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1、降低留置胃管患者的非計(jì)劃拔管率,報(bào)告單位:全州縣人民醫(yī)院一般外科報(bào)告時(shí)間: 2015年9月,課介紹:小組名:護(hù)衛(wèi)小組長(zhǎng):鄒艷梅小組員:馬月伍小芳謝娟蔣美元鄧文麗婷指導(dǎo)員:伍秀珠成立時(shí)間: 2015年1月,小組構(gòu)成募集社團(tuán)徽章:我們的社團(tuán)成員,社團(tuán)成員的簡(jiǎn)介,為了保護(hù)胃,把嘴閉上來(lái)保護(hù)胃。 我們是你的護(hù)衛(wèi)隊(duì)。 社團(tuán)名稱的意思,社團(tuán):代表我們?yōu)檎n的發(fā)展而團(tuán)結(jié),決不休息,是一個(gè)活潑的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。 心:表示我們以愛(ài)、誠(chéng)實(shí)、細(xì)心、耐心為患者提供良好的護(hù)理服務(wù)。 胃:表示胃腸外科。 手:代表我們擁有先進(jìn)技術(shù)的雙手,支撐患者的生命和希望。 紋章的意思:,品管環(huán)的基本步驟,1 .主題選定,2 .活動(dòng)計(jì)劃書(shū)的制作
2、,3 .把握現(xiàn)狀,4 .目標(biāo)設(shè)定,5 .解析,6 .對(duì)策立案,8 .效果確認(rèn),9 .標(biāo)準(zhǔn)化,10 .討論和改善,7 .對(duì)策實(shí)施和討論,計(jì)劃Plan,Do的沒(méi)有,沒(méi)有效果,選定主題,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1,高級(jí)政策:沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)1分,偶爾通知3分,經(jīng)常通知5分2分,可行性:不可執(zhí)行1分,不可執(zhí)行3分,高度可執(zhí)行5分,緊迫性:半年后1分,明天3分分秒一定要5分主題選定、胃管留置患者非計(jì)量拔管的原因分析和對(duì)策郭彩霞(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院11上海200021 )護(hù)理【摘要】胃管留置患者的非計(jì)劃拔管一直是臨床各科的護(hù)理安全問(wèn)題之一,針對(duì)不同的原因,盡快采取有效的護(hù)理防止措施,防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生本文從胃管非計(jì)劃
3、拔管的危險(xiǎn)因素和護(hù)理對(duì)策等方面綜述相關(guān)護(hù)理研究的進(jìn)展。 非計(jì)劃拔管(Unplanned Extubation,UEX )也包括由于插管意外脫落、沒(méi)有醫(yī)療工作者的同意、患者拔管而導(dǎo)致的拔管iil。 意外脫管的發(fā)生率從高到低分別為胃管、氣管插管、靜脈插管、導(dǎo)尿管、引流管【2】。 胃管是臨床各科最常見(jiàn)的導(dǎo)管之一,在患者胃腸減壓和鼻營(yíng)養(yǎng)等過(guò)程中起著重要作用。 胃管的非計(jì)劃拔管會(huì)增加患者的痛苦和再插管的風(fēng)險(xiǎn),延緩病情,增加患者的醫(yī)療費(fèi),導(dǎo)致死亡。 因此,對(duì)研究留置胃管非計(jì)劃拔管的發(fā)生原因和對(duì)策具有重要意義。 胃管非計(jì)劃拔管的原因1.1患者側(cè)1.1舒適地放置胃管是一種侵入性的操作,對(duì)胃管喉部的刺激容易出現(xiàn)
4、惡心、喉嚨腫痛、痰多等不舒服的感覺(jué),斷食水使喉部干燥,分泌物難以粘性,長(zhǎng)時(shí)間放置胃管容易出現(xiàn)上述情況13 )。 相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示,98%的留置胃管患者感到鼻咽部不適、惡心,拔管的發(fā)生率一般為16%t41。 留置胃管的患者長(zhǎng)期斷食,胃管刺激胃粘膜,術(shù)中牽拉臟器會(huì)引起患者胃的不舒服,如燒灼感、惡心、打嗝等。 胃管刺激局部粘膜出血、潰瘍等并發(fā)癥也是患者拒絕放置和自我拔管的原因之一。 部分患者反復(fù)咳嗽、惡心、嘔吐,吐胃管或嘔吐16 )。 1.1.2年齡因素趙清麗等17 )研究顯示,在不計(jì)劃拔掉胃管的事故中,老年人的發(fā)生率為58%。 老年人情緒不穩(wěn)定、頑固、適應(yīng)性差等,留置無(wú)法忍受的情況下,有可能自己拔
5、管。 而且,老年患者在睡眠和覺(jué)醒交替期容易出現(xiàn)模糊狀態(tài),提高了對(duì)異物刺激的敏感性,產(chǎn)生一時(shí)的認(rèn)識(shí)混亂和不穩(wěn)定行為碑。1.1-3認(rèn)知不清楚是常勤護(hù)士在術(shù)前按o .按鈕1.0 h教導(dǎo)患者有關(guān)置胃管的知識(shí),導(dǎo)致患者精神緊張、精力不集中,影響了宣傳效果,患者不知道置胃管的目的和重要性,從而導(dǎo)致了自我拔管。 也有患者拒絕治療,拔掉胃管嘲笑。 1.1.4意識(shí)狀況Moons等19 )的研究顯示,格拉斯哥意識(shí)不明量表(Glasgow Coma Scale,GCS )意識(shí)不明指數(shù)越高,患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)就越高,GCS指數(shù)在8分以上的患者是UEX的高危人群。 劉碇干擾等人說(shuō):“川研究胃管滑脫4例中,腦出血昏迷患者
6、2例煩躁,拔胃管。 錢(qián)淑清呼指出,非計(jì)劃拔管的發(fā)生率在夜間比白天高,夜間迷走神經(jīng)興奮,心率降低,呼吸頻率降低,肺泡通氣不足,血氧飽和度比清醒時(shí)低,容易出現(xiàn)頭痛、焦躁、幻覺(jué)等精神癥狀。 大多數(shù)患者在夜間睡眠時(shí)無(wú)意識(shí)地拔掉胃管,醒來(lái)后不知道拔管行為。 1.2醫(yī)療方1.2.1向患者和家屬詳細(xì)說(shuō)明胃管置入的目的、重要性,不能告訴患者保護(hù)胃管和置入胃管期間不愉快的應(yīng)對(duì)方法(61 )。 個(gè)別護(hù)士在與患者交流的過(guò)程中過(guò)度使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),有溝通障礙,患者對(duì)管的重要性不清楚,導(dǎo)致不有計(jì)劃的拔管。 1.2.2缺乏適當(dāng)肢體約束的萬(wàn)建紅等is )研究拔管病例中,有2例在術(shù)后麻醉蘇醒初期回到病房,未給予適當(dāng)肢體約束,患者
7、焦躁不安,強(qiáng)制拔管胃管。 少數(shù)患者由于護(hù)理人員約束四肢時(shí)操作不正確,患者焦躁不安,是導(dǎo)致拔管的重要原因之一,在國(guó)外對(duì)身體的約束也可能增加不計(jì)劃的拔管事件的發(fā)生,這可能導(dǎo)致患者身心疲勞,產(chǎn)生憤怒的感情,行為失去理智,躁動(dòng)在發(fā)生非計(jì)劃拔管的調(diào)查者中,拘留者占47 %- 67 % (14 )。 看護(hù)人正確使用制約是特別重要的。 3總結(jié)了對(duì)手術(shù)患者,胃管非計(jì)劃拔管再次盲目留置可能引起吻合口破裂出血、吻合口瘀等。 對(duì)于胃管鼻飼和胃管殘留液體的患者,由于沒(méi)有專家的指導(dǎo),胃管內(nèi)的液體會(huì)誤咽氣管,導(dǎo)致窒息和肺部感染,加重病情,相應(yīng)的住院費(fèi)用也增加。 在患者的法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益提高的今天,沒(méi)有計(jì)劃的拔管患者
8、有可能因不恰當(dāng)?shù)奶幚硪疳t(yī)療糾紛。 充分認(rèn)識(shí)胃管非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素,采取積極有效的護(hù)理預(yù)防措施,制定科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急方案,是保證患者留置安全,降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率的有效手段。 目前,在全面實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的新形勢(shì)下,這也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)。 制定標(biāo)準(zhǔn),非計(jì)劃拔管(Unplanned Extubation,UEX )也包括插管意外脫落、沒(méi)有醫(yī)療人員同意、患者拔管等醫(yī)療人員操作錯(cuò)誤引起的拔管。 入選標(biāo)準(zhǔn):1.未經(jīng)醫(yī)療工作者同意患者自己拔胃管2 .胃管意外脫出3 .醫(yī)療工作者操作錯(cuò)誤引起的胃管拔除非入選標(biāo)準(zhǔn):1.其他管有計(jì)劃地脫落2 .經(jīng)過(guò)醫(yī)療工作者的同意,對(duì)胃管的拔除問(wèn)題的理由:, 按U
9、EX的發(fā)生率順序,胃管排名第一,實(shí)施線,計(jì)劃線,小組活動(dòng)計(jì)劃表,現(xiàn)狀把握流程圖,2014年9月到12月本科留置胃管共計(jì)148人,其中非計(jì)劃拔管9人,非計(jì)劃拔管率:海外研究中UEX的發(fā)生率非計(jì)劃拔管率=,非計(jì)劃拔管例數(shù),222222222222222222222222222222222222現(xiàn)狀調(diào)查3,胃管留置患者問(wèn)卷調(diào)查,胃管留置患者負(fù)面體驗(yàn)排名前三位,惡心、嘔吐、咽喉、干燥、疼痛、不舒服帶管期間有自我拔管的比率達(dá)到67% 現(xiàn)狀調(diào)查4,臨床上不規(guī)范的現(xiàn)象,不規(guī)范固定,不規(guī)范約束,現(xiàn)狀調(diào)查5,目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)狀值- (現(xiàn)狀值改善重點(diǎn)圈能力)=6.08%-(6.08% 76.0% 92.0%)=
10、1.83%,2015年6月30日留置胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生率目標(biāo)值設(shè)定:留置胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生率為1.83%,目標(biāo)4.25%,原因分析原因分析,拔管特點(diǎn)不嚴(yán)格,不計(jì)劃拔管,因果關(guān)聯(lián)分析圖的分析結(jié)果,原因1 :帶管患者不舒服,對(duì)策實(shí)施,原因2 :風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)低,對(duì)策實(shí)施,原因3 :固定不足規(guī)范,對(duì)策實(shí)施,原因4 :宣傳低,對(duì)策實(shí)施,關(guān)懷護(hù)理學(xué)大配鼓勵(lì)和措施實(shí)施患者消極情緒的表現(xiàn),全州縣人民醫(yī)院普通外科意外管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表,篩選出高風(fēng)險(xiǎn)拔管組,實(shí)施對(duì)策,留置胃管護(hù)理指導(dǎo),身體狀況:評(píng)價(jià)患者有無(wú)高血壓、心臟病等慢性病史的特殊評(píng)價(jià):患者有留置胃管經(jīng)驗(yàn),無(wú)鼻腔疾病史,鼻腔腫脹心理評(píng)估:評(píng)估患者留置前的負(fù)面情緒、恐懼
11、、緊張、不安等負(fù)面情緒。 留置管評(píng)價(jià):留置管宣教:留置管的目的:包括胃腸營(yíng)養(yǎng)、胃腸減壓在內(nèi)的留置管配合:意識(shí)清楚的患者在留置胃管過(guò)程中必須與護(hù)士做吞咽動(dòng)作,如果有惡心、嘔吐時(shí),深呼吸可以減輕不愉快癥狀的注意事項(xiàng):胃管留置時(shí)間、口干舌、異物感、惡心、嘔吐和吞咽痛置管中技巧:置管后護(hù)理:小兒:胃管到達(dá)咽部時(shí),助手給予牛奶或糖,患兒咽下時(shí),迅速插入胃管。 成人:先用緩慢插入的方法插管,當(dāng)胃管插入到10-15cm時(shí),教他吞咽動(dòng)作就馬上插入胃管,當(dāng)患者呼吸困難時(shí),不習(xí)慣馬上拔胃管時(shí),教患者深呼吸,當(dāng)患者惡心、嘔吐時(shí)暫停插入,放松后再插管。 昏迷患者:胃管插入15cm時(shí),抬起患者頭部,下頜靠近胸骨柄,增大
12、咽和食道弧,容易插入胃管。 導(dǎo)管固定:鼻部用“人字型”或“工字型”固定。 臉頰用最高平臺(tái)法固定著。 巡回觀察:每24小時(shí)用注射器吸胃液,判斷導(dǎo)管通暢,檢查口鼻腔有無(wú)發(fā)紅、炎癥、潰瘍,評(píng)價(jià)患者的負(fù)面體驗(yàn)。 對(duì)于明確了消極體驗(yàn)的人,必須有明確的目的來(lái)處理。 留置管護(hù)理:對(duì)留置胃管的患者執(zhí)行鼻部和臉頰交換膠帶Qd口腔護(hù)理Bid口鼻腔霧化吸入Tid。,對(duì)策實(shí)施,留置胃管型選擇指南,對(duì)策實(shí)施,留置胃管操作流程,對(duì)策實(shí)施,約束護(hù)理指南,約束前評(píng)價(jià):約束前直教:約束后護(hù)理:身體狀況:評(píng)價(jià)患者的病情,意識(shí)狀態(tài),身體活動(dòng)度。 評(píng)價(jià)患者使用的約束時(shí)間、約束部位(手約束、肩約束、膝蓋約束等)。 束縛帶的種類、束縛部
13、位的皮膚破損、腫脹、有無(wú)配管。 心理評(píng)價(jià):評(píng)價(jià)患者有無(wú)負(fù)面情緒,有無(wú)恐懼、緊張、不安。 束縛的目的:防止意識(shí)障礙患者的興奮、沖動(dòng)行為和消極行為等引起個(gè)人或他人的傷害,保證不合作患者的治療和護(hù)理操作順利進(jìn)行。注意事項(xiàng):盡可能不使用限制,使用前要通知患者和家人限制的目的和必要性,必須得到理解和合作才能使用,限制期間不能自己脫離限制帶,必須通知醫(yī)務(wù)人員協(xié)助處理,家人要和護(hù)士合作做限制管理工作(1)束縛帶的固定:束縛帶固定在床上的結(jié)要隱藏,患者看不見(jiàn),不要觸摸,翻轉(zhuǎn)時(shí)要解開(kāi)束縛帶后抓住患者的手,翻轉(zhuǎn)后要記住束縛。 (2)巡視:每15-30分鐘巡視病房,約束部位有無(wú)皮膚損傷,約束皮膚顏色、溫度、肢體外周
14、循環(huán),但以能夠限制活動(dòng)為原則,每1-2小時(shí)緩和一次,約15-20分鐘。 (3)約束護(hù)理:約束期間保持肢體功能,隨時(shí)關(guān)心患者,根據(jù)需要進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理,記錄和交接,隨時(shí)評(píng)價(jià)病情和肢體行動(dòng)情況,解除約束。 操作點(diǎn):不把患者的雙手束縛在同一側(cè),不自己解除束縛帶,不把刺激物和管子放在患者的視線范圍內(nèi),提高患者拔管的熱情,把束縛帶在床的柵欄上繞一圈,結(jié)的時(shí)候把“結(jié)”放在遠(yuǎn)離患者手的地方,患者放在一邊、,對(duì)策實(shí)施,對(duì)策實(shí)施,康納胃管固定理論訓(xùn)練,康納胃管固定技術(shù)訓(xùn)練,對(duì)策實(shí)施,三層設(shè)計(jì), 中間是光滑堅(jiān)硬的皮材,可以有效地避免患者握住管子,側(cè)拉鏈設(shè)計(jì)容易觀察外周血循環(huán)和血氧監(jiān)測(cè),中間加厚設(shè)計(jì)防止壓瘡的發(fā)生,制約對(duì)策實(shí)施,手套的制作和改良,對(duì)策實(shí)施,效果確認(rèn)無(wú)形效果,通過(guò)這次活動(dòng),我科非計(jì)劃拔管率=、非計(jì)劃拔管例次、胃管留置例次、100%、=、1、56、100%、=、1.78%、效果確認(rèn)-有形效果、討論和修改、下一期活動(dòng)主題選
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