中樞性低鈉血癥發(fā)

1、中樞性低鈉血癥 發(fā)生機制與治療 梅河口市新華醫(yī)院,中樞性低鈉血癥發(fā)病機制,低鈉血癥是重度顱腦損傷患者較難處理的重要并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，甚至直接影響預(yù)后。顱腦損傷并發(fā)中樞性低鈉血癥其臨床表現(xiàn)通常被顱腦損傷掩蓋，容易漏診，是臨床上導(dǎo)致顱腦損傷患者病殘和(或)死亡的因素之一 。,定義,中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥，又稱為低鈉性腦病，它包括腦性鹽耗綜合癥（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），抗利尿激素分泌異常綜合癥（Syndrome of inappropriate secreti

2、on of antidiuretic hormone, SIADH）和中樞性尿崩癥( centraldiabetes insipidus, CDI三種類型。中樞性低鈉血癥患者中約50%見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，約25%的患者為原發(fā)性。,發(fā)生率,蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期低血鈉癥發(fā)生率為29%； 垂體腺瘤手術(shù)病人的低血鈉發(fā)生率可高達(dá)35%； 腦外科手術(shù)后SIADH的發(fā)生率為28.75%； 重度顱腦損傷患者中SIADH發(fā)生率為33%； 由于在八十年代前人們將CSWS等同于SIADH，因此在上述發(fā)病率中實際上包括了部分CSWS的病人， 黃海能等報道重型顱腦外傷病人中CSWS的發(fā)生率為71%； 霍旭等分

3、析了100例神經(jīng)外科低血鈉病人，其中CSWS為8%。 一般認(rèn)為CSWS的發(fā)生率高于SIADH。,發(fā)病機制,（一） CSWS,CSW S這個名詞由Peters和他的同事于1950年首先提出。但在八十年代前人們多將CSWS等同于SIADH，20世紀(jì)80年后期，越來越多的學(xué)者認(rèn)為CSWS發(fā)生原因主要是下丘腦受到直接或間接損傷造成水腫、缺血，導(dǎo)致血漿中腦鈉肽( BNP)和心鈉肽( ANP)增多。BNP和ANP均為強利鈉因子，通過競爭性地抑制腎小管上的ADH受體，從而抑制腎小管對鈉和水的重吸收，使大量的鈉、水經(jīng)尿液排出，造成低血容量性缺鈉，且缺鈉重于缺水 。,（二）SIADH,SIADH是1957年Se

4、hwaitz等首次報道2例肺癌患者表現(xiàn)有低血鈉伴腎性失鈉，推測其原因可能為抗利尿激素(ADH)分泌增多所致，遂將其稱為抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)，后多見于顱腦外傷。目前認(rèn)為顱腦損傷后血中抗利尿激素相對體液滲透壓分泌呈不適當(dāng)?shù)母咚?，從而?dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征 。在正常生理條件下垂體前后葉之間在下丘腦調(diào)控下保持動態(tài)平衡。垂體前葉分泌的促甲狀腺素(ACTH)和后葉釋放的抗利尿激素(ADH)各自通過對細(xì)胞內(nèi)、外液中電解質(zhì)和滲透壓的影響而維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。ADH/ACTH平衡失調(diào)，ADH釋放過多而ACTH分泌相對不足，出現(xiàn)水潴留，可出現(xiàn)ADH

5、不適當(dāng)分泌導(dǎo)致SIADH 。,（三）CDI,顱腦外傷后形成水腫壓迫垂體或者垂體直接損傷造成抗利尿激素嚴(yán)重缺乏或者部分缺乏，致腎小管吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿為特征的一組綜合癥。渴感機制完整的患者可以通過飲水代償維持，使血漿滲透壓維持在正常范圍。最后大量飲水可造成高容量稀釋性低鈉血癥。限水,靜脈補充水分不足，渴感受器破壞，昏迷患者不能飲水將導(dǎo)致低血容量性高鈉血癥。,體液基本概念與相關(guān)激素,細(xì)胞外液：20% (extracellular fluid),血漿(plasma),5%,組織間液 (interstitial fluid),15%,40%,40%,其它,細(xì)胞

6、內(nèi)液 (intracellular fluid),水平衡,攝入 （ml） 排出 （ml）,飲水 1000-1300 尿量 1000-1500,食物水 700-900 皮膚蒸發(fā) 500,代謝水 300 呼吸蒸發(fā) 350,糞便水 150,合計 2000-2500 2000-2500,體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié),體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié),血漿滲透壓的計算公式,血漿滲透壓（mmol/L）= 2 Na+K+ BUN/2.8 + Glucose/18 血漿滲透壓的正常值約為：280-310mmol/L,低血鈉病人補鈉量的計算公式,補鈉量（mmol/L）= 4 （血清鈉正常值-血清鈉測得值）體重 0.6 (女性0

7、.5) 1克鈉鹽 = 17mmol/L 鈉,低容量性,高容量性,等容量性,低鈉血癥,血清Na+濃度130mmol/L,低鈉血癥根據(jù)血鈉的濃度和體液容量分為：,原因和機制,對機體的影響,臨床表現(xiàn),雖然SIADH和CSWS二綜合征發(fā)病機理不同，但在臨床上均可見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，均表現(xiàn)為低鈉血癥，臨床癥狀也相似。常見的臨床表現(xiàn)有：食欲下降、頭痛、易怒和肌無力。嚴(yán)重低鈉（4 000ml，尿比重多為1.0251.300。,（二）SIADH,SIADH多發(fā)生于丘腦下部的直接損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫致中線結(jié)構(gòu)移位可使下丘腦繼發(fā)性損傷。表現(xiàn)為等容量低鈉血癥。臨床表現(xiàn)取決于低鈉血癥的嚴(yán)重程度和速

8、度。血清鈉一般4000ml或每小時200ml，排低比重尿，尿比重常低于1.005，尿滲透壓50200mmol/L,血漿滲透壓在295mmol/L以上，清醒者有煩渴、多飲，昏迷者昏迷程度加深，GCS評分減少等癥狀。,根據(jù)抗利尿激素缺乏的程度，可分為完全性尿崩癥和部分性尿崩癥，完全性尿崩癥癥狀典型，而部分性尿崩癥癥狀較輕。24小時尿量為2.55L，如限制飲水，尿比重可超過1.010，尿滲透壓可超過血滲透壓達(dá)290600mmol/L；亦有學(xué)者根據(jù)垂體柄破壞程度認(rèn)為當(dāng)垂體柄破壞85%時出現(xiàn)部分性尿崩癥，95%時可出現(xiàn)完全性尿崩癥。,根據(jù)損傷部位的不同，可分為暫時性尿崩癥和永久性尿崩癥。損傷視上核、正中

9、隆起以上的神經(jīng)束發(fā)生永久性尿崩癥；損傷正中隆起以下或垂體后葉，只發(fā)生暫時性尿崩癥。顱腦損傷程度重、傷后3天內(nèi)起病者為急性起病型，可能由下丘腦垂體系統(tǒng)原發(fā)性嚴(yán)重?fù)p傷所致；而腦損傷程度輕、損傷3天后起病者為遲發(fā)性起病型，可能由供血系統(tǒng)損害引起繼發(fā)性選擇性下丘腦垂體功能障礙或下丘腦垂體系統(tǒng)原發(fā)性損傷較輕所致。,診斷與鑒別診斷,CSWS診斷要點,低鈉血癥，在鹽攝入或補給正常情況下出現(xiàn)血鈉80 mmol/（L.24 h） 肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常。,SIADH診斷要點,血鈉1 尿鈉20 mmol/L 無心功能、肝功能、腎功能、腎上腺功能、甲狀腺功能異常 臨床上無皮膚水腫或腹水、血壓下降、脫水等血

10、容量減少征象,CDI診斷要點,尿量多，一般410L/d； 低滲尿，尿滲透壓低于血漿滲透壓，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.0051.003以下 禁水試驗不能使尿滲透壓和尿比重增加 ADH或去氨加壓素（DDAVP）治療有明顯效果 如影像學(xué)上垂體柄增粗或垂體后葉高信號消失是CDI的典型表現(xiàn) 排除糖尿病、腎性多尿、精神性多尿等。既往無多飲、多尿、外傷后起病,CSWS與SIADH鑒別診斷,CDI與CSWS、SIADH鑒別,SIADH是ADH異常分泌,引起稀釋性低鈉,即水中毒所致。 CSWS則是心房利尿納多肽增多,鈉排出過多所致。 中樞性尿崩癥引起低鈉血癥多見于清醒的病人，煩渴中樞反應(yīng)正常，而

11、昏迷病人則發(fā)生高鈉血癥情況比較多。,與其它低鈉血癥鑒別,三者均應(yīng)注意與營養(yǎng)性低鈉血癥的鑒別診斷。腦外傷患者術(shù)后禁食水、高熱多造成高滲性脫水或因鈉攝入少、丟失多而造成營養(yǎng)性低血鈉。與中樞性低鈉血癥不同，營養(yǎng)性低鈉血癥不伴有明顯的低血漿滲透壓，尿鈉排泄減少，尿滲透壓不高。故在腦外傷患者的治療中一旦發(fā)現(xiàn)低血鈉,應(yīng)同時測定尿鈉、血和尿的滲透壓以及腎功，以判斷低血鈉的性質(zhì)是營養(yǎng)性還是中樞性。,中樞性低鈉血癥治療,（一）CSWS,初期每日多次復(fù)查血鈉和尿鈉以調(diào)整補鈉量，除每日生理需要量4.5 g外，按血鈉水平根據(jù)補鈉公式計算補鈉量。 24 h內(nèi)分23次補入。CSW S的患者嚴(yán)重缺鈉特別是當(dāng)尿鈉145mmo

12、l/L時靜脈滴注生理鹽水往往難以糾正低鈉血癥，可持續(xù)補充與尿鈉濃度相同的氯化鈉液體 。 能口服給予高鹽飲食補充分鈉鹽，盡量使血鈉漸漸回升、恢復(fù)正常。,因鈉的繼續(xù)丟失量大，在補鈉治療的同時血鈉仍有可能繼續(xù)下降，必要時可每日可多次補充2%3%氯化鈉200300ml，既補充鈉鹽，又可擴容，還可脫水減輕腦水腫。 若24 h尿量4 000 ml，在補鹽的同時給予適量的抗利尿激素，適當(dāng)加大脫水劑量以防治低鈉性腦水腫，同時使用鹽皮質(zhì)激素可促進腎小管對鈉重吸收?？墒褂么姿岱鷼渌桑褂脮r要注意其肺水腫、低鉀和高血壓等并發(fā)癥，用法是0.2mg IV。 尿素既可用于糾正SIADH，也可用于糾正CSWS的低鈉，用法

13、是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100150ml生理鹽水 靜脈滴注，30-60分鐘以上，一次/8小時。,（二） SIADH,積極治療原發(fā)病灶，同時限制水入量，提高細(xì)胞外滲透壓，控制腦水腫，防治感染及對癥處理。每天限制水?dāng)z入量在1000ml以下，使水?dāng)z入量等于或低于顯性和不顯性失水量的總和，達(dá)到水的負(fù)平衡，對單純限水而不能控制病情的患者，同時給予速尿(2040mg/d)以促進利尿，可減少細(xì)胞外液量，同時可減輕因低滲而引起的細(xì)胞水腫 。,應(yīng)注意SIADH表現(xiàn)為低血鈉伴高尿鈉，提示機體并不真正缺鈉，補鈉不但不能矯正低血鈉反而興奮ADH的釋放，加重病情，但在治療過程中逐日檢測尿中鈉若已減少至正常

14、以下時，則提示機體己處于鈉的負(fù)平衡，可適量補鈉鹽；對于血鈉小于120mmol/L的重癥患者，應(yīng)靜脈緩慢注3%的氯化鈉100一300 ml/d以提高細(xì)胞外液的滲透壓，促進細(xì)胞內(nèi)液移到細(xì)胞外而減輕腦水腫。,同時調(diào)整ACTH/ADH平衡。予以ACTH 50100 U肌注，1次/天,連用710天，以達(dá)到反饋抑制內(nèi)源性ADH的分泌。 治療過程中應(yīng)每日均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鈉、尿鈉及24h尿量，待血鈉、尿鈉水平恢復(fù)正常后，繼續(xù)維持治療3天。,（三）CDI,結(jié)合病情實際,藥物選擇宜由簡而繁,采取雙氫克尿噻、垂體后葉素、長效尿崩停或醋酸去氨加壓素三階梯治療方案。 原發(fā)病的處理:本病由外傷引起,只有積極治療各種外傷,除

15、去病因才能最終控制尿崩,糾正水、電解質(zhì)紊亂,是治療TCDI的關(guān)鍵。要遵循急救和手術(shù)原則,積極手術(shù),清除血腫。,控制尿崩:給垂體后葉素612U皮下注射,3次/d。待尿量120ml/h,穩(wěn)定后給口服雙氫克尿噻2550mg,3次/d。另外也可給彌凝口服0.1mg或卡馬西平0.1g,3次/d 。 糾正水、電解質(zhì)紊亂，防止并發(fā)癥，監(jiān)測尿量，記每小時尿量; 動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)，如出現(xiàn)鈉、鉀、氯的異常，及時糾正;給甲氰咪呱、雷尼替丁保護胃粘膜，防止Cushing潰瘍，加強抗感染防止肺部炎癥及多器官功能衰竭。,治療中注意事項,對于CSWS病人要在治療原發(fā)病、糾正低血量容的基礎(chǔ)上補充高滲鹽水，通常給予3%或5%的高

16、滲鹽水，補鈉的量先給計算補鈉量的1/2-2/3，動態(tài)觀察血鈉的變化，不斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補鈉量。,由于補鈉過快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變（橋腦中心脫髓鞘病變，CPM），此時病人可出現(xiàn)假性球麻痹、肢體癱瘓、吞咽障礙、行為改變、認(rèn)知障礙等，因此盡量將補鈉速度控制在使血鈉升高250ml/hr或3ml/kg/hr）時應(yīng)先在中心靜脈壓、血鈉和血滲透壓的監(jiān)測下補鈉，然后適當(dāng)給予長效尿崩停或彌凝以控制尿量，一旦明確為SIADH后應(yīng)該慎用抗利尿激素類藥。,重型顱腦損傷后的CSWS是由于損傷導(dǎo)致分泌細(xì)胞內(nèi)的ANP、BNP和EDLS直接入血所致，故重型顱腦損傷后CSWS持續(xù)的時間取決于那些受損的分泌ANP、BNP和EDLS神經(jīng)元的修復(fù)，血中強力排鈉因子減少且恢復(fù)到正