīng)癥】 股骨干骨折、股骨粗隆間骨折、髖臼骨折、骨盆骨折 穿刺部位：在髕骨上緣2處或內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上2橫指處。 由內(nèi)向外進(jìn)針，防止進(jìn)針時(shí)損傷股動(dòng)脈。 牽引重量 ：體重的1/61

8、/8 ，老年人1/9，維持量為3,【適應(yīng)癥】 有移位股骨及骨盆環(huán)骨折、髖關(guān)節(jié)中心脫位及陳舊性髓關(guān)節(jié)脫位等。（臨床上因脛骨結(jié)節(jié)位置表淺易定位，四周軟組織少，操作簡(jiǎn)捷，脛骨結(jié)節(jié)牽引較股骨髁上牽引更常用） 穿刺部位：脛骨結(jié)節(jié)頂端下、后各2 由外向內(nèi)進(jìn)針,防止傷及腓總神經(jīng)。 牽引重量：體重的1/7 約78, 維持量為3 5。,脛骨結(jié)節(jié)牽引,【適應(yīng)癥】 頸椎骨折脫位等外傷患者。（頸椎病患者很少采用，只有在下頜等牽引處皮膚過敏或其他特殊情況無法使用皮膚牽引的頸椎病患者才可行顱骨牽引法） 穿刺部位 ：連接兩耳外耳道，做頭部冠狀線，再做頭頂正中矢狀線相交一點(diǎn)，以此為中點(diǎn)，在冠狀線線上放顱骨牽引鉗，兩釘齒的 位

9、置即為顱骨鉆孔部位。 牽引重量 ：體重的1/12 ，第1、2頸椎用4，以后每下降一椎體增加1 。復(fù)位后其維持量為3-4。,顱骨牽引,【適應(yīng)癥】 脛腓骨折、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)輕度攣縮畸形的初期或輔助性治療 穿刺部位： 內(nèi)踝尖與跟骨后下緣連線中點(diǎn)由內(nèi)向外進(jìn)針。 牽引重量： 體重的1/12，約46。,跟骨牽引,【適應(yīng)癥】 肱骨髁上骨折 穿刺部位：肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂中立位，于肘部?jī)?nèi)側(cè)、尺骨鷹嘴頂點(diǎn)向下3處由內(nèi)向外進(jìn)。 牽引重量 ：體重的1/20 ，約2-4。,尺骨鷹嘴牽引,骨牽引分類,1.體表骨性突起 2.血管神經(jīng)少,骨折固定,外固定,內(nèi)固定,小夾板,石膏繃帶,外展架,牽引,外固定架,骨折治療AO原則

10、（經(jīng)典）,解剖復(fù)位 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定 保障骨折端血運(yùn) 早期功能鍛煉 通過骨折塊間加壓而達(dá)到絕對(duì)的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨折一期愈合。,BO原則（現(xiàn)代）,現(xiàn)代骨折治療的觀念由機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)方面發(fā)生了徹底的改變，即從解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、骨折一期愈合的力學(xué)固定方式（AO）演變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、間接愈合的生物學(xué)固定方式（BO）。 必須充分重視局部軟組織和骨的血運(yùn)，固定可靠而無加壓。,AO BO,解剖復(fù)位 絕對(duì)穩(wěn)定 保障骨折端血運(yùn) 早期功能鍛煉,間接復(fù)位 相對(duì)穩(wěn)定 保障骨折端血運(yùn) 早期功能鍛煉,內(nèi)固定選擇原則,絕對(duì)穩(wěn)定（absolute stability）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單的骨干部骨折 相對(duì)穩(wěn)定（

11、relative stability）粉碎性骨折,絕對(duì)穩(wěn)定 相對(duì)穩(wěn)定,髓內(nèi)釘 外固定 橋接鋼板,拉力螺釘/ 鋼板 加壓鋼板,骨折固定穩(wěn)定性,內(nèi)固定器材發(fā)展歷程,最初的接骨板,直鋼板、圓螺孔,幾乎沒有可屈性,1958年：,動(dòng)力加壓 DCP,1969年，出現(xiàn)了動(dòng)力加壓接骨板（Dynamic Compression Plate） 1981年AO改良了DCP螺釘孔提出了DCU設(shè)計(jì)概念（Dynamic Compression Unit），從而使接骨板螺釘孔內(nèi)也能較為自由地進(jìn) 行拉力螺絲釘固定。,1969年成功設(shè)計(jì)了DCP接骨板 DCP-動(dòng)力加壓接骨板,動(dòng)力加壓接骨板（DCP）,AO首創(chuàng)的動(dòng)力加壓設(shè)計(jì),確

12、立創(chuàng)傷骨科界的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),螺釘多角度,雙向加壓的可能,平滑預(yù)彎,絕對(duì)穩(wěn)定性 擰緊螺絲釘所產(chǎn)生的張力(F1)使接骨板對(duì)骨面產(chǎn)生壓應(yīng)力(F2)。接骨板和骨面間的摩擦力(F3)可以獲得穩(wěn)定的接骨板固定。為了獲得固定的絕對(duì)穩(wěn)定性，抗摩擦阻力必須高于功能恢復(fù)時(shí)不斷增加的應(yīng)力(F4)。,接骨板的解剖塑形 內(nèi)固定手術(shù)的目的在于重建解剖，特別是關(guān)節(jié)骨折。因此，接骨板必須精確地按照骨的形狀精確塑形。,I期復(fù)位的丟失 I期復(fù)位的丟失可以由于接骨板塑形與骨的解剖形狀不匹配，接骨板內(nèi)的螺絲釘發(fā)生牽拉效應(yīng)所致。 如果拉力螺絲釘不垂直于骨折線(如脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折)，會(huì)產(chǎn)生剪切應(yīng)力。這些應(yīng)力均會(huì)導(dǎo)致復(fù)位的丟失。,II期復(fù)位

13、的丟失 在應(yīng)力的作用下產(chǎn)生傾斜可以導(dǎo)致期復(fù)位的丟失(如在粉碎性骨折，接骨板對(duì)側(cè)缺少支持)。當(dāng)螺絲釘沒有鎖扣于接骨板的情況下，螺絲釘無法對(duì)抗作用力，從而會(huì)發(fā)生松動(dòng)或沿接骨板螺釘孔的長(zhǎng)軸向外發(fā)生位移。,骨的血液供應(yīng) 接骨板部位的骨膜被強(qiáng)力擠壓，因此大大降低或者阻斷了對(duì)于骨的血液供應(yīng)，影響了骨折的愈合。接骨板下方的切割槽則明顯地降低了對(duì)骨血運(yùn)的影響(如A0ASIP有限接觸動(dòng)力加壓接骨板LCDCP)。,1981年全球首創(chuàng) LCDCP 有限接觸動(dòng)力加壓接骨板,有限接觸-動(dòng)力加壓接骨板 （LC-DCP）,底面切割，與骨有限接觸； 與骨接觸減少，對(duì)骨膜血運(yùn)的干擾減小,為了進(jìn)一步減少接骨板與骨面的接觸，最大程

14、度保留骨皮質(zhì)的血運(yùn)，1995年AO提出點(diǎn)接觸接骨板PCFIX（Pointed Contact）,點(diǎn)接觸接骨板PCFIX,1995年，Tepic S和Perren SM研究的基礎(chǔ)上，提出了Locking鎖定的概念，從而使用鎖定螺絲釘和帶螺紋孔的接骨板，以期解決常規(guī)螺絲釘固定時(shí)所產(chǎn)生的問題。 接骨板與螺絲釘鎖扣固定的出現(xiàn)是接骨板骨折內(nèi)固定發(fā)展史中的一次革命性的理論變革，從而出現(xiàn)了內(nèi)固定器（Internal Fixator）。自PCFIX之后，AO的R.Frigg推出了微創(chuàng)固定系統(tǒng) LISS（Less Invasive Stabilization System）。,鎖定內(nèi)固定器LISS,微創(chuàng)內(nèi)固定系

15、統(tǒng) LISS,內(nèi)固定器（Internal Fixator）中螺絲釘與接骨板的鎖扣固定，接骨板與骨面無緊密接觸，最大限度保留了接骨板下方骨皮質(zhì)的血供。,鎖定內(nèi)固定器原理,2001年 接骨板發(fā)展的里程碑 LCP鎖定加壓接骨板,一個(gè)孔,兩種功能,LCP結(jié)合孔,同一結(jié)合孔內(nèi)可以完成任何一種成熟的技術(shù),普通接骨板螺釘技術(shù),鎖定接骨板螺釘技術(shù),拉力螺釘技術(shù),A中立位擰入標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘 對(duì)準(zhǔn)鎖定加壓接骨板LCP的動(dòng)力加壓孔按壓通用鉆套，使用相應(yīng)鉆頭，便會(huì)得到中立位鉆孔。,B動(dòng)力加壓-偏心位擰入皮質(zhì)骨螺絲釘 對(duì)準(zhǔn)鎖定加壓接骨板LCP的動(dòng)力加壓孔遠(yuǎn)離骨折線的邊緣偏心性放置通用鉆套，不要向螺釘孔按壓鉆套，使用相應(yīng)鉆頭

16、，便會(huì)得到偏心位鉆孔。擰緊皮質(zhì)骨螺絲釘便會(huì)產(chǎn)生動(dòng)力加壓。產(chǎn)生的加壓作用與動(dòng)力加壓接骨板(DCP)及有限接觸動(dòng)力加壓接骨板(LC-DCP)相同。,I期復(fù)位的維持 帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板后，這樣便不需要進(jìn)一步擰緊螺絲釘，因此骨塊也不會(huì)被拉向接骨板，骨折塊便被穩(wěn)定地固定在釘板鎖扣時(shí)的位置。 由于不存在骨向接骨板方向的牽拉，即便接骨板未達(dá)到充分的解剖塑形，復(fù)位的維持仍可以得到保證。 這個(gè)特點(diǎn)在運(yùn)用所謂插入接骨板技術(shù)時(shí)尤其體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，這種技術(shù)并不需要對(duì)接骨板進(jìn)行精確的塑形。,應(yīng)力作用下的穩(wěn)定性 帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板。它們?cè)谄錂C(jī)械特性范圍內(nèi)對(duì)抗載荷應(yīng)力并通過接骨板將應(yīng)力傳遞。術(shù)中復(fù)位的期丟失的危險(xiǎn)性因此被降低到最低點(diǎn)。這種方法還可以應(yīng)用于粉碎性或分離性骨折。,骨的血液供應(yīng) 帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板，因此接骨板和骨面不會(huì)產(chǎn)生額外的壓應(yīng)力，降低了骨膜的損傷，盡可能多地保留了骨的血運(yùn)。,BO原則下發(fā)展的幾種重要微創(chuàng)術(shù)式,微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO Minimally Invasive Plate Osteosynthesis） 不擴(kuò)髓股骨髓內(nèi)釘