新生兒骨科常見疾病與處理

1、.,新生兒骨科常見疾病與處理 （骨科會診知識點(diǎn)）,湖北省谷城縣中醫(yī)院 張洪成 骨科主任醫(yī)師,.,1、先天性髖關(guān)節(jié)脫位 2、先天性雞胸、漏斗胸 3、先天性脊柱側(cè)彎 4、先天性上尺橈關(guān)節(jié)融合癥 5、先天性肌性斜頸(歪脖子) 6、足下垂與小腿彎曲 7、O型腿或X型腿 8、馬蹄內(nèi)翻足 9、隱性椎裂、脊髓脊膜膨出癥 10、先天性 “扳機(jī)指” 11、多指、多趾 12、新生兒骨折,.,一 先天性髖關(guān)節(jié)脫位,患兒臀及大腿皮紋不對稱，一側(cè)下肢外旋少動，行走晚，步態(tài)不穩(wěn)，易摔膠，行走時(shí)像“鴨步”，或雙下肢不等長。,.,治療原則,盡早診斷，及時(shí)治療 治療開始時(shí)的年齡越大，效果越差。,.,1 保守治療,保守療法的理論

2、基礎(chǔ)是Harris定律，即頭臼同心、頭臼比例相稱是髖關(guān)節(jié)發(fā)育的基本條件。 復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定必須具備以下條件： 維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的姿勢，傳統(tǒng)蛙式位是最理想的姿勢，但不利于股骨頭的血液供應(yīng)。 選擇支具、夾板或石膏固定，要求穩(wěn)定、舒適、方便、便于尿便管理，最好能使髖關(guān)節(jié)保持適當(dāng)活動。 選擇髖關(guān)節(jié)發(fā)育的最適宜的年齡，年齡越小越好，一般以3歲以下為宜。 頭臼比例失調(diào)者，則不能維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，甚至治療失敗。 復(fù)位維持一定的時(shí)間，使關(guān)節(jié)囊回縮至接近正常，去掉固定后可不再脫位。通常需36個(gè)月的時(shí)間，患者年齡越小，固定時(shí)間相應(yīng)越短。,.,2 手術(shù)治療,（1）Salter骨盆截骨術(shù) Salter手術(shù)除了使股骨頭

3、復(fù)位之外，主要是使異常的髖臼方向變?yōu)檎５纳矸较?，相對增加了髖臼深度，使股骨頭與髖臼達(dá)到同心。 年齡在16歲的髖關(guān)節(jié)脫位者，包括手法復(fù)位失敗者可采用此術(shù)。,.,2 手術(shù)治療,（2）Pemberton髖臼成形術(shù) 通過髖臼上緣上 11.5 cm 平行髖臼頂斜坡進(jìn)行截骨，將髖臼端撬起向下，改變髖臼頂?shù)膬A斜度，使髖臼充分包容股骨頭，使髖臼達(dá)到正常形態(tài)。年齡超過7歲，或6歲以下髖臼指數(shù)超過46者可選用本術(shù)式。,.,2 手術(shù)治療,（3）股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)及股骨短縮截骨術(shù) 股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)適用于前傾角在4560以上者，應(yīng)與上述手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。 一般于小轉(zhuǎn)子下截骨，通常用線鋸,截骨后近截骨端內(nèi)旋或遠(yuǎn)截骨端外旋,用4

4、孔鋼板固定，但要注意矯正不要過度。 股骨短縮截骨術(shù)適于年齡偏大，度脫位，特別是術(shù)前牽引未到位者，亦在小轉(zhuǎn)子下截骨，短縮2厘米左右，也可同時(shí)矯正前傾過大，然后也用4孔鋼板固定。,.,二 先天性漏斗胸、雞胸,漏斗胸(funnel chest)是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種胸壁先天性畸形。 畸形嚴(yán)重者，可使胸骨和椎體幾乎接觸，或者胸骨凹陷于椎體旁槽，使心臟明顯受壓向左移位，影響心肺功能。 漏斗胸的發(fā)病與家族有關(guān)，約40%有遺傳病史。 患兒的胸骨體（特別是劍突根部）及其相應(yīng)的兩側(cè)第36肋軟骨向內(nèi)即陷，從而致使前胸壁狀似漏斗，心臟受壓移位，而肺也因胸廓畸形而運(yùn)動受限，因此經(jīng)常會影響患

5、兒的心肺功能。,.,漏斗胸,患兒活動后常常會心悸氣促，常發(fā)上呼吸道和肺部感染，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生心力衰竭。 癥狀在3歲以后逐趨明顯，會出現(xiàn)凹胸、凸肚、消瘦、發(fā)育差。 如果癥狀不明顯，常常借助其他的檢查來診斷。 心臟X線檢查和心電圖常有心臟向左移位和順時(shí)方向旋轉(zhuǎn)。而X線剖位胸片可見下段胸骨向后凹陷，與脊柱間的距離縮短。 CT圖象凹陷更為確切清晰。,.,漏斗胸,重癥漏斗胸先天性畸形，應(yīng)該要積極治療。 先天性漏斗胸的治療一般都是要依靠手術(shù)來矯正治療， 對于手術(shù)的最佳時(shí)間和年齡，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院條件和手術(shù)醫(yī)生水平而定。 專家認(rèn)為，根據(jù)小兒骨質(zhì)的特征，漏斗胸的最佳矯正時(shí)機(jī)是在24歲，低年齡手術(shù)可不影響兒童發(fā)育

6、。目前13歲患兒做此類手術(shù)，大部分效果是很好的。,.,雞胸,雞胸是胸骨前凸、兩側(cè)胸壁低平。輕者外觀不雅，重者使胸廓容積縮小，肺發(fā)育受限 胸骨尤其是在腹部上方左右的地方特別隆起，是軟骨發(fā)育不均衡的關(guān)系 輕度的雞胸不會防礙身體的發(fā)育，不必治療 較嚴(yán)重的，則需觀察到兩歲以后，必要時(shí)手術(shù)矯正。,.,三 先天性脊柱側(cè)彎,分類：按照病因可以分為功能性或器質(zhì)性兩種，或稱非結(jié)構(gòu)性和結(jié)構(gòu)性者 癥狀： 1、兩肩不等高。 2、肩甲一高一低。 3、一側(cè)腰部皺褶皮紋。 4、腰前屈時(shí)兩側(cè)背部不對稱，即俗話常說的“剃刀背”。 5、脊柱偏離中線。 治療：分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。,.,四 先天性上尺橈關(guān)節(jié)融合癥,前臂固定于旋

7、前位不能旋后為主要特征 根據(jù)X線表現(xiàn)分為骨性融合和纖維軟骨性融合,.,治療,本病是一種原因不明的先天性疾患，特別是旋后肌缺如，手術(shù)效果欠滿意，故對手術(shù)持保留態(tài)度。 少數(shù)學(xué)者采用手術(shù)治療，恢復(fù)了部分功能，主張手術(shù)治療。 有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療應(yīng)在3歲左右較為合適。,.,五 先天性肌性斜頸(歪脖子),患兒面部不對稱，嬰兒期頸部一側(cè)有腫塊，幼兒期可在頸部摸到條索狀物，不痛不癢，頭經(jīng)常被迫歪向一側(cè) 有些是屬于胎內(nèi)壓迫所致，無需治療。 但頸部肌肉有腫塊時(shí)，最好要作物理治療，繼續(xù)觀察 真正的肌肉性斜頸，需在6個(gè)月到一歲左右接受手術(shù)治療。,.,六 足下垂與小腿彎曲,一側(cè)或雙側(cè)足下垂內(nèi)翻呈馬蹄狀，患兒行走腳不能放

8、平，以足尖或外側(cè)足背行走。以上情況多由先天性馬蹄內(nèi)翻足、麻痹性足內(nèi)翻或先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥所致。 嬰兒足部在子宮內(nèi)可能處于往內(nèi)翻或往外翻的位置，如果壓迫厲害的話，剛出生時(shí)看起來相當(dāng)嚇人，與病態(tài)性畸形足區(qū)別為，壓迫引起者，稍稍用力，就可以將足部板正，這種“變形”在出生后幾個(gè)月內(nèi)就可以慢慢恢復(fù)正常，不會有什么后遺癥。,.,七 O型腿或X型腿,這是新生兒最常見的生理現(xiàn)象，在開始學(xué)站或?qū)W走路時(shí)，此種情況會更明顯。 有些家長自作主張，用布條將兩腿綁在一起，希望能矯正它，實(shí)在無此必要。 一般兩歲以后會逐漸改善。除非是“O”型腿特別嚴(yán)重，需接受治療。 至于小孩子學(xué)站時(shí)，兩腳外旋(外八字)，也算正常。,.,八

9、馬蹄內(nèi)翻足,.,1.僵硬型（內(nèi)因型）,畸形嚴(yán)重。 踝與距下關(guān)節(jié)跖屈畸形明顯，距骨跖屈，可從足背側(cè)皮下摸到突出的距骨頭。因跟骨后端上翹藏于脛骨下端后側(cè)，足跟似乎變小，乍看似無足跟而呈棒形，故又稱棒形足。跟腱攣縮嚴(yán)重。從后方看，跟骨內(nèi)翻。前足也有內(nèi)收內(nèi)翻，舟骨位于足內(nèi)側(cè)深處，靠近距骨頭，骰骨突向足外側(cè)，足內(nèi)側(cè)凹下，踝內(nèi)側(cè)和足跟內(nèi)側(cè)皮紋增多，而足外側(cè)及背側(cè)皮膚拉緊變薄。當(dāng)被動背伸外翻時(shí)呈僵硬固定，此種畸形不易矯正?；純赫玖⒗щy，走路推遲，跛行，扶持站立時(shí)可見足外側(cè)或足背著地負(fù)重。年齡稍長，跛行明顯，軟組織與關(guān)節(jié)僵硬，足小，小腿細(xì)，肌萎縮明顯，但感覺正常。長期負(fù)重后足背外側(cè)可出現(xiàn)增厚的滑囊和胼胝，少數(shù)

10、發(fā)生潰瘍?；颊叱Ｍ瑫r(shí)有其他畸形。,.,2.松軟型（外因型）,畸形較輕 足跟大小接近正常，踝及足背外側(cè)有輕度皮膚皺褶，小腿肌肉萎縮變細(xì)不明顯。最大的特點(diǎn)是在被動背伸外翻時(shí)可以矯正馬蹄內(nèi)翻畸形，能使患足達(dá)到或接近中立位，容易矯正，療效易鞏固，不易復(fù)發(fā)，預(yù)后好。該型屬于宮內(nèi)位置異常所致。,.,1.早期非手術(shù)治療,(1)Ponseti矯形方法：目前已經(jīng)得到全世界的肯定，具體治療方法如下： 1）手法按摩、石膏固定（Ponseti石膏固定）：適用于1歲以內(nèi)患兒，將畸形的組成部分按一定程序逐個(gè)予以矯正，然后用石膏管型固定(通常門診固定46次)。 2）跟腱松解術(shù)：石膏固定達(dá)到足部外展75度以上時(shí)可進(jìn)行跟腱松解

11、手術(shù)，術(shù)后石膏固定3周，3周后拆除石膏，同時(shí)更換矯形鞋。 3）矯形鞋治療：術(shù)后佩戴Dennis-Brown矯形鞋進(jìn)一步治療，通常到4歲。 (2)法國按摩技術(shù)：新生兒應(yīng)立即手法治療，操作時(shí)屈膝90度，一手握住足跟,另一只手推前半足向外展，矯正前足內(nèi)收，其次握住足跟進(jìn)行外翻，最后怡手掌拖住足底進(jìn)行背伸，矯正馬蹄，每日多次手法矯正直至畸形矯正。,.,2.手術(shù)治療,對于錯(cuò)過非手術(shù)矯形時(shí)機(jī)的患兒或矯形后由于未按照醫(yī)囑要求佩戴矯形支具造成畸形復(fù)發(fā)的患兒，則根據(jù)其不同的情況進(jìn)行相應(yīng)的對癥手術(shù)治療。 （1）廣泛軟組織松解術(shù)：手術(shù)方法包括Turco、Mckay、Carroll等方法，是針對足踝攣縮的軟組織進(jìn)行松

12、解，恢復(fù)跗骨間正常解剖結(jié)構(gòu)。任何一期廣泛性松解治療馬蹄內(nèi)翻足的一般原則包括： 1)手術(shù)完成時(shí)松開止血帶，并電凝止血； 2)必要時(shí)使足處于跖屈位，仔細(xì)地縫合皮下組織和皮膚，以免皮膚張力過大； 3)術(shù)后2周首次更換石膏時(shí)，可把足置于完全矯正的位置。,.,2.手術(shù)治療,（2）跟腱延長術(shù)：對于錯(cuò)過跟腱松解手術(shù)年齡的患兒（一般23歲）需要將松解跟腱，使跟骨下落要進(jìn)行跟腱延長術(shù)，將跟腱行Z字切開。術(shù)后石膏固定6周。 （3）脛前肌外移術(shù)：適用于馬蹄足早期輕度復(fù)發(fā)，或治療后殘留前足內(nèi)收畸形的兒童。 （4）外固定支架：對于大齡僵硬性馬蹄內(nèi)翻足患兒（一般5歲以上），足部骨骼已經(jīng)骨化，單純通過軟組織無法矯正畸形，可

13、使用外固定支架技術(shù)，術(shù)后需要定期調(diào)節(jié)支架，外觀基本滿意，但會殘留足踝關(guān)節(jié)僵硬。,.,2.手術(shù)治療,（5）足部截骨矯形術(shù)：有很多手術(shù)方式，一般患兒年齡大于5歲，根據(jù)其畸形情況選擇不同部位的截骨，可與外固定支架聯(lián)合矯正馬蹄內(nèi)翻畸形。 （6）三關(guān)節(jié)融合術(shù)：適應(yīng)證為10歲以上兒童；合并跖骨內(nèi)收、后足內(nèi)翻、跖屈三種畸形；可以考慮行此手術(shù)。 手術(shù)治療應(yīng)考慮到肢體的發(fā)育生長因素，手術(shù)矯正可分次進(jìn)行，破壞性不宜太大。,.,九 隱性椎裂、脊髓脊膜膨出癥,骶尾部長毛、皮膚大片青紫、尿床或腰部有軟性包塊。,.,診斷檢查,1、出生后即發(fā)現(xiàn)于腰骶部、頸后部或背部中線處有一軟性包塊，是否逐漸增大并于哭鬧時(shí)包塊張力增加，有

14、無下肢畸形和大小便失禁，有無頭顱增大和智力減退。 2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查兩下肢有無運(yùn)動障礙和變形，大小便有無失禁，會陰部有無鞍形感覺障礙。 3、局部檢查 注意腫塊大小和基底部的寬窄，透照時(shí)有無脊髓和馬尾神經(jīng)影，表面皮膚是否正常，或?yàn)榘胪该髂?，有無潰瘍或穿孔漏液。 4、脊柱X線平片了解椎骨的缺損部位和范圍。 5、X線平片檢查 可顯示椎管骨質(zhì)發(fā)育缺損的程度和范圍。 6、MRI檢查 能顯示囊內(nèi)的脊髓和神經(jīng)根，并能發(fā)現(xiàn)常伴有的其它畸形，如脊髓栓系、椎管內(nèi)(或(和)皮下)脂肪瘤、皮樣囊腫或表皮樣囊腫等。,.,治療,1.凡神經(jīng)癥狀較輕和無腦積水者，均應(yīng)早期進(jìn)行脊膜膨出修補(bǔ)手術(shù)治療。 2.兩下肢嚴(yán)重癱瘓和伴有腦積

15、水者，應(yīng)視為手術(shù)禁忌。 3.手術(shù)時(shí)期一般在生后23個(gè)月即可進(jìn)行手術(shù)。囊壁菲薄將破裂或已破裂者，應(yīng)盡早手術(shù)。局部已形成潰瘍者，應(yīng)更換敷料直到創(chuàng)面愈合后35個(gè)月再行手術(shù)。,.,十 先天性 “扳機(jī)指”,拇指關(guān)節(jié)呈屈狀，不能主動伸直。被動伸展關(guān)節(jié)局部疼痛，掌面可摸到增粗腫塊，可隨拇指伸屈上下活動。 多給手指作運(yùn)動，穿矯正手架，少部分須接受手術(shù)治療。,.,十一 多指、多趾,.,多(并)指、多趾,.,治療,手術(shù)是惟一的療法。 多指畸形需根據(jù)多生手指的外形、位置、結(jié)構(gòu)以及和正常手指的關(guān)系，結(jié)合X線檢查進(jìn)行全面的考慮，決定多生手指切除部位和方式。 手術(shù)時(shí)主要的神經(jīng)、血管和肌腱應(yīng)注意保留，避免損傷。 必要時(shí)修復(fù)

16、或重建肌腱附著點(diǎn)、關(guān)節(jié)囊和韌帶。 同時(shí)施行楔形截骨矯正，或留待以后施行關(guān)節(jié)融合術(shù)矯正畸形。,.,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇（韋加寧手外科）,如多生手指僅以狹長的線狀皮蒂與正常手指相連，在出生后任何時(shí)期均可施行手術(shù)切除。 如多生手指有骨關(guān)節(jié)、肌腱和神經(jīng)血管束與正常手指相連，需施行關(guān)節(jié)囊、肌腱等復(fù)雜手術(shù)，可推遲到學(xué)齡前期施行手術(shù)。 如需施行骨關(guān)節(jié)等手術(shù)，可待骨骺發(fā)育接近停止或成年后施行。,.,十二 新生兒骨折,在正常的分娩，嬰兒是以頭部先從產(chǎn)道生出來，而在這種情況下，很少會發(fā)生骨折的情形 新生兒骨折大都見于難產(chǎn)的時(shí)候，即產(chǎn)傷。 新生兒若以臀部先生出產(chǎn)道時(shí)便容易有骨折的機(jī)會。 鎖骨、肱骨及股骨骨折處局部有飽滿感及壓痛，畸形，兩側(cè)不對稱及骨折斷裂感。,.,治療,新