氣管切開護(hù)理查房

1、2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,1,眼耳鼻喉科護(hù)理大查房,氣管切開病人的觀察 與護(hù)理,五官科 簡(jiǎn)叢蓉 整理,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,2,患者楊再兵、男性、15歲、因被打傷頭部疼痛2天、意識(shí)障礙1小時(shí)年1月25日13：30入院。查體:T不升、P85次/分、呼吸0次/分、BP100/62mmhg、呈深昏迷狀、呼之不應(yīng)、Gcs評(píng)分3分、雙側(cè)瞳孔等大、直徑約5mml、直接、間接對(duì)光反射消失、頭部CT示：右側(cè)額、顳、頂部硬膜下血腫出血量約109ml、于16：30急診在氣管插管全麻下行硬膜下血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、術(shù)后予抗炎、止血、降顱壓等處理、患者氣管插管超過(guò)72小時(shí)、時(shí)間長(zhǎng)會(huì)

2、導(dǎo)致氣道感染、于1月29日給予氣管切開術(shù)、氣管套管型號(hào)為7號(hào)。,一、病情介紹,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,3,二、什么是氣管切開術(shù)？,氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入金屬或硅 膠氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸 機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑?難的一種常見手術(shù)。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,4,上 環(huán)狀軟骨 下 胸骨上窩 頸段氣管 前 皮膚、筋膜、甲狀腺峽（2 4 環(huán)），無(wú)名動(dòng)脈（78環(huán)） 后 食管 側(cè) 頸部 A、 V、 N,三、應(yīng)用解剖,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,5,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,6,四、人體氣管有何生理功能？,1、呼

3、吸功能 2、發(fā)音功能 3、保護(hù)下呼吸道的功能 4、屏氣功能,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,7,五.手術(shù)適應(yīng)癥,喉阻塞和頸部氣管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 （3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難 （4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病 （5）喉、頸部外傷 （6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病 （7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞 各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞 （1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥肌無(wú)力，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射 消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞 （2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、尤其老年患者 （3）心、

4、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無(wú)力、不能排出呼 吸道分泌物者等。 預(yù)防性氣管切開 某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻， 防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,8,六、喉阻塞分度和處理原則,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,9,七、術(shù)前準(zhǔn)備,向患者家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問(wèn)題，征得同意。 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，準(zhǔn)備頸前及上胸部皮膚 物品準(zhǔn)備：手術(shù)照明燈光、吸引器，氣管切開包，選擇合適的氣管套管。 藥物準(zhǔn)備：局麻藥物、腎上腺素，垂危患者應(yīng)做好其它急救準(zhǔn)備。 患者肩下墊一軟枕，取頸過(guò)伸體位。檢查患者身上各監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)

5、線是否在位、功能良好（心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度）,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,10,八、體位要求,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,11,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,12,1、切開皮膚 2、切開頸深筋膜 3、向上拉甲狀腺峽部顯露氣管 4、自下向上挑開氣管3-4軟骨環(huán) 5、擴(kuò)開氣管切口、插入氣管套管 6、固定氣管套管、縫合切口 配合要點(diǎn)： 1、給病人取適宜的體位 2、準(zhǔn)備用物 3、操作過(guò)程中隨時(shí)吸痰,九、簡(jiǎn)述手術(shù)過(guò)程及配合要點(diǎn),2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,13,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,14,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,1

6、5,十、術(shù)后護(hù)理中病室要求？,病人安排在重危病室或單人房間 室內(nèi)要求空氣潔凈，濕潤(rùn)，溫暖 溫度保持在1822 ，濕度6080% 每日用空氣消毒2次 每天開窗通風(fēng)3次、每次30分鐘 床檔床欄和地面每天用含氯消毒劑擦拭拖地2次 限制探視及陪護(hù)、探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對(duì)病人實(shí)行保護(hù)性隔離。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,16,十一、床旁需準(zhǔn)備什么物品？,床邊應(yīng)準(zhǔn)備吸引器，照明設(shè)備，氣管切開包及麻醉用的喉鏡和氣管插管等急救設(shè)備，以備在意外脫管，氣管套管堵塞重新出現(xiàn)呼吸困難時(shí)隨時(shí)應(yīng)用。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,17,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,18,十二、術(shù)

7、后體位要求,（三）體位：全麻病人去枕平臥六小時(shí)，喉癌病人半臥位休息頭部應(yīng)處于前傾位，以減少傷口縫合處的張力，單純喉梗阻氣管切開的病人自由體位，多坐位頭前傾。專人護(hù)理，留有陪護(hù)一人。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,19,十三、如何保持呼吸道通暢,（1）隨時(shí)吸痰,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,20,十四、如何把握吸痰時(shí)間？,肺部有痰鳴音 血氧飽和度下降 病人面色紫紺,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,21,十五、吸痰應(yīng)掌握哪些無(wú)菌原則？,吸痰時(shí)先吸盡氣管切開處分泌物換管后再吸口鼻腔的分泌物 不需重復(fù)吸引、減少因人為操作污染造成的感染機(jī)會(huì) 應(yīng)注意手衛(wèi)生、吸痰管一次一更換,2

8、013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,22,十六、吸痰的方式有幾種？ 各有何優(yōu)缺點(diǎn)？,開放式吸痰、密閉式吸痰兩種,開放式吸痰：可增加感染的機(jī)會(huì)、病人容易缺氧 密閉式吸痰：在呼吸機(jī)工作狀態(tài)下進(jìn)行氣管內(nèi)吸 痰、較好的維持了機(jī)械通氣功能、 保持吸痰時(shí)的通氣量和吸入氧濃度 使吸痰前后肺內(nèi)壓相對(duì)穩(wěn)定。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,23,十七、氣管切開的吸痰方法？,濕潤(rùn)吸痰管、反折吸痰管、插管至1015cm到咽喉部、打開吸痰管左右旋轉(zhuǎn)向上提管、吸盡痰液、隨時(shí)沖洗吸痰管、每次15秒、間隔35分鐘、以免造成缺氧。 操作演示,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,24,十八、吸痰時(shí)怎樣選擇吸痰管？

9、,各班要了解記錄氣管套管的型號(hào)、以便選擇相應(yīng)的吸痰管。目前公認(rèn)的做法是選吸痰管外徑不超過(guò)氣管切開導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，選擇硅膠吸痰管、因?yàn)橄鹉z管損傷氣管粘膜率高、硅膠吸痰管損傷氣管粘膜率小。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,25,十九、如何準(zhǔn)備吸痰用物,無(wú)菌治療盤一個(gè)、內(nèi)裝2個(gè)治療碗、治療碗里盛裝無(wú)菌生理鹽水、標(biāo)明口鼻用、氣管用、每班予更換。 圖或?qū)嵨?2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,26,二十、吸痰管太粗或太細(xì)會(huì)有哪些影響？,吸痰管太粗會(huì)造成呼吸道不通暢或形成無(wú)效腔、嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起支氣管痙攣、呼吸困難、甚至伴有血液動(dòng)力學(xué)的改變。過(guò)細(xì)則影響吸痰的效果。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)

10、理大查房,27,二十一、吸痰管插入的深度？,人工氣道插管深度為氣管切開套管的長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1cm2cm、有附件時(shí)另加附件的長(zhǎng)度或從胸骨角上2cm3cm。 最好用圖表示,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,28,二十二、吸痰的壓力是多少？,吸痰的吸引負(fù)壓為6.7kpa、 成人吸痰時(shí)壓力應(yīng)33.3kpa、,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,29,二十三、吸痰前后如何避免 低氧血癥的發(fā)生？,吸痰前吸入5L/ min 氧2 min、吸痰后給予純氧吸入5 min再將氧流量恢復(fù)到吸痰前水平、才能提高組織氧濃度的目的、每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,30

11、,二十四、吸痰時(shí)如何觀察病情？,監(jiān)測(cè)生命體征 密切觀察患者的面色、呼吸、心率、血壓 觀察血氧飽和度的監(jiān)護(hù)為氣管切開術(shù)后的病人提供了可靠的數(shù)字依據(jù)。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,31,二十五、氣道如何進(jìn)行濕化 常用的方法有幾種？,（1）霧化吸入 （2）微量泵氣道濕化,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,32,（1）霧化吸入： 0.9%氯化鈉20ml，加慶大霉素8萬(wàn)單位、糜蛋白酶4000單位，地塞米松5mg霧化吸入，每次1530分鐘，每天24次，可遵醫(yī)囑。,二十六、氣道如何進(jìn)行濕化,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,33,溫度保持在3235、高過(guò)40、使水蒸氣飽和、纖毛活動(dòng)消

12、失、有喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸功能增加等癥狀、溫度低于30、纖毛運(yùn)動(dòng)也會(huì)受到抑制。 濕化的方法有2種、一種是間歇給藥、注射泵持續(xù)氣道濕化。量不少于200ml/24小時(shí)。,（2）氣道濕化液的溫度及濕化方法？,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,34,二十七、濕化液的選擇是什么？,采用0.45%的鹽水+化痰藥進(jìn)行氣道濕化,0.45%鹽水,常用藥液： 1、糜蛋白酶 2、沐舒坦 3、溴已新,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,35,二十八、如何協(xié)助病人排痰？,手法：將手指和攏呈杯狀、依靠手腕的力量、均勻 有節(jié)奏的叩擊。 順序：從下至上、由兩側(cè)向中間叩擊。背部從第9肋 間隙、胸部從第6肋間隙開始

13、向上叩擊至肩部 震動(dòng)氣道、注意避開乳房及心前區(qū) 頻率：每一肺葉叩擊13min、每分鐘120180次、 力度：叩擊力量適中、以病人不感到疼痛為宜 觀察：注意密切觀察病人反應(yīng)。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,36,氣管套管每天取出清潔消毒46次，取出內(nèi)套管，先煮沸五分鐘，用清水徹底清洗，然后煮沸消毒 1530分鐘，等冷卻后再放回。 經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)感染或濕疹，每次更換開品紗用0.5碘伏消毒。氣管套管的紗布應(yīng)保持清潔干燥，臟更換。,二十九、氣管套管護(hù)理,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,37,關(guān)心體貼病人，給予精神安慰：患者經(jīng)氣管切開術(shù)后不能發(fā)音，可采用書面交談或動(dòng)作表示。預(yù)

14、防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時(shí)設(shè)法約束固定雙手。,1、如何進(jìn)行語(yǔ)言溝通交流,三十、術(shù)后護(hù)理,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,38,每日給病人口腔護(hù)理2次 做好生活護(hù)理 飲食： 經(jīng)鼻飼喂食的在24小時(shí)后先給病人鼻飼米湯、蛋羹等易消化的食物 術(shù)后714天切口愈合后，病人可試行經(jīng)口進(jìn)食。,三十一、術(shù)后護(hù)理,2、如何落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,39,3、氣管切開病人手術(shù)創(chuàng)面如何護(hù)理？,在貼皮膚面以凡士林紗布覆蓋、常規(guī)每日在嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換敷料2次、注意觀察切口有無(wú)感染、等征象及分泌物的顏色、切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色、一旦出現(xiàn)后及時(shí)取分泌物培養(yǎng)、以便指

15、導(dǎo)臨床用藥。,三十二、術(shù)后護(hù)理,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,40,脫 管 原因：,三十三、術(shù)后護(hù)理,4、發(fā)生脫管原因及救治？,套管大小不合 皮下氣腫 護(hù)理人員操作不熟不慎 外套管系帶過(guò)松,現(xiàn)象,吸痰時(shí)吸引管不能深入外套管遠(yuǎn)端 原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、 紫紺等危象 置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動(dòng) 外套管明顯向外移動(dòng)系帶過(guò)松,救治,立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理 將病人采取仰臥位，立即用止血鉗或手插入氣管切開口試行 放入氣套管 呼叫醫(yī)生，協(xié)助搶救,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,41,三十四、術(shù)后護(hù)理,5、氣管切開常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,出血 皮下氣腫 最常

16、見 縱隔氣腫和氣胸 傷口感染,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,42,出血 皮下氣腫 最常見,術(shù)后護(hù)理,6、氣管切開常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,a.輕度皮下氣腫24小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展 35天可自動(dòng)吸收消退 嚴(yán)重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。 b.護(hù)土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣腫，立即報(bào)告醫(yī)生， 協(xié)助病人做胸部透視。 C.注意隨時(shí)防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當(dāng) 皮下氣腫逐漸吸收時(shí)，及時(shí)調(diào)整好管系帶， 防止因脫管發(fā)生窒息。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,43,縱隔氣腫和氣胸 縱隔氣腫、氣胸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果觀察處理不及時(shí)準(zhǔn)確，可在短時(shí)間斷送病人的生命。在臨床護(hù)理觀察中，如術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難

17、進(jìn)行性加重，經(jīng)檢查氣導(dǎo)管通暢，分泌物少易抽吸，病人又無(wú)腦水腫時(shí)，應(yīng)考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助病人立即做胸透和攝胸片，盡早明確診斷，同時(shí)急請(qǐng)內(nèi)科、胸外科會(huì)診，爭(zhēng)分奪秒搶救病人。,術(shù)后護(hù)理,7、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是哪一項(xiàng)？ 產(chǎn)生原因？,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,44,三十五、術(shù)后護(hù)理,8、傷口感染原因觀察與護(hù)理,原因：病人因呼吸道感染死亡 護(hù)理 遵醫(yī)囑給強(qiáng)有力的抗生素靜脈輸入，預(yù)防和 控制感染。 每日晨更換氣導(dǎo)管外的剪口紗布，換時(shí)嚴(yán)格 無(wú)菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。 保持氣管切開護(hù)理包的清潔干燥，無(wú)菌狀態(tài)。 保持吸引無(wú)菌操作，及時(shí)更換吸引管，吸引 用的無(wú)菌水定期更

18、換，一般8小時(shí)更換一次。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,45,內(nèi)套管堵塞 護(hù)理是關(guān)鍵環(huán)節(jié) （1）注意觀察病人呼吸情況，經(jīng)常傾聽病人的呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 （2）術(shù)后一周內(nèi)由于套管刺激，傷口疼痛、劇咳都會(huì)使氣管內(nèi)分泌物增多，護(hù)士在術(shù)后一周內(nèi)要經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)痰液及時(shí)抽吸，保持氣管導(dǎo)管通暢。 （3）術(shù)后禁用嗎啡，可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑。 （4）每日取出清潔內(nèi)套管煮沸消毒12次。分泌物粘稠時(shí)，可從內(nèi)套管內(nèi)滴入生理鹽水或0.05的a一糜蛋白酶溶液，也可蒸氣吸入，每日2次。,三十六、術(shù)后護(hù)理,9、護(hù)理過(guò)程中發(fā)生內(nèi)套管 堵塞如何進(jìn)行觀察與護(hù)理,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,46,三十七、術(shù)后護(hù)理,病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力 能自行排痰 解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。 堵管：一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時(shí)后無(wú)呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。 拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生,10、氣管切開病