室上性心動(dòng)過(guò)速的識(shí)別與處理技巧

1、室上性心動(dòng)過(guò)速 -識(shí)別與處理技巧,王 毅,SVT合適的定義?,以前 起源于希氏束分叉以上部位的心動(dòng)過(guò)速 廣義 包括：竇性，房性，交界區(qū)相關(guān)性 機(jī)理：自律性，觸發(fā)性，拆返性 狹義 專指“與房室交界區(qū)相關(guān)的拆返性心動(dòng)過(guò)速”,講座內(nèi)容,窄QRS波室上速 寬QRS波室上速 長(zhǎng)RP的室上速,三個(gè)問(wèn)題!,面對(duì)快速心律失?；颊?QRS窄或?qū)? RR齊或不齊? 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定?,窄而齊心動(dòng)過(guò)速,窄而不齊心動(dòng)過(guò)速,不規(guī)則,不齊而規(guī)則,寬而齊心動(dòng)過(guò)速,寬而不齊心動(dòng)過(guò)速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定: 電轉(zhuǎn)復(fù) 窄QRS：同步電復(fù)律 寬QRS：同步電復(fù)律或非同步除顫（根據(jù)性質(zhì)） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定: 鑒別診斷；處理 窄QRS：

2、終止心動(dòng)過(guò)速: PSVT 控制心室率: AT；房撲；房顫 寬QRS 終止心動(dòng)過(guò)速: VT、SVT伴旁速前傳或束支阻滯 控制心室率: AF;房顫伴束支或差傳,一.窄QRS波心動(dòng)過(guò)速 (QRS波寬100次/分),臨床譜,竇性 生理性竇性心動(dòng)過(guò)速,竇房結(jié)拆返性心動(dòng)過(guò)速,不合適竇性心動(dòng)過(guò)速 房性 房撲,房速,房顫 交界性 局灶性交界性心動(dòng)過(guò)速,非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速 室性 分支型室速 狹義SVT 房室拆返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)內(nèi)拆返性心動(dòng)過(guò)速,診斷技巧1:盡量暴露P波,ESO 特殊導(dǎo)聯(lián) 加快走紙 放大功能,50mm/s走紙,診斷技巧2:改變房室傳導(dǎo)比例,機(jī)械刺激、興奮迷走神經(jīng)的藥物可改變房室傳導(dǎo) 最簡(jiǎn)單方

3、法是屏氣 可使P波、F波清楚地顯露 AVB/ VAB時(shí)而心速仍持續(xù),可以排除AVRT,屏氣試驗(yàn)后,房撲2:1下傳,與房室交界相關(guān)的拆返性心速,SF型房室結(jié)拆返性心動(dòng)過(guò)速,順傳型房室拆返性心動(dòng)過(guò)速,隱匿性旁道與AVRT,診斷技巧3:RP間期(ESO導(dǎo)聯(lián)),RP70ms,診斷技巧4:采用與竇性心電圖相減法,發(fā)現(xiàn)： 下壁導(dǎo)聯(lián)假s波,V1導(dǎo)聯(lián)假r波 提示AVNRT,發(fā)現(xiàn)： ST-T上有P重疊 提示AVRT,診斷技巧5:偽冠狀TII,III,aVF波,診斷后隔旁道敏感性85%,特異性100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%,診斷技巧6:ST-T段對(duì)窄QRS波心速鑒別,STaVR抬高多提示AVRT,且以左側(cè)旁束可能性

4、大,規(guī)則的窄QRS波心速,靜注腺苷,AVNRT AVRT,竇速 房速(自律性),突然終止,漸減慢,以后又回升,心率無(wú)改變,注射量/速度不夠室速可能,持續(xù)性心速伴短暫AVB,房撲 房速,診斷技巧7:腺苷試驗(yàn),急診處理,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定: 電轉(zhuǎn)復(fù) 窄QRS：轉(zhuǎn)復(fù) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定: 鑒別診斷；處理 窄QRS： 終止心動(dòng)過(guò)速: PSVT 控制心室率: AT；房撲；房顫,B受體阻滯劑 異搏定 合貝爽 腺苷 洋地黃,氟卡因 英卡因 普魯帕酮 索他洛爾 胺碘酮,奎尼丁 普魯卡因酰胺 達(dá)舒平 阿嗎啉,清楚藥物作用的有效部位？,PSVT急診處理注意點(diǎn):,AVNRT與隱匿旁束 非藥物:迷走刺激,TEAP超速抑制法

5、 腺苷,異搏定,合貝爽,洋地黃,BBS,心律平,可達(dá)龍 顯性旁束參與AVRT 慎用:異搏定,合貝爽,洋地黃,BBS,腺苷 難點(diǎn):往往不知道有無(wú)顯性旁束,PSVT急診處理注意點(diǎn):,監(jiān)護(hù)重要性 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下,CPR條件 對(duì)SVT患者病史中有反復(fù)黑矇/暈厥史,應(yīng)慎用抗心律失常,以TEAP為首選終止方案,PSVT急診處理注意點(diǎn):,食管心房調(diào)搏是最安全有效首選方法 治療作用,初步診斷作用,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心速 窄QRS波,室上速,心動(dòng)過(guò)速終止,迷走刺激 靜注腺苷 靜注維拉帕米/地爾硫唑 靜注B受體阻滯劑 靜脈普羅帕酮 靜注胺碘酮 食管心房調(diào)搏,電轉(zhuǎn)復(fù),否,是,同步電復(fù)律,二、寬QRS波的心動(dòng)過(guò)速

6、(QRS波寬120ms,頻率100次/分),三種可能性 SVT伴差傳 SVT經(jīng)旁束前傳 室速,鑒別技巧1:無(wú)人區(qū)電軸,診斷VT:敏感性24%,特異性100%,診斷技巧2:Brugada四步法,VT診斷符合率98.7%-93.3% SVT診斷符合率96.5%-90.3%,診斷技巧3:Vereckei新四步法,aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心速流程圖,其他:,QRS時(shí)間 房室分離(100%) 室上性?shī)Z獲 室性融合波 心房刺激能否誘發(fā)或終止 胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的同向性 負(fù)向同向性100%VT 正向同向性絕大多數(shù)為VT 正向同向性小數(shù)為R-AVRT,預(yù)激綜合征+房顫心電圖特點(diǎn),RR極不規(guī)則 QRS形態(tài)極不規(guī)則

7、 RR長(zhǎng)時(shí)QRS波窄,RR短時(shí)QRS寬 QRS波寬時(shí)預(yù)激波明顯 禁用抑制房室交界區(qū)傳導(dǎo)的藥物!,RR間期1/2RR）,長(zhǎng)PR的SVT,RPE間期PRE間期 不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室2:1下傳的心房撲動(dòng) 房室1:1下傳的房速 快-慢型房室結(jié)拆返性心動(dòng)過(guò)速(F-S AVNRT) 持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速(PJRT),A:房速 B:慢旁道PJRT C:FS型AVNRT,RPE間期差鑒別價(jià)值,同一ESO導(dǎo)聯(lián)連續(xù)10個(gè)心動(dòng)周期中最大RPE與最小RPE間期之差. AT: RPE20ms PJRT: RPE 20ms FS AVNRT: RPE =0ms,不要忘記:,向電生理專家推薦室上速病患 絕大